Introducción
La intususcepción apendicular es un cuadro clínico infrecuente. Se estima que representa el 0.01% de las indicaciones de apendicectomía[1]. La presentación clínica puede ser variable, desde aguda y progresiva, simulando una apendicitis aguda, a crónica o asintomática[2]. Su tratamiento es quirúrgico, variando desde una apendicectomía a una hemicolectomía derecha[3].
Casos clínicos
Varón de 29 años que acudió al servicio de urgencias por dolor abdominal tipo cólico localizado en epigastrio de un día de evolución. Refería episodios de dolor autolimitados de características similares durante dos semanas por los que ya había consultado en urgencias. Asociaba deposiciones con restos de sangre desde el inicio del cuadro. Al examen físico el paciente se encontraba estable. El abdomen era blando, depresible y no presentaba defensa.
En la analítica sanguínea no se evidenciaron alteraciones. Se realizó una ecografía que describió una imagen de extensa invaginación intestinal de probables asas de intestino delgado en flanco izquierdo-región periumbilical. Se completó estudio mediante TC, confirmando dicha imagen de invaginación, probablemente íleo-ileal en la misma localización, así como adenopatías en mesenterio y líquido libre perihepático, periesplénico y en fondo de saco rectovesical. En la cabeza de invaginación se observaba una imagen quística tubular de 2,8 x 10 cm (Figuras 1 y 2).
Dados los hallazgos, se realizó una laparotomía exploradora, evidenciando a nivel de fosa ilíaca derecha una invaginación ileocecal que comprendía en su interior el íleon terminal y el apéndice engrosado y a tensión (Figuras 3 y 4). Ante la sospecha de un mucocele apendicular se decidió realizar una resección ileocólica. El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta tras 6 días de ingreso. La anatomía patológica fue de tumor mucinoso apendicular de bajo grado.
Discusión
La intususcepción apendicular es la invaginación del apéndice ileocecal o parte de este dentro de su propia luz o la del ciego[1]. Esta entidad es más común en adultos (76%) que en niños (24%). Las mujeres se ven afectadas más que los varones con una ratio superior a 2:1. Puede aparecer en cualquier época de la vida, siendo más frecuente en la cuarta década[2].
En la edad pediátrica la causa habitualmente es idiopática o secundaria a procesos virales. Sin embargo, en adultos la etiología es variable y más del 90% tiene una causa identificable[5]. La causa más frecuente suele deberse a la endometriosis (33%), en segundo lugar los mucoceles apendiculares (19%), seguido por la inflamación apendicular (19%). Existen otras causas menos frecuentes, como son los tumores carcinoides, hamartomas, linfomas y metástasis[1],[2],[4].
El diagnóstico en adultos puede resultar un gran desafío debido a su clínica inespecífica y su baja incidencia. La clínica es variable, pudiendo presentarse de forma aguda, con dolor en fosa iliaca derecha similar al de una apendicitis aguda o con síntomas crónicos, incluyendo episodios de dolor cólico, vómitos o rectorragia que pueden ceder por una resolución espontánea de la intususcepción, tal y como sucedía en el caso presentado previamente[1]-[4]. También es posible evidenciar una masa cecal palpable[3]. En algunos casos cursa de forma asintomática y se diagnostica como hallazgo en alguna prueba de imagen[3],[4].
La invaginación apendicular se puede clasificar según el segmento invaginado, tal y como describe la clasificación de McSwain[1],[3],[6]:
Tipo I: la punta del apéndice se invagina en la luz del apéndice proximal.
Tipo II: la invaginación se inicia en algún punto a lo largo del apéndice invaginándose en el tejido apendicular adyacente.
Tipo III: la invaginación se inicia en la unión del apéndice y el ciego.
Tipo IV: intususcepción retrógrada del apéndice, se invagina el apéndice proximal en el distal.
Tipo V: invaginación completa del apéndice en el ciego, por progresión de los tipos I, II o III.
El tipo más frecuente de presentación es el III, que suele acompañarse de un cuadro clínico de apendicitis aguda concomitante[3], como ocurrió en nuestro caso.
La mayoría de los casos (57%) se diagnostican durante la cirugía[2]. En cuanto al diagnóstico por imagen, la ecografía es de gran utilidad en la edad pediátrica. En adultos la prueba de elección es la TC, en la cual se identifica una imagen en diana asociada a una masa quística bien encapsulada dentro del ciego. En nuestro caso se observó la imagen típica en diana y la imagen quística, aunque las imágenes sugerían que podía tratarse de una invaginación de intestino delgado. También es posible el estudio mediante colonoscopía, la cual puede identificar una masa en la luz del ciego y permite el diagnóstico diferencial y la toma de biopsias[1],[4],[7].
El tratamiento recomendado es quirúrgico. Comprende desde la apendicectomía hasta la hemicolectomía derecha, dependiendo de la etiología y el grado de la intususcepción[1]. Existe controversia sobre la reducción durante la cirugía ya que, aunque esta puede permitir resecciones más limitadas, no está recomendada por aumentar el riesgo de diseminación peritoneal de células tumorales[1],[5],[7]. En nuestro caso, al evidenciar un apéndice muy engrosado y a tensión, se sospechó un mucocele apendicular, por lo que se decidió realizar una resección ileocólica que comprendía gran parte del colon ascendente para garantizar así una exéresis con márgenes de seguridad de la lesión.
En cuanto al seguimiento, se debe realizar colonoscopia para descartar patología sincrónica. Hasta el 20% de cistoadenomas apendiculares benignos se asocia al cáncer colorrectal[1].