Introducción
La colecistectomía es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados por el cirujano general y del aparato digestivo, siendo su indicación usual las patologías benignas de la vesícula y las vías biliares[1]. En las últimas décadas, al incremento en la realización de este procedimiento se le ha asociado un aumento en la incidencia de cáncer de vesícula biliar. Esta neoplasia es hoy en día diagnosticada en un 50-70% de las veces de forma accidental durante o tras la realización de una colecistectomía, y, cuando así sucede, se denomina cáncer incidental de vesícula biliar (CIVB)[2]-[4]. Se estima que entre el 0,25% y el 2% de las piezas quirúrgicas de pacientes operados de la vesícula, reportan como hallazgo inesperado un tumor maligno, siendo pT2 la etapa de presentación más común, seguida de pT3 y pT1[1]. Sin embargo, cuando se analizan exclusivamente los CIVB diagnosticados mediante estudio histopatológico (lo que algunos autores consideran como "verdadero cáncer incidental"), la tasa de tumores T1 aumenta[5].
Técnica quirúrgica
Generalidades
El manejo del CIVB es controversial debido a la ausencia de ensayos clínicos controlados, guías de práctica clínica y a la dificultad de comparar datos discordantes derivados de estudios retrospectivos muy heterogéneos[6]. Sin embargo, el único criterio que es constante como factor pronóstico determinante, es la posibilidad de lograr una resección oncológica y radical (R0), por lo que este debe ser el objetivo ante el hallazgo de un CIVB[7]-[9]. La técnica laparoscópica vs abierta, tanto en la cirugía primaria como diferida, no ha mostrado diferencias en los desenlaces oncológicos de los pacientes con cánceres tempranos. El enfoque mínimamente invasivo en los tumores avanzados (T>=T2) está menos estudiado, y, de momento, no puede considerarse estándar[1].
Detalles técnicos
Ante el hallazgo de un CIVB la cirugía radical puede ser difícil de lograr por cirujanos de poca experiencia y en estadios tumorales avanzados, en estos casos, se recomienda la remisión del paciente a instituciones médicas de referencia (detallando claramente los hallazgos intraoperatorios)4. Ahora bien, si el cirujano general y del aparato digestivo decide realizar una colecistectomía en donde se sospecha una patología maligna de base, debe seguir siempre unas reglas básicas, entre las que se destacan: 1. realizar una revisión completa de la cavidad abdominal, con toma de muestra para citología de líquido peritoneal en caso de ascitis, o biopsia de las lesiones/implantes sospechosos peritoneales, 2. renunciar a la laparoscopia y continuar la cirugía vía abierta, en caso de poco experticia con la primera técnica quirúrgica y ante la sospecha de una categoría T >= T1b, 3. tratar de preservar la integridad de la vesícula biliar, manipulándola lo menos posible y evitando su perforación o el derramamiento de la bilis, 4. cerrar las posibles discontinuidades de la pared vesicular, 5. utilizar siempre una endobolsa para extraer la pieza quirúrgica y desinsuflar el neumoperitoneo con los trócares in situ, en el caso de que esté realizando una colecistectomía laparoscópica, 6. inspeccionar cuidadosamente la vesícula biliar una vez extraída y realizar una biopsia por congelación para definir la conducta a seguir[6].
Discusión
Radicalidad de la cirugía
La colecistectomía simple constituye el tratamiento adecuado para los tumores en estadios tempranos: Tis y T1a. Para el caso de los cánceres T1b existe controversia sobre la necesidad de una resección más radical, siendo esta recomendada por la mayoría de los autores[4]. Por el contrario, en las neoplasias vesiculares con un T>=T2 se recomienda la cirugía radical de entrada, si se obtiene el hallazgo en el intraoperatorio y el cirujano tiene la experiencia suficiente, o la reintervención quirúrgica para completar la cirugía oncológica cuando el diagnóstico se ha hecho de forma posterior[4],[7]. Actualmente, no existe consenso en cuanto a la extensión adecuada de la resección hepática y si esta puede prevenir la recaída local6. Dentro de las opciones se incluyen desde la resección en cuña del lecho vesicular hasta la hepatectomía derecha, con estudios tanto a favor como en contra de ambas conductas[7],[8],[10]-[12]. La literatura parece favorecer, sin embargo, la cirugía preservadora de parénquima hepático en el carcinoma vesicular sin compromiso locorregional ni invasión del ligamento hepatoduodenal, siempre y cuando se garanticen márgenes de al menos 2 cm[6]. En este sentido, y dada la menor dificultad técnica de las resecciones hepáticas no anatómicas, los cirujanos generales y del aparato digestivo podrían tener una mayor participación más activa en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con CIVB.
Otro de los objetivos de la cirugía radical debe ser lograr el vaciamiento de los ganglios linfáticos locorregionales N1: hiliares, císticos y pericoledocianos, ya que la incidencia notificada de metástasis ganglionares en las categorías pT1b, pT2, pT3 y pT4 es del 16%, 47%, 62% y 69%, respectivamente[4],[6]. De otro lado, la resección de la vía biliar sólo está indicada cuando los pacientes tienen un margen positivo del conducto cístico, y suele reservarse para cirujanos experimentados[6].
Finalmente, si bien la incidencia reportada de recaída tumoral en los puertos utilizados durante la colecistectomía laparoscópica oscila entre el 0% y el 40%, y suele asociarse con recaída peritoneal y mal pronóstico[4],[13], la extirpación de rutina de las incisiones de los puertos durante la cirugía diferida de re-resección no está indicada, al no tener ningún efecto demostrado sobre la supervivencia[14]. Algunas sociedades médicas sugieren la resección del sitio del puerto si se documenta una perforación intraoperatoria de la vesícula biliar, pero esto no está respaldado por los datos disponibles[15] (Figura 1).
Reintervención temprana
El hallazgo de un cáncer incidental conlleva una sensación de urgencia tanto para el cirujano como para el paciente. Sin embargo, pocos datos respaldan la necesidad de remitir de forma urgente al paciente para una reintervención quirúrgica inmediata. Existe controversia acerca del momento en que debe llevarse a cabo este segundo procedimiento, ya que los resultados de los estudios son contradictorios con relación a la importancia del intervalo del tiempo[1],[16]. La cirugía temprana parece no asociarse con un mejor resultado si el cáncer se ha diseminado más allá de los planos de resección en el primer procedimiento. Particularmente algunos autores sugieren que si la vesícula biliar se perforó durante la cirugía inicial, se puede permitir un período de observación, ya que la perforación se asocia con un mayor riesgo de diseminación de la enfermedad y una peor supervivencia[1],[17]. Del mismo modo, algunas investigaciones señalan que la tasa de irresecabilidad durante la estadificación tumoral antes de la reintervención quirúrgica es tan alta como el 50%, incluso cuando el paciente ha sido remitido de forma temprana. Se sugieren entonces que la biología tumoral y la categoría pT, más que el tiempo, son los factores determinantes para predecir la enfermedad residual, la progresión tumoral y la operabilidad del paciente si se lleva a cabo una reintervención[17]-[20].
Estudios de extensión posoperatorios
Ante el hallazgo de un CIVB se debe re-estadificar al paciente en el posoperatorio mediante estudios de imagen que se enfoquen especialmente en el análisis del lecho hepático, el peritoneo y las incisiones de los trócares6. La tomografía computarizada (TAC) de tórax se realiza en busca de enfermedad pulmonar a distancia. La TAC de abdomen, por su parte, ha demostrado una precisión del 85% para definir la extensión local de la enfermedad y predecir la resecabilidad, aunque algunos autores prefieren la resonancia nuclear magnética. El PET/CT no tiene un papel de rutina, pero podría ayudar a identificar metástasis insospechadas. Hacen falta estudios prospectivos que comparen estas modalidades de imagen en el CIVB4. Adicionalmente, se recomienda reexaminar la pieza quirúrgica y de ser necesario pedir un segundo concepto. Esto es importante para: 1. confirmar la categoría pT, 2. especificar el sitio exacto del tumor (lado hepático, fondo, infundíbulo), 3. tener una evaluación completa del conducto cístico y así determinar el margen de resección o compromiso tumoral a este nivel y 4. evaluar si el ganglio cístico está incluido en el examen histológico[6] (Figura 2).
Pronóstico
Aunque el diagnóstico de cáncer de vesícula biliar usualmente acarrea un pronóstico ominoso, la mayoría de los pacientes con CIVB tienen estadios tumorales más tempranos, y, por lo tanto, presentan una mejor supervivencia que aquellos pacientes con diagnóstico preoperatorio: supervivencia global a 5 años de 33% y 15% para CIVB y cáncer advertido, respectivamente[21]. Dentro de los factores que se asocian con desenlaces clínicos desfavorables en los pacientes con CIVB se encuentran las resecciones R1-2, los tamaños tumorales grandes y las metástasis ganglionares[22],[23]. Por su parte, la perforación intraoperatoria de la vesícula biliar y el derramamiento de la bilis son eventos que conllevan un mayor riesgo de recurrencia local y carcinomatosis peritoneal[7]. En este mismo sentido, algunos autores han reportado un peor pronóstico general cuando el paciente no fue tratado adecuadamente durante la primera operación o no recibió una segunda intervención quirúrgica (re-resección) radical[4],[6],[7] (Tabla 1).
Tabla 1
Tasas de supervivencia a 5 años de los pacientes con cáncer de vesícula biliar, según categoría T y tipo de cirugía recibida.[4]