La formación en Cirugía Mayor Ambulatoria en cirugía general y digestivo

Introducción

La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) definida como tal por la International Association for Ambulatory Surgery (IAAS), como el conjunto de procedimientos y/o intervenciones quirúrgicas en las que el paciente es dado de alta el mismo día de la intervención, excluyendo los procedimientos realizados en consulta así como los procedimientos de cirugía menor y cirugía ambulante, se ha instaurado como el sistema de tratamiento quirúrgico de elección en un gran número de procesos asistenciales a nivel mundial en los últimos 25 años[1].

Un gran número de pacientes son portadores de patologías concretas, pero muy frecuentes en las listas de demoras asistenciales, pueden y deben de ser intervenidos en este sistema sin precisar pernocta en la unidad o en el hospital y que es costo-eficiente.

Esta evolución del tratamiento quirúrgico de numerosos procedimientos realizados de forma electiva y algunos también de urgencia, viene derivada de la eficacia en su aplicación, en la seguridad del procedimiento y control evolutivo, así como en la eficiencia en su resolución a unos costes inferiores a los realizados con ingreso hospitalario. Además, esto conlleva, como valor añadido, la posibilidad de utilizar el recurso cama quirúrgica en la resolución de otras patologías más complejas que están en las listas de demoras asistenciales.

Hay dos aspectos fundamentales para que estos sistemas asistenciales puedan funcionar adecuadamente en el futuro, una es la propia financiación dentro de los sistemas públicos de salud gestores de la gran mayoría de la actividad quirúrgica nacional. El otro aspecto a valorar es el garantizar de cara al futuro una adecuada formación de los profesionales que van a estar implicados en su realización.

En el primer punto, cada vez es más notoria la necesidad de incentivar las unidades clínicas y servicios que presentan una actividad importante en CMA. Todo ello en relación a la calidad proporcionada en el tratamiento, en el ahorro de costes, en la satisfacción del paciente y en la disminución de las demoras asistenciales. Esta incentivación se debería hacer sin tener que elevar los presupuestos actuales a ningún nivel, si no que presupuestariamente incrementar la actividad en CMA evitando aumentar la financiación otro tipo de programas que no lo hacen y por el contrario generan estancias para las mismas patologías con el incremento del gasto que supone la pernocta del paciente cuando esta es innecesaria o cuando puede ser obviada[2]. Otra forma de implementar la CMA seria favorecer la creación de unidades independientes monográficas o multidisciplinares, que son las más rentables económicamente[3],[4].

En segundo lugar y no menos importante, ya que constituye el pilar de la asistencia, es la formación en CMA. Con la experiencia obtenida en las últimas décadas con la aplicación y desarrollo de la CMA en nuestro medio[3],[5], pensamos que la formación en CMA, una nueva forma estratégica de aplicar tratamientos ya conocidos, previa selección de los pacientes adecuados, realización de los procedimientos planteados y en los controles de alta y postoperatorios, siempre con la mayor eficacia y seguridad para los pacientes. La formación debería de iniciarse lo antes posible, esto es, en el período de pregrado tanto de medicina como de enfermería.

La formación debe establecerse con una línea estratégica de primer orden, determinada tanto a nivel nacional como autonómico para que los gestores clínicos, verdaderos responsables de la implantación y funcionamiento de las unidades de CMA en los centros hospitalarios en sus diferentes tipos, puedan impulsar su desarrollo[5],[6].

La pandemia nos ha demostrado claramente que hay oportunidades para el cambio[7] y que no ha afectado a la formación de los residentes en cuanto a la CMA, es más, dado que, en algunos lugares en plena pandemia, solo ha sido posible operar CMA, en aquellos centros con unidades satélites, la formación incluso ha salido beneficiada[6],[8],[9].

¿POR QUÉ LA FORMACION EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA ES DISTINTA?

La formación en CMA tiene una serie de peculiaridades que la hacen diferente a la formación tradicional en distintas áreas o especialidades. En primer lugar, la CMA supone un cambio en el paradigma de la relación médico-paciente, ya que el paciente es dado de alta el mismo día de la intervención y el médico que atiende al paciente ese día no va a tener al paciente ingresado, viendo su evolución diaria. Esto no supone un problema en la actualidad ya que, debido a la sobrecarga asistencial, muchas veces se operan o se siguen pacientes en consulta, que no han sido vistos previamente por el médico o la enfermera que ese día los atienden.

Pero para el médico residente (MIR), si se ha considerado que esto podría ser un problema, ya que la estancia en la unidad no le permitiría la continuidad asistencial, lo que tiene muy fácil solución, organizando de manera correcta la rotación, de manera, que además de estar en la unidad y en el quirófano, el MIR participe de manera activa en la consulta de pre y postoperatorio de CMA. Por otro lado, la unidad de CMA no es lugar ideal para aprender a realizar historias clínicas los estudiantes de medicina, ni aprender el manejo de las heridas, pero si es el lugar ideal para afianzar los conocimientos necesarios en gestión clínica que oferta la CMA, es muy importante entender que los aspectos estructurales y organizativos de la CMA tienen su propia idiosincrasia.

Por último, hay que tener en cuenta los tipos de unidades de CMA de cada centro, y que a veces cuesta entender que la rotación se tiene que hacer en un centro que está alejado del hospital donde el MIR realiza su formación, pero que paradójicamente le va a ofrecer una formación posiblemente mejor que si la unidad está dentro del propio hospital[10].

Formación de pregrado

La formación en CMA se considera actualmente básica para el cirujano. El circuito asistencial, la selección de pacientes en relación con determinadas patologías, la aplicación rigurosa de los diversos procedimientos, los criterios al alta y el posterior seguimiento deben ser los pilares de esta actividad, pero sigue siendo llamativo que en la actualidad no existan criterios instaurados de formación a nivel pregrado, donde solo en algunas Facultades de Medicina como en la de Sevilla[11], han incluido a la CMA en sus programas teórico y prácticos.

No tiene sentido qué en tercer curso de medicina, en todos los programas de las asignaturas relacionadas con la cirugía se hable de las bases de la cirugía oncológica, de los trasplantes o de la hemostasia, y no se hable de las bases y fundamentos de la CMA, actividad con la que los futuros médicos y enfermeras, independientemente de su especialización, van a tener un vínculo durante toda su carrera. En nuestra experiencia, esta incorporación se debe realizar al comenzar la actividad clínica, tanto teórica como práctica debiendo de tener todo el alumnado la posibilidad de tener formación teórica y asistencia práctica en CMA en su período clínico y esto además está avalado por estudios como los de Docobo[12], en el que fueron evaluados de forma prospectiva los alumnos de medicina en las asignaturas Fundamentos de Cirugía y Anestesiología (3º curso), Patología Quirúrgica 1 (4º curso), Patología Quirúrgica 2 (5ºcurso) y Clínica Quirúrgica (6º) en un periodo de 4 años, en relación a las competencias adquiridas en CMA en los cursos de 2012 a 2016. En relación a competencias adquiridas conocimientos (escala de 10-0), habilidades (escala 10-0) y actitudes (escala 10-0), ya que de los 706 alumnos que fueron evaluados y en relación a distintos ítems (Tabla 1), presentando unos resultados altamente satisfactorios. Con todo ello, sugerimos unas propuestas de mejora de la formación de pregrado, que serían:

- Introducción a los estudiantes de Medicina en los principios de la CMA en su primer contacto con la patología quirúrgica y que en los planes actuales de formación, tiene lugar en el tercer año de carrera.

-Conocimiento de eficiencia, eficacia, calidad y valoración de resultados. Manejo de los indicadores en Gestión clínica y especialmente en gestión de la CMA: índice de sustitución, índice de ambulatorización, índice de reingreso, morbilidad….

-Introducción de una rotación en la Unidad de CMA durante el último año de carrera, al igual que se rota en distintas unidades quirúrgicas.

-Implementar un cambio en la mentalidad del discente pero también en la del docente.

Formación de postgrado

Inicialmente se consideró que el personal sanitario encargado de la CMA debía de ser altamente capacitado y que solo los expertos podrían dedicarse a la CMA, tal como afirmaba Hardman[13], algo que el tiempo ha desmentido, como demuestran los estudios de Docobo[7],[12]o Larrañaga[5], los cuales dejan claro que la formación de postgrado no afecta negativamente al funcionamiento de la unidad de CMA, mas al contrario, la beneficia y enriquece además de que no altera el funcionamiento de la misma.

Se han propuesto distintos modelos para la formación de postgrado, desde considerarlo como una rotación más en el programa a la formación continuada durante todo el periodo de la residencia. Parece que un modelo mixto, en el que encaja la rotación especifica y la formación continuada debería de ser el aceptado, ya que ofrece los mejores resultados[7],[10].

Además, el propio programa formativo de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo, que seguramente precisa de mejoras y actualizaciones, pero es el que está vigente en la actualidad, señala solamente la realización de cursos en relación a la CMA durante el segundo año de residencia, pero no habla de ninguna rotación especifica[14],[15], a diferencia de otras sociedades como la Sociedad para la Anestesia Ambulatoria (SAMBA)[16].

Es muy importante saber qué es lo que opinan los residentes a cerca de su propia formación, y cuando se les pregunta, tal como refleja el estudio de C Martínez et al.[17] donde realiza una encuesta de opinión sobre la cirugía mayor ambulatoria en la formación del residente de especialidades quirúrgicas. Afirman que es importante conocer y formarse en este tipo de cirugía, las técnicas quirúrgicas que se realizan en CMA son fundamentales para su formación, que la CMA debe de incluirse de manera estructurada en el programa de formación y que el tener formación en CMA mejora sus expectativas laborales.

De esta manera, parece claro que la formación específica en CMA durante el postgrado y especialmente durante el periodo formativo que representa la residencia, debe de estar claramente definido y estructurado y que no solo no perjudica la actividad de la unidad de CMA, sino que es claramente beneficioso.

Parece que la rotación durante el primer año de residencia y una rotación más durante los años tercero y cuarto de formación, en la Unidad de CMA, serian una buena propuesta de mejora de la formación de nuestros residentes.

Stone propone una serie de directrices para la enseñanza de la CMA en el postgrado[18] que incluirían:

-Transmisión a los residentes de la importancia de la disminución de la estancia quirúrgica, explicando los criterios de relación costo beneficio que se utilizan en la CMA.

-Aprendizaje específico de la forma y momento de preparar a los pacientes para la CMA, realizando una estancia a tiempo completo en la Unidad de CMA e incluyendo una rotación por el área de consulta.

-Es indispensable que el residente aprenda habilidades de comunicación con los pacientes que incluyan la verificación de que estos han entendido las instrucciones que se les han dado y tienen capacidad para cumplirlas.

-Concienciarse con el concepto de trabajo en equipo de forma interactivas con otros servicios, así como el conocimiento de las opciones de la medicina extrahospitalaria.

-Los docentes en CMA deben de estar especialmente seguros de que el residente interviene en la toma de decisiones sobre el alta y la evolución de los pacientes, adquiriendo experiencia en este sentido.

Y estos principios, trasladados a nuestro entorno, podrían claramente resumirse en:

-Aprendizaje de la técnica quirúrgica y/o anestésica.

-Faceta estructural y organizativa del circuito asistencial de la CMA.

-Circuitos de Atención primaria, gestión de lista de espera, criterios de selección e inclusión de pacientes.

-Selección de procedimientos, tipo de anestesia, analgesia.

-Criterios de alta, controlo postoperatorio domiciliario y evaluación de resultados.

-Las sesiones clínicas, la simulación clínica y la participación en cursos, seminarios y talleres procuran un aprendizaje dirigido adecuado.

-Se debe complementar como siempre con estudio y autoaprendizaje. Los recursos existentes en la red (e-learning, búsquedas concretas, participación en foros, etc) también deben ser utilizados.

-Además siempre existe la posibilidad de participar en proyectos de investigación quirúrgica que puedan contribuir a la mejora continua la labor desarrollada por los tutores es esencial en todo este entramado. En sus tareas se implica la vigilancia del cumplimiento del itinerario formativo de cada residente, haciendo especial referencia a la formación en CMA[18].

-En las entrevistas periódicas para valorar competencias, se requiere de una evaluación formativa que proporcione al residente y a los educadores retroalimentación sobre sus fortalezas y debilidades para futuros desarrollos.

-Los objetivos de un feed-back adecuado deben de contemplar el estimular y mejorar el aprendizaje y garantizar los estándares establecidos. La mejora continua de las habilidades y la modulación de los comportamientos conllevan a la implementación de las competencias clínicas. Un fluido feed-back, en el que queden evidenciadas con claridad el cumplimiento del programa en CMA y los objetivos específicos que se han de cumplir en el período de rotación[9].

-En cualquier caso la educación debe ser interactiva, alejándose de aspectos doctrinales. Aunque el papel activo debe recaer en el residente, el docente debe facilitar la adquisición de los conocimientos y habilidades.

-Los docentes en CMA deben estar especialmente seguros de que el residente interviene en la toma de decisiones sobre el alta y la evolución de los pacientes, adquiriendo experiencia en este sentido. Por este motivo, se considera una premisa clave la importancia de formar al formador. Ello implicará la participación en clases teóricas, seminarios y la realización de formación práctica con la realización de actividad con objetivos concretos en la propia unidad de CMA.

¿Cómo se transmiten las competencias en CMA? Las competencias, se deben transmitir en el propio desarrollo del ejercicio profesional y en la actividad clínica real. Se debe fomentar el trabajo en equipo, para poder transmitir los diversos grados de responsabilidad de forma progresiva[7].

En el estudio de Docobo[3], se observan los buenos resultados obtenidos. En el periodo 2001-2006 un total de 15 residentes han rotado por la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (Tabla 2)

Formación continuada en CMA

Como se ha citado con anterioridad, es fundamental la formación continuada en CMA, esta se requiere para mantener actualizadas las indicaciones, procedimientos quirúrgicos y anestésicos novedosos y para evaluar los resultados alcanzados con los mismos. La asistencia a cursos de que en nuestra experiencia han tenido una alta participación y rendimiento, asistencia a centros de formación experimental y simulación clínica, así como la participación en reuniones y congresos promovidos por asociaciones profesionales deben ser las vías para ello[2],[3], y en el año 2022, a pesar de la pandemia, la formación continuada debe de ser una de las banderas en el progreso de la CMA. La propia pandemia nos ha enseñado un cambio de paradigma en la formación de manera que la imposibilidad de formación presencial se ha sustituido por actividades on-line, y la CMA no se ha quedado atrás en este sentido. Desde la Asociación Española de Cirujanos se ha realizado recientemente el VI Curso online de formación en CMA (www.aec.es)[20] y desde la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (www.asecma.org)[21] se está realizando el II Master on-line de CMA, además de una importante labor en cuanto a documentación de Unidades de CMA para su posible acreditación como tales (Proyecto DUCMA), lo que representa un gran avance en cuanto a la certificación de los profesionales en CMA tanto a nivel nacional como a nivel Europeo, en forma de Board. No debemos de olvidar tampoco algo fundamental, que es la formación del formador, y en CMA, esta también debe de ser especifica.

En conclusión; la CMA debe de ser conocida por todos los graduados en Medicina y Enfermería, para que los futuros especialistas en atención primaria tengan una aproximación real a su circuito asistencial y que los especialistas futuros del área quirúrgica tengan una sólida base de conocimientos y habilidades en CMA. La posibilidad de realizar formación continuada debe estar siempre presente y ser ofertada en las unidades, tanto para los alumnos y los residentes, como para los profesionales implicados en la CMA.