Introducción
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) se ha impuesto en multitud de centros hospitalarios, en los que se ha obtenido el mismo rango de seguridad y buenos resultados que la cirugía con ingreso[1]. Uno de los aspectos que más diferencia a este modelo de la cirugía tradicional es que la mayor parte del proceso de recuperación postquirúrgica se realiza en el domicilio del paciente. Este factor define a las unidades de CMA, y es, además, una de las claves en su óptima relación coste-efectividad. El periodo postoperatorio es uno de los puntos que más esfuerzos requiere por parte del personal que interviene en los circuitos de CMA para lograr que la estancia domiciliaria del paciente tras la cirugía transcurra de forma satisfactoria, garantizando condiciones de máxima seguridad.
Es fundamental que el paciente reciba información detallada del proceso a seguir en domicilio una vez se produzca el alta hospitalaria.
A su alta el paciente llevará la siguiente documentación[2]:
Informe médico de alta
Informe de enfermería de cuidados al alta
Teléfonos de contacto de 24 horas
El paciente debe recibir un informe médico de alta realizado por cirugía-anestesia y un informe de cuidados al alta realizado por enfermería (ICA), en el que deberán reflejar todos los cuidados en relación a su procedimiento de forma general (Tabla 1) y específica del procedimiento al que se ha sometido el paciente (Tabla 2)[2]. El ICA le remitirá electrónicamente a su centro de salud para seguir los cuidados postoperatorios en Atención Primaria. Además, se deben facilitar números telefónicos para atender dudas: la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) de 08-22 h y Salud Responde de 22 a 08 h (SAS).
Tabla 1
Factores Relacionados con la Eficacia y Eficiencia de la CMA
Tabla 2
Recomendaciones específicas al alta
El alta a domicilio en las unidades de CMA (UCMA) debe estar determinada por una serie de criterios que objetiven una recuperación adecuada del paciente tras la intervención quirúrgica, una vez descartadas las complicaciones propias del postoperatorio inmediato. Así mismo es imprescindible el seguimiento del paciente una vez se encuentra en su domicilio, ante la posible presencia de incidencias tras recibir el alta, como dolor, náuseas y/o vómitos postoperatorios, fiebre o mareo.
Lo más habitual en este sentido es el seguimiento mediante una llamada telefónica a los pacientes en las primeras 24 h o con menos frecuencia, con cita presencial a las 24-72 h posteriores a la intervención (como en oftalmología y dermatología). Estos sistemas han demostrado ser eficaces en cuanto a la detección de complicaciones que puedan requerir intervención por parte de personal sanitario, o bien para reforzar la información que recibió el paciente al alta, lo cual resulta necesario según evidencian algunos estudios[1].
La llamada telefónica debe realizarse a las 24 h por la enfermería de la UCMA con un cuestionario predeterminado (Tabla 3) y tiene como objetivos reforzar la información facilitada, conocer la efectividad de la medicación pautada, y detectar de forma precoz las posibles complicaciones[3]. Debe incluirse en su historia clínica electrónica en el apartado de evolución postoperatoria.
Tabla 3
Cuestionario telefónico 24 horas postquirúrgico
Entre los motivos más frecuentes por los pacientes necesitan ponerse en contacto con el servicio de cirugía se destacan el dolor (29,6%), el sangrado (16,2%), y la fiebre (11,5%)[4]. En siguiente lugar con un 7,3% las consultas de algún tipo de duda, seguidas de las llamadas por inflamación con un 5,4%, el estreñimiento, y por tener el apósito manchado con un 3,4%. En cuanto al momento en que el paciente se suele poner en contacto con la unidad, el 73,1% de las llamadas suceden entre el 2º y 8º día[4].
El control telefónico es, por tanto, una buena herramienta para conocer los problemas más comunes de los pacientes y tiene efecto positivo en la detección y prevención de complicaciones o efectos adversos.
Los pacientes deben ser revisados para evaluar nuestros resultados y posibles complicaciones (Tabla 4)[2], usualmente al mes de la intervención.
Tabla 4
Revisión Presencial en Consulta
Clásicamente la revisión ha sido realizada por el equipo de cirujanos de la unidad correspondiente, pero existen diferentes modalidades disponibles en la actualidad:
a)Revisión presencial por el médico de atención primaria (MAP): Procesos que no precisan revisión por especialista (intervenciones comunes, de baja complejidad o de pequeña envergadura, sin complicaciones importantes, y que no han presentado incidencias durante el postoperatorio).
b)Revisión telefónica por cirugía: indicación similar, resultados de anatomía patológica y cuando no es posible la revisión por su MAP.
c)Revisión presencial por cirugía: pacientes con intervenciones que no cumplen los criterios anteriores (intervenciones de mayor complejidad, procesos infrecuentes o de alta especialización, comorbilidad importante, con complicaciones no asumibles por atención primaria o que se prevean que pueden tener alguna desviación relevante delcurso postoperatorio normal).
d)Revisión mediante telemedicina.
La telemedicina se define como el empleo de las “el empleo de tecnologías de la información y comunicación con la finalidad de proporcionar cuidados y atención sanitaria a distancia, dentro de un circuito multidisciplinar entre MAP, paciente y especialista[5].
Los sistemas de telemetría (apps móviles, videoconferencias o teleconsultas…) permiten el envío de fotos realizadas por los pacientes que resultan útiles para el seguimiento[6].
En esta línea se están desarrollando actualmente sistemas de telemedicina para el control postoperatorio mediante imágenes o vídeos enviados por el propio paciente a teléfonos móviles del hospital o a una app móvil, lo que permite también la respuesta diferida según la gravedad del proceso. Estos métodos permiten detectar a tiempo posibles incidencias, resuelven en muchos casos dudas y problemas que pueden surgir y evitan desplazamientos innecesarios de los pacientes a unidades de urgencias, aumentando así la tranquilidad, la seguridad y la satisfacción[7].
La telemedicina se considera un recurso para superar la distancia que los pacientes deben viajar para recibir atención especializada. Además, algunos estudios sugieren que puede reducir los costes para la sociedad y que los pacientes valoran favorablemente la monitorización móvil postoperatoria[7]. La mayoría de los pacientes mencionan la comodidad (55%), la no necesidad de desplazarse (34%) y el tiempo ahorrado (22%) como sus principales motivaciones[8].
Hay que buscar nuevas tecnologías accesibles a gran parte de la población, que estén al alcance de todos y permitan el envío de mensajes y fotografías. Deben estar disponibles las 24 h del día sin suponer un gasto adicional para los usuarios.
Existen estudios que informan de una reciente oleada de aplicaciones de telesalud, desde aplicaciones comerciales para teléfonos inteligentes específicas para procedimientos (mHealth) hasta plataformas digitales completas para pacientes instituidas por el gobierno. Estos estudios inciden en la importancia de centrar la investigación en dichas fórmulas, para garantizar una atención universal, de calidad, y segura e incentivar la telesalud[9].
Hoy día son muchos los centros que han diseñado una aplicación electrónica para el seguimiento. Con esta premisa se desarrolló la sección "Cirugía Mayor Ambulatoria" integrada en la aplicación informática "Salud Responde", perteneciente a la Consejería de Igualdad, Salud, y Políticas Sociales en Andalucía. Se trata de un proyecto apoyado por los fondos FEDER y desarrollado por la Unidad de CMA del Hospital Duques del Infantado, perteneciente al Hospital Virgen del Rocío[6]. Esta herramienta podría ser un recurso útil y disponible para los aproximadamente 200000 pacientes de CMA que se intervienen cada año en nuestra comunidad autónoma.