Comunicaciones Videoforum

Introducción

La escisión abdominoperineal extraelevadora (ELAPE) ha permitido una disminución sustancial del margen de resección circunferencial y de la perforación intraoperatoria. También se asocia a un defecto perineal considerable que puede provocar un aumento de la morbilidad perineal. La hernia periestomal es una complicación común de la colostomía final cuya incidencia varía entre el 16 y el 57%.

Material y métodos

Presentamos a una mujer de 71 años diagnosticada de neoplasia de recto inferior, tratada inicialmente con radioquimioterapia neoadyuvante. Se realizó una ELAPE laparoscópica, se completó la transección del colon izquierdo guiada por verde de indocianina y se extrajo el extremo proximal a través de una malla cilíndrica sintética paraestomal (Dynamesch® -IPST, Feg-Textil, Aachen, Alemania) para crear un estoma final. Se realiza una incisión perineal en forma de raqueta de tenis y la disección se lleva a cabo a lo largo de los bordes exteriores del esfínter externo y los músculos elevadores. Se entra en la cavidad abdominal por la parte posterior tras la transección del cóccix. El gran defecto perineal se reconstruye con una malla sintética (Ventralex®- MVX, BARD-BD, New Yersey, Estados Unidos) suturada a la pequeña parte restante de los músculos elevadores

Resultados

La reconstrucción perineal después de la ELAPE laparoscópica es un reto importante, al igual que la prevención de la hernia periestomal. Nuestra técnica de ELAPE laparoscópica estandarizada con el uso rutinario de malla profiláctica paraestomal y perineal puede disminuir el riesgo de hernia paraestomal y perineal.

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Introducción

Los liposarcomas constituyen los tumores retroperitoneales más frecuentes con ligero predominio en varones. La prueba de elección para el diagnóstico, la determinación del tamaño, la relación con estructuras vecinas y la estadificación es la tomografía computerizada. En los liposarcomas resecables el tratamiento de elección sigue siendo la cirugía, beneficiándose además algunos pacientes de una terapia neoadyuvante con radioterapia asociada o no a quimioterapia.

Material y métodos

En el vídeo se expone el caso de un varón de 73 años diagnosticado de un liposarcoma de la cadena iliaca izquierda a raíz de una trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro inferior izquierdo que compromete las venas iliaca externa y femoral común izquierdas. Para el tratamiento de la trombosis, a parte de la anticoagulación, colocan un filtro de vena cava y en un angioTC de control previo a su retirada evidencian una masa de 6,5x5cm en cadena iliaca izquierda que engloba vasos y uréter distal y contacta con músculo psoas. La biopsia es compatible con liposarcoma desdiferenciado grado 2, Ki67 20%. Se presenta en comité multidisciplinar de sarcomas decidiendo RTQT neoadyuvante, embolización de tronco hipogástrico izquierdo vía endovascular con coils y cirugía R0 por parte del servicio de Cirugía General, Cirugía Vascular y Urología. Se exponen en el video los pasos fundamentales de la intervención: resección en bloque del liposarcoma, incluyendo sigma, cordón espermático izquierdo y uréter distal izquierdo (unos 8cm), bypass ilio-femoral con PTFE, colostomía terminal y plastia vesical tipo Boari. La anatomía patológica fue concordante con la biopsia.

CASO CLINICO

ANGIO-TC

RECONSTRUCCION 3D

TIEMPO INTESTINAL

TIEMPO VASCULAR

TIEMPO VASCULAR: BYPASS

TIEMPO UROLOGICO

PIEZA QUIRURGICA

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Resultados

Es necesaria una adecuada planificación en la terapia neoadyuvante y en la estrategia quirúrgica por equipos multidisciplinares en centros de referencia ya que es crucial a la hora de conseguir nuestro objetivo: una cirugía R0, con menor riesgo de recidiva local y aumento en la supervivencia del paciente.

Introducción

El hepatocarcinoma es la principal indicación de cirugía hepática en pacientes cirróticos. El único tratamiento potencialmente curativo es la resección hepática o el trasplante hepático.

Material y métodos

Presentamos un varón de 35 años, natural de Mali, con antecedentes personales de cirrosis hepática por VHB en tratamiento con tenofovir, con DNA indetectable sin datos de hipertensión portal ni descompensaciones. Child A5. MELD 6. Exbebedor desde hacía 7 años.

Durante el seguimiento en consulta de aparato digestivo se detecta una lesión hepática compatible con hepatocarcinoma.

Se detecta en una resonancia magnética un hígado con signos de hepatopatía crónica y una lesión focal en el segmento VII de 4,2 x 3,5 con hipercaptación en fase arterial y lavado precoz en fase portal, hallazgos compatibles con hepatocarcinoma. Los marcadores de AFP fueron de 3,8ng/ml.

Se presentó en comité de trasplantes y se decidió resección hepática.

El abordaje fue laparoscópico. Los hallazgos intraoperatorios fueron: hígado cirrótico y una lesión en el segmento VII de 5 cm que había aumentado de tamaño con respecto al último estudio de imagen, apoyado sobre el pedículo posterior y rama del segmento VII de la vena suprahepática. Se empleó el verde indocianina (ICG). Se realizó una seccionectomía posterior derecha anatómica con disección pedicular. Fue necesaria la utilización de maniobra de Pringle, sin presentar repercusión hemodinámica.

El postoperatorio evolucionó favorablemente, sin presentar complicaciones. Fue dado de alta al 4º día sin complicaciones en el postoperatorio.

El resultado anatomopatológico fue de carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado de 5cm, con patrón trabecular y áreas de necrosis (30%), con invasión linfovascular de pequeño vaso. Los bordes de resección libres de tumor. pT2N0M0.

HEPATOCARCINOMA

FIG 1 y 2 RMN hepática: Hepatocarcinoma

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Resultados

En pacientes cirróticos es importante realizar una exhaustiva evaluación de la función hepática para decidir realizar una resección dado el mayor riesgo de mortalidad y complicaciones graves en el postoperatorio, como insuficiencia hepática, sangrado e insuficiencia renal.

El desarrollo de la cirugía hepática laparoscópica ha permitido el acceso a la resección hepática a este grupo de pacientes, puesto que se ha demostrado su viabilidad, seguridad y ventajas en comparación con la cirugía abierta como menos dolor, morbilidad, estancia hospitalaria más corta y con resultados oncológicos comparables. Si bien, en pacientes con hepatopatía crónica, se recomienda realizar hepatectomías limitadas, en este caso se decidió resección anatómica por estar apoyado el tumor sobre el pedículo posterior, evitando dejar tejido desvitalizado que pudiera ser origen de complicaciones durante el postoperatorio.

Introducción

Los esquemas de quimioterapia han permitido la posibilidad de cirugía de rescate a pacientes con metástasis inicialmente irresecables.

Caso Clínico

Paciente de 61 años con antecedentes de HTA. Historia oncológica de adenocarcinoma de unión recto-sigma estadio IV (metástasis hepáticas).

Al diagnóstico se realizó TAC toraco-abdominal que informó neoplasia de sigma y metástasis hepáticas múltiples. Las biopsias por colonoscopia fueron de adenocarcinoma infiltrante (mutación KRAS+). Los marcadores tumorales fueron CEA:5,64ng/mL y Ca19.9:104,3 U/mL.

Se presentó en comité oncológico y se decidió quimioterapia paliativa. Tras recibir 8 ciclos de FOLFOX-Bevacizumab, se repitió el TAC abdominal objetivando progresión de enfermedad por lo que se decidió segunda línea de tratamiento (FOLFIRI-Aflibercept). Al finalizar el 10º ciclo, se realizó un TAC que informaba de una lesión hepática en segmento VII de 12,5mm (previamente: 21mm) y quistes hepáticos simples(previamente informados como metástasis). Se completó el estudio con RMN que informó dos lesiones hepáticas en segmento VIII de 20,5mm(previo:18mm) y 25,5 mm(previo:25mm) y una lesión en segmento VII de 16mm(previo: 14,5mm).

Se presentó en comité, observando que la enfermedad era resecable. Como el paciente estaba asintomático a nivel digestivo se decidió terapia inversa realizando primero la cirugía hepática.

Los hallazgos intraoperatorios fueron: dos metástasis en el segmento VIII, una de 2cm apoyada sobre el confluente portal, y otra de 25mm con extensión al segmento V y una metástasis en el segmento VII de 16mm.Se realizó hepatectomía derecha laparoscópica.

El postoperatorio evolucionó favorablemente, solo destacar insuficiencia hepática grado A en base a datos analíticos. Posteriormente ingresó por insuficiencia hepática manejada de forma conservadora con buena evolución.

La anatomía patológica informó metástasis por adenocarcinoma colónico pobremente diferenciado multifocal.

METÁSTASIS HEPÁTICAS

METASTASIS HEPATICAS: IMAGENES SUPERIORES PREVIO A NEOADYUVANCIA E INFERIORES POSTERIOR A NEOADYUVANCIA

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Resultados

En pacientes con tumor primario asintomático y metástasis hepáticas irresecables, lo más aconsejable es comenzar con quimioterapia de conversión y si la enfermedad hepática se vuelve resecable, realizar primero la cirugía hepática y después la colorrectal. Sin embargo, la quimiotoxicidad hepática conlleva un mayor riesgo quirúrgico y mayor morbimortalidad postoperatoria debido a la insuficiencia hepática. Los efectos adversos pueden ser desde alteraciones leves a esteatosis hepática, pseudocirrosis, síndrome de obstrucción sinusoidal, esclerosis biliar, necrosis hepática y trombosis portal, estos dos últimos menos frecuentes. Por ello la resecabilidad de las metástasis hepáticas debe ser valorado por un cirujano experto de hepatobiliopancreático, para asegurar correctamente un remanente hepático funcional del 30-40% en pacientes con hígado tóxico por la quimioterapia.

Introducción

La resección hepática anatómica mediante el aislamiento del pedículo extraglissoniano es un procedimiento seguro.

Material y métodos

Paciente de 61 años sin antecedentes de interés, con historia oncológica de neoplasia de sigma-recto superior estadio IV por metástasis hepáticas. En el TAC al diagnóstico presentaba una neoplasia de la unión recto sigmoidea uropatía obstructiva por atrapamiento de uréter derecho y lesión hepática en segmento IVa de 5,1x3,8cm hipodensa compatible con metástasis.

Se presentó en comité oncológico, y, como el tumor primario estaba asintomático, se decidió iniciar tratamiento neoadyuvante, seguido de cirugía del tumor primario y posteriormente cirugía hepática.

Tras 4 ciclos con XELOX se realizó un nuevo TAC que mostraba disminución del engrosamiento parietal con reducción de la masa tumoral y del tamaño de las adenopatías, así como disminución de la lesión hepática, con tamaño de 3,3cm. Los marcadores tumorales fueron CEA 5,67ng/mL y Ca19.9 62U/mL. Se intervino del primario, realizando resección anterior laparoscópica y resección del uréter derecho con reimplante del mismo. El postoperatorio fue favorable. Al mes de esta intervención se realizó un nuevo TAC observando disminución del tamaño de la metástasis hepática, con tamaño de 2,7cm y quiste simple en segmento III. Los marcadores tumorales fueron CEA 0,53ng/mL y Ca 19.9 19,4U/mL. Se intervino por laparoscopia, realizando una hepatectomía izquierda anatómica con disección pedicular extraglissoniano con necesidad de maniobra de Pringle.

El postoperatorio evolucionó favorablemente, siendo dado de alta al tercer día sin presentar complicaciones.

La anatomía patológica fue de metástasis de adenocarcinoma de origen colorrectal con cápsula hepática libre de neoplasia.

Posteriormente recibió 4 ciclos de XELOX postoperatorio, presentando buena evolución.

METÁSTASIS HEPÁTICAS

Fig 1a TAC ABD y Fig 1b TAC ABD: ambas muestran la lesión hepática metastásica y la 1b también muestra un quiste hepático

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Resultados

Basándonos en la descripción de Sugioka, es conocido un plano virtual entre los pedículos glissonianos, rodeados por la cápsula de Glisson, y el parénquima hepático, rodeado por la cápsula de Laennec, que permite acceder a este espacio, rodear los pedículos glissonianos y clamparlos sin tener que acceder al tejido hepático y así evitar la destrucción parenquimatosa. Existen unas “puertas” de acceso al hígado que permitirán rodear el pedículo glissoniano posterior derecho, anterior derecho o izquierdo.

Introducción

El colangiocarcinoma es la segunda neoplasia hepática primaria más común después del hepatocarcinoma. Se clasifica en intrahepático y extrahepático (este último a su vez dividido en extrahepático distal y perihiliar o tumor de Klatskin). El colangiocarcinoma intrahepático es aquel que se origina en los ductos biliares dentro del parénquima hepático. Es una enfermedad agresiva que a menudo se relaciona con un mal pronóstico. Sin embargo, la resección quirúrgica completa, incluyendo una linfadenectomía del hilio hepático, es la opción de tratamiento que ofrece la mejor esperanza de supervivencia a largo plazo.

Material y métodos

Paciente de 67 años, hipertensa y fumadora, es estudiada por estreñimiento crónico. En la ecografía se detecta una lesión hepática, por lo que se realiza una tomografía computerizada y una resonancia magnética, identificándose una lesión de 3cm en el segmento IV. La biopsia hepática informa de neoplasia de vía biliar compatible con colangiocarcinoma intrahepático. La paciente se intervino con realización de una segmentectomía robótica del S4b con linfadenectomía del pedículo hepático y fue dada de alta sin incidencias a las 48 horas.

Imagen 1

Identificación VB

Imagen 2

LOE S4b

Imagen 3

Linfadenectomía pedículo hepático

Imagen 4

Verde de Indocianina

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Resultados

Los colangiocarcinomas son un grupo heterogéneo de tumores que se originan en el epitelio biliar. Aunque suponen el 3% de las neoplasias gastrointestinales, presentan gran importancia debido a su heterogeneidad y distinta forma de abordaje en función de su localización. De esta forma, el manejo de esta patología puede suponer un desafío, debido en parte a la falta de tratamientos efectivos en caso de que se diagnostique en fases avanzadas de la enfermedad. Una correcta valoración preoperatoria será clave para decidir quiénes pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico. Las tasas más altas de supervivencia se han observado con los tratamientos multimodales que incluyen cirugía, quimioterapia y radioterapia.

La cirugía mínimamente invasiva se encuentra en auge y es una opción dentro del tratamiento de estos tumores, fundamentalmente en el colangiocarcinoma intrahepático. Dentro de ella, la cirugía robótica se está consolidando como una alternativa con resultados oncológicos comparables a la laparoscopia o la cirugía abierta. Además de aportar los mismos beneficios que la laparoscopia respecto a recuperación temprana y alta precoz, ofrece la ventaja de una mayor precisión quirúrgica eliminando el temblor y reduciendo la fatiga.

Esto se puede apreciar en el video que se presenta, en el cual la localización de la lesión, que precisa identificación y disección de estructuras del hilio hepático y la placa hiliar, supone un reto que puede conseguirse gracias a las ventajas de este abordaje.

Introducción

La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes, con una mayor incidencia entre los 7 y los 30 años. Entre un 6% y un 25% del total de apendicitis agudas son complicadas. Hasta ahora, el manejo de elección era antibiótico asociado a drenaje percutáneo cuando era necesario, con una tasa de éxito muy elevada. En las últimas guías, se propone el manejo quirúrgico laparoscópico en manos expertas siempre que sea posible.

Material y métodos

Hemos recogido 4 casos clínicos, tres pacientes intervenidos de manera urgente por plastrones apendiculares realizándose apendicectomías laparoscópicas dificultosas; tres pacientes diagnosticados de plastrón apendicular que se manejaron de forma no operatoria con ATB y drenaje percutáneo en dos de ellos, dándose de alta tras resolución, realizándose apendicectomías de intervalo diferidas, con muy buena evolución postquirúrgica.

Casos clínicos plastrón

Casos clínicas plastrón apendicular vs. apendicectomía diferida. Edad, estancia postoperatoria y morbilidad.

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Resultados

El manejo antibiótico asociado o no a drenaje percutáneo del plastrón apendicular es seguro y con buenos resultados, evitando la morbilidad relacionada con una apendicectomía técnicamente compleja con mayor riesgo de fístula intestinal iatrogénica. Una vez resuelto el cuadro agudo, la apendicectomía diferida debe realizarse a partir de los 6 meses del episodio, con una estancia postquirúrgica mucho menor y tasa de morbilidad muy baja. El régimen de CMA es posible en estos pacientes.

Introducción

Un tercio de los pacientes con cáncer de colorrectal se presentará de manera urgente con un tumor complicado, una situación de alta mortalidad que implica, además, un peor pronóstico a largo plazo. La oclusión y la perforación son las formas más frecuentes de complicación.

Material y métodos

Presentamos el caso clínico de un paciente de 63 años sin antecedentes de interés diagnosticado en Marzo de 2021 de un ADC de recto superior-sigma estadio IV por enfermedad metastásica hepática, peritoneal y adenopática. Se presentó en comité oncológico decidiéndose QT paliativa. Ingresa en oncología médica por cuadro constitucional progresivo y deposiciones diarreicas (>30 veces /24h). Durante el ingreso presenta deterioro clínico asociado a fiebre, se realiza TAC abdominal urgente objetivándose complicación del tumor con absceso no drenable. PC:

-Colonoscopia (Marzo): formación polipoidea de aspecto velloso desde los 6 cm, se puede progresar hasta los 10 cm, objetivando masa estenosante estenosante y ulcerada de consistencia dura.

-TAC (ingreso): neoplasia de recto abscesificada con colección de 5x2 cm en pelvis delante del recto no drenable. Infiltración de la grasa mesorrectal con adenopatías y LOEs hepáticas múltiples.

Se decide resección anterior baja (RAB) vía laparoscópica con colostomía terminal ,compleja técnicamente. Se objetiva apertura del muñón rectal, realizando un cierre con sutura barbada. El paciente es dado de alta sin complicaciones.

Resultados

La capacidad de curación de la cirugía del cáncer colorrectal complicado, depende entre otros factores, de la radicalidad de la resección realizada.

El tratamiento quirúrgico, es posible mediante abordaje laparoscópico; una vía a tener en cuenta si es llevada a cabo por cirujanos expertos, segura oncológicamente y con las ventajas que aporta la cirugíaminimamente invasiva.

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Introducción

Las Pautas de Miami de 2020 para la resección mínimamente invasiva del páncreas postulan que tanto la pancreatectomía distal laparoscópica como la robótica son enfoques seguros. Los estudios sugieren resultados comparables en términos de morbilidad general, complicaciones posquirúrgicas y resultados oncológicos.

La técnica “clockwise”, descrita por Asbun en 2011, es un proceso paso a paso simplificado en el que primerose expone ampliamente el páncreas facilitando la elección del sitio de la transección, la creación de un túnel retropancreático, la transección pancreática y la movilización del páncreas para su posterior extracción. Esta técnica puede aplicarse para todas las lesiones del cuerpo y cola del páncreas y modificarse según la sospecha de malignidad o invasión peripancreática según sea necesario. Los resultados en diferentes series confirman las ventajas de este abordaje.

Material y métodos

En este trabajo pretendemos comparar el abordaje laparoscópico versus el robótico de la pancreatectomía distal, realizada en dos casos clínicos similares utilizando la técnica “clockwise”. Podemos visualizar la factibilidad de esta técnica en ambos enfoques y las diferencias encontradas en sus cinco pasos.

En nuestro centro se realizaron 24 procedimientos según la técnica “clockwise”, diez robóticos y catorce laparoscópicos. Dos de ellos necesitaron conversión a cirugía abierta, uno de cada abordaje. La mediana de tiempo operatorio fue de 194 min y la mediana de estancia hospitalaria fue de 6,6 días. Las tasas de morbilidad mayor y de fístula pancreática fueron del 4 % y el 20% (incluidos los grados A a C), respectivamente. Los márgenes fueron negativos en los 24 pacientes.

imagen clave 1

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Resultados

La pancreatectomía distal robótica puede ofrecer mayor comodidad en términos de ergonomía del cirujano, mejor visión y precisión. Se requieren estudios aleatorizados de mayor tamaño para evaluar las posibles diferencias entre estos dos enfoques.

Introducción

El leiomioma es un tumor que deriva de las fibras musculares lisas, su ubicación en el canal anal es excepcional. Presentamos el abordaje de un leiomioma del canal anal.

Material y métodos

Mujer de 49 años derivada a nuestras consultas de coloproctología por incontinencia fecal y proctalgia resistente a tratamiento conservador, aporta resonancia nuclear magnética que objetiva dos lesiones en el espesor del esfínter anal interno compatibles con leiomiomas.

A la exploración, se objetiva presencia de hipotonía del esfínter anal y se palpa una úlcera en cara posterior del canal anal.

Se completa el estudio diagnóstico realizándose una ecografía endoanal 3D que objetiva una úlcera posterior y dos lesiones hipoecoicas en el espesor del esfínter anal interno compatibles con leiomiomas, uno en canal anal posterior izquierdo y otro medial derecho. Se solicitó marcadores tumorales y serologías para sífilis, VIH y gonococo que resultaron negativas.

Se indicó intervención quirúrgica para la exéresis de las lesiones. Se abordó la intervención por vía perianal realizándose la extirpación completa de las lesiones sin rotura de la cápsula. En la lesión ulcerosa se realizó legrado, toma de biopsia y aproximación de los bordes.

El postoperatorio de la paciente transcurre sin incidencias siendo alta hospitalaria en el tercer día postoperatorio. En la revisión al mes de la intervención, la paciente persiste con una incontinencia leve y refiere presentar ligeras molestias al defecar en proceso de resolución.

El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico histológico de leiomioma.

Figura 1

Visión intraoperatoria de la disección realizada en masa de canal anal derecho

Figura 2

Visión intraoperatoria de lesión en canal anal izquierdo

Figura 3

Visión intraoperatoria de la disección de la lesión de canal anal izquierdo

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Resultados

El leiomioma es un tumor mesenquimal, de comportamiento benigno desarrollado a expensas de las fibras musculares lisas.

Se presenta con mayor frecuencia entre los 40-60 años y en el sexo masculino. Sin embargo, en la localización recto-anal, como es el caso presentado, predomina el sexo femenino y se asocian a peor pronóstico.

Estos tumores son infrecuentes dentro del tracto gastrointestinal, siendo la localización más habitual el estómago. La localización anorrectal es algo extraordinario y se caracterizan por ser más agresivo.

Suelen manifestarse como un nódulo palpable y asintomático. A medida que aumenta de tamaño, la sintomatología es variada comprendiendo desde dolor, alteraciones del tránsito, prurito o tenesmo.

La ecografía endoanal y la resonancia magnética son actualmente herramientas claves para el diagnóstico.

El tratamiento es quirúrgico y se debe garantizar la eliminación completa del tumor, siendo fundamental evitar la rotura de la cápsula, puesto que condicionaría recidiva y mayor riesgo de malignización.

Introducción

La hernia de Richter es un tipo de hernia incarcerada que se caracteriza por la protrusión parcial de un asa intestinal y que afecta a su borde antimesentérico. Es una hernia infrecuente, que supone menos del 1 % del total, pero que alcanza el 14% de hernias estranguladas. El segmento de intestino más afectado es el íleon terminal. Relacionada con mayor tendencia a la isquemia intestinal, precisa resección intestinal en un 50% de los casos, por lo que su diagnóstico, que es eminentemente clínico, y tratamiento quirúrgico precoz es fundamental.

Material y métodos

Mujer de 75 años que acude a Urgencias por distensión abdominal, vómitos, ausencia de tránsito y dolor a nivel inguinal derecho de 4 días de evolución. A la exploración presentaba un abdomen distendido, timpánico, sin dolor, y una hernia crural derecha incarcerada.

La analítica mostraba un deterioro de la función renal y una elevación de Proteína C Reactiva de 121 mg/L; y el TC de abdomen con contraste que se le realizó informaba como cuadro de obstrucción intestinal secundario a hernia crural incarcerada, sin signos de sufrimiento de asas, decidiéndose intervención quirúrgica urgente.

Se inició la cirugía mediante abordaje inguinal abierto, hallando contenido graso epiploico en el saco herniario. Ante el cuadro obstructivo y la ausencia de contenido intestinal a nivel herniario que lo justificara, se asumió la reducción del mismo durante la inducción anestésica, por lo que se decidió hernioscopia para valoración de la viabilidad intestinal.

Presentaba una dilatación importante de asas intestinales y, en fosa iliaca derecha, un asa con hematoma de pared que no era posible visualizar completamente. Se colocó un trócar accesorio a nivel umbilical para conseguir una valoración completa, apreciando un segmento de íleon distal con hematoma de pared sugestivo de hernia de Richter, coincidiendo con el punto de cambio de calibre de las asas intestinales. Finalmente, la hernioplastia fue realizada con un plug de polipropileno.

Fue dada de alta al octavo día postoperatorio sin incidencias.

Figura 1

TC Abdomen (corte transversal)

Figura 2

TC Abdomen (corte coronal)

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Resultados

La exploración física exhaustiva, incluyendo regiones inguinales, en un paciente con un cuadro obstructivo es fundamental, con el fin de descartar una hernia inguino-crural complicada. La visualización intraoperatoria del asa intestinal afecta es imprescindible para valorar su viabilidad. Si se produce la reducción espontánea previo a la apertura del saco herniario, es obligatoria una exploración de la cavidad abdominal para descartar una complicación, siendo la laparoscopia una alternativa útil en estos casos.

Introducción

El lipoma gástrico (LG) es una tumoración benigna poco frecuente, representando menos del 1% de la totalidad de tumores gástricos, que se localizan principalmente en yeyuno, íleon y colon.

La mayoría son asintomáticos pero en casos de LG grandes (≥3 cm), destacan la hemorragia digestiva secundaria a la ulceración tumoral, obstrucción gástrica o incluso intususcepción.

El objetivo es presentar una resección completa mediante laparoscopia y gastrotomía para su exéresis, de un debut inusual de un lipoma gástrico ulcerado como hemorragia masiva con shock hemodinámico a partir de un caso.

Material y métodos

Varón de 59 años con antecedentes de tumoración gástrica benigna conocida desde 2020. Ingresa en Urgencias por síncope junto a cuadro de mareos, taquicardia e inestabilidad hemodinámica tras hemorragia digestiva alta, asociando fractura de tobillo secundaria a pérdida de consciencia.

Se realiza gastroscopia donde se observa abundante contenido hemático que se aspira. En cara anterior de antro gástrico se visualiza lesión subepitelial de 3cm que presenta una ulceración grande(12mm) en su cúspide. En su borde superior derecho se aprecia pequeño vaso con sangrado activo, precisando de adrenalina, clips y polvo hemostático con buen resultado.

En la TAC de abdomen se observa tumoración de estirpe aparentemente lipomatosa a nivel de antro de 4,5cm con discreto aumento de tamaño con respecto a estudio previo, que asocia úlcera de gran tamaño comunicándose con cámara gástrica.

Dado la evolución clínica y radiológica se realiza una laparoscopia en la que se aprecia la lesión sub-mucosa descrita a nivel de cara anterior de antro gástrico, decidiéndose resección completa de la misma en lugar de enucleación, dada la ausencia de diagnóstico histológico previo, resultando el diagnostico anatomopatológico definitivo de “lipoma submucoso con necrosis grasa, proliferación vascular reactiva y fibrosis sin evidencia de neoplasia".

Imágenes clave

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Resultados

El LG es un tumor benigno y poco frecuente. Se localizan habitualmente en la submucosa, siendo su ubicación más frecuente la región antro-pilórica. Clínicamente suelen ser asintomáticos o tener una variedad de manifestaciones. Un factor subyacente en la diferencia de presentaciones podría ser el tamaño, siendo los más grandes los que presentan clínica de sangrado. El diagnóstico diferencial de una masa gástrica incluye tumor estromal, lipoma, adenocarcinoma gástrico, schwannoma, y linfoma. Por ello, se puede recurrir al TAC abdominal que permite apreciar lesiones circunscritas de densidad grasa.

El tratamiento de este tipo de lesiones es controvertido. Aunque no existe un tratamiento establecido, la mayoría de los pacientes sintomáticos son tratados mediante resección parcial o enucleación.

Introducción

Las lesiones diafragmáticas traumáticas son poco frecuentes y suelen asociarse a otras lesiones toracoabdominales. Su diagnóstico es dificultoso y en caso de pasar desapercibidas pueden aumentar su morbimortalidad. Generalmente requieren reparación quirúrgica.

Se presenta el vídeo de un paciente con una hernia diafragmática postraumática de diagnóstico tardío que se reparó vía laparoscópica de manera diferida usando material protésico.

Material y métodos

Varón de 58 años con antecedente de accidente de tráfico en 1996 con múltiples fracturas costales izquierdas, asociando un neumotórax que precisó colocación de drenaje. Consultó por clínica de 7 meses de evolución de dispepsia y disnea de esfuerzo ocasional. Se realizó TC toracoabdominal que objetivó una hernia diafragmática izquierda con orificio herniario de unos 4-5 cm, de contenido principalmente graso y ángulo esplénico del colon.

Se decidió intervención quirúrgica mediante abordaje laparoscópico. Se colocó al paciente en decúbito lateral derecho en posición de lumbotomía. Se utilizaron tres trócares: trócar óptico en hipocondrio izquierdo, trócar de trabajo en flanco izquierdo (11mm), y trócar accesorio en epigastrio (5 mm). Durante la cirugía se evidenció herniación de la mayor parte del epiplón mayor y del ángulo esplénico del colon a través de un orificio diafragmático de 9x4 cm. Se disecó el epiplón herniado de sus adherencias pleurales y a pulmón izquierdo, reduciéndolo completamente a cavidad abdominal. Se suturó el defecto herniario sin tensión con sutura contínua realizada con hilo de reabsorción lenta, y por último se colocó una malla de GoreTex cubriendo ampliamente el defecto y fijada con dos hemisuturas continuas al diafragma. No se colocó drenaje.

La cirugía y el postoperatorio transcurrieron sin incidencias y el paciente fue dado de alta a las 48 horas.

El paciente pudo retomar sus actividades previas a los dos meses tras la cirugía. Se realizó un TC toracoabdominal de control a los tres meses que no objetivó signos de recidiva.

TC diagnóstico

Hernia diafragmática con orificio herniario de unos 3 cm en hemidiafragma izquierdo, de contenido principalmente graso y ángulo esplénico del colon.

Hallazgo intraquirúrgico

Disección del saco.

Disección del saco herniario y liberación de sus adherencias

Orificio herniario.

Orificio herniario resultante tras reducción completa del saco.

Colocación malla

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Resultados

La hernia diafragmática postraumática puede no ser diagnosticada de inicio y ser un hallazgo casual tiempo después. Su sintomatología es inespecífica, siendo el TC toracoabdominal la prueba de imagen “gold estándar” para su diagnóstico, permitiendo asimismo plantear el abordaje quirúrgico más óptimo.

El abordaje laparoscópico es seguro si se realiza por un cirujano capacitado. La colocación del paciente debe ser planteada en función de la ubicación del defecto y es fundamental para facilitar las maniobras quirúrgicas. El uso de material protésico ha demostrado validez en su reparación, previniendo las recidivas.

Introducción

El lóbulo caudado es una localización inusual de tumores hepáticos primarios (0.5-4% en grandes series). Igualmente, el PECOMA o tumor de células epitelioides perivascular es un tumor mesenquimal infrecuente, caracterizado por un patrón inmunohistológico en el que se mezclan células de estirpe inflamatorio crónico junto a células fusiformes con alteraciones nucleares.

Material y métodos

Presentamos en el vídeo el caso de una paciente de 48 años de edad, remitida por el servicio de urología tras hallazgo casual de una lesión sólida única a nivel de lóbulo caudado, de 68 x 53 mm, que provocaba desplazamiento de la vena cava inferior y de las venas hepáticas, aunque sin datos de infiltración. Como único antecedente de interés en la paciente se registraba el uso de contraceptivos orales, pero que había suspendido hacía más de 10 años. Desde el punto de vista clínico se encontraba asintomática y las pruebas de función hepática estaban dentro de la normalidad. Las técnicas de imagen plantearon el diagnóstico diferencial entre adenoma hepatocelular y hepatocarcinoma sobre hígado sano, por lo que se indicó la realización de cirugía.

El abordaje fue mediante incisión subcostal bilateral, y los gestos iniciales fueron dirigidos a plantear una hepatectomía izquierda: control de arteria hepática izquierda, de la rama izquierda de la vena porta, y del tronco de las venas hepáticas media e izquierda. La progresiva movilización del lóbulo de Spiegel, con el control de sus venas de drenaje y pedículo glissoniano, permitió la resección aislada de la tumoración sin mayor sacrificio de parénquima hepático. El tiempo quirúrgico fue de 180’, sin necesidad de transfusión y con una estancia hospitalaria de solo dos días.

Resultados

En nuestra experiencia, sobre 154 resecciones hepáticas por tumores primarios, sólo en dos casos (1.3%) la lesión se encontraba alojada en el lóbulo caudado. Respecto al diagnóstico de la lesión, indicar que el PEComa, como tumor de estirpe mesenquimal, tiene reconocido un potencial premaligno, por lo que es aconsejable su resección quirúrgica. En nuestro caso, como ha quedado expuesto, fue un diagnóstico a posteriori de la cirugía: Así mismo poner en valor nuestro programa ERAS en cirugía hepática, que permite que incluso en casos de cirugía abierta, los pacientes tengan una muy corta estancia hospitalaria, sin reingreso posterior.

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Introducción

Presentamos en el vídeo la técnica de hepatectomía izquierda laparoscópica mediante abordaje extraglissoniano

Material y métodos

Paciente de 71 años de edad, intervenida cuatro años antes por neoplasia de recto. En seguimiento se detectó la existencia de una lesión metastásica a nivel del lóbulo hepático izquierdo. Dada la condición anatómica de la paciente se consideró la realización de hepatectomía izquierda con abordaje extraglissoniano.

El acceso a la cavidad abdominal se realizó mediante un trocar de Hasson a nivel de flanco derecho, con colocación de otros cuatro trócares (3 x 11 mm, y 1 x 5 mm). Se pasó cinta en torno al hilio hepático, para realización de maniobra de Pringle mediante clampaje extracorpóreo. Tras realización de ecografía intraoperatoria, se llevó a cabo la colecistectomía, con disección a continuación de las puertas 1 y 3 (Sugioka), pasando una cinta que comunicaba ambas con lo que quedaba aislado el pedículo portal izquierdo, que fue clampado con un bulldog laparoscópico. Posteriormente se procedió a la disección de la vena hepática izquierda en la base del ligamento de Arancio, que quedó referenciada con una lazo vascular. Tras localización de la vena hepática media mediante ecografía y tras marcar en la superficie hepática la línea de transección, se procedió a la misma, empleando para ello Cavitrón, Aquamantys y Ligassure. El pedículo hepático izquierdo izquierdo fue seccionado con una endograpadora carga vascular, y la transección parenquimatosa se completó tomando como referencia la vena hepática media. La pieza fue extraida a través de una incisión accesoria (Pfannestiel). La estancia postoperatoria fue sólo de dos días, sin incidencias ni reingreso.

Resultados

El presente caso constituye nuestra primera experiencia con abordaje extraglissoniano en la hepatectomía izquierda laparoscópica. En otros pacientes hemos realizado este procedimiento pero mediante abordaje intraglissoniano, y nuestro objetivo es ir adquiriendo progresivamente una mayor experiencia con aquél empleándolo en casos bien seleccionados.

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Introducción

La diverticulitis aguda es la patología benigna más común del colon, la mayoría de los casos se manejan de forma no operatoria. La cirugía de urgencias es necesaria en casos complicados con peritonitis, y en los casos refractarios que no evolucionan correctamente con tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico clásico de la diverticulitis aguda ha sido la técnica de Hartmann o en algunos casos con anastomosis primaria, la gran mayoría por vía abierta, reservándose la laparoscopia para cirugía electiva posterior.

Se presenta un vídeo sobre una sigmoidectomía laparoscópica en una paciente que ingresa por cuadro de diverticulitis aguda.

Material y métodos

Presentamos a una mujer de 70 años, con antecedentes de HTA y apnea obstructiva del sueño con uso de CPAP, sin antecedentes quirúrgicos. Como antecedentes de interés ha presentado dos episodios previos de colitis isquémica y una estenosis secundaria de 7cm en sigma, estudiada previamente con colonoscopia y con biopsia compatible.

Ingresa por cuadro de dolor en fosa iliaca izquierda y febrícula de 4 días de evolución, analíticamente sin leucocitosis pero con elevación de PCR (155) y TC abdomen que informa de diverticulitis aguda con líquido libre pericólico (estadio 1A de la WSES) y segmento estenótico de 7 cm. Inicialmente manejo conservador, con antibióticos (Piperacilina-Tazobactam) durante 7 días, con persistencia de síntomas y estreñimiento por lo que se decide cirugía en el ingreso por parte de la unidad de Trauma y Cirugía de Urgencias.

Resultados

Existen pocos casos en la literatura de sigmoidectomía mínimamente invasiva en la enfermedad diverticular aguda. Esto se debe a que la resección laparoscópica es técnicamente difícil y requiere entrenamiento, experiencia y selección de casos idóneos. Especial atención merecen los estadios con ausencia de peritonitis, pues suelen asociar fibrosis, abscesos, fístulas o adherencias que dificultan más la técnica quirúrgica y pueden aumentar las complicaciones postoperatorias.

Si bien es cierto que no se han observado diferencias significativas en los estudios publicados en cuanto a la mortalidad y morbilidad postoperatoria, complicaciones mayores y menores, complicaciones quirúrgicas, ni las reintervenciones debidas a fugas anastomóticas, los beneficios de la laparoscopia son ampliamente conocidos: disminuye el dolor postoperatorio y el empleo de analgésicos, menor morbilidad pulmonar y de la herida quirúrgica, menor tiempo de íleo, menor inmunodepresión y respuesta al trauma, acorta la estancia hospitalaria, las pérdidas hemáticas, con un excelente resultado cosmético y una incorporación precoz a la vida normal.

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Introducción

La pancreatitis aguda es una patología inflamatoria de la glándula pancreática. Es una enfermedad muy frecuente, suponiendo la tercera causa más común de ingreso hospitalario debido a una enfermedad gastrointestinal.

La instauración precoz del tratamiento médico de soporte y abordaje multidisciplinar siguiendo la secuencia escalonada mínimamente invasiva de “Step-up Approach” ha demostrado que reduce la morbi-mortalidad.

El objetivo de esta comunicación es la presentación de un caso clínico tipo vídeo de pancreatitis aguda que requirió la necrosectomía pancreática mínimamente invasiva guiada por videoretroperitoneoscopia o VARD (Video Assisted Retroperitoneoscopic debridement).

Material y métodos

Varón de 68 años, como único antecedente a destacar, diagnosticado de hipertensión arterial con buen control con betabloqueante.

El paciente ingresó con un cuadro abdominal compatible con pancreatitis aguda. Tras varias semanas con tratamiento conservador el paciente presenta evolución tórpida, entrando en shock séptico secundario a la presencia de necrosis pancreática y colecciones retroperitoneales.

Siguiendo el abordaje de “Step-up Approach”, en un primer momento se manejó con antibioterapia de amplio espectro y tratamiento médico intensivo. Posteriormente, como segundo escalón, se realizó drenaje las colecciones a través de catéteres percutáneos y drenaje transmural gástrico con colocación de prótesis Axios.

Dada la presencia hipertensión intraabdominal, síndrome compartimental y disfunción multiorgánica, sin mejoría tras realización de drenajes previos, se indicó necesidad de intervención quirúrgica urgente realizándose drenaje de colecciones y necrosectomía por retroperitoneoscopia

Resultados

Actualmente, desde la publicación en 2010 del estudio PANTER, el tratamiento de elección de la pancreatitis grave con necrosis infectada se conoce como “step-up approach”.

Se trata de un abordaje escalonado y multidisciplinar. El primer paso sería la instauración temprana del tratamiento médico de soporte con antibioterapia de amplio espectro y resucitación intensiva. Posteriormente, iría seguido de técnicas para el drenaje de las colecciones. Se aconseja empezar con el drenaje percutáneo guiado radiológicamente, continuando con técnicas mínimamente invasivas de drenaje quirúrgico (VARD, drenaje endoscópico transgástrico, etc.) y dejando la laparotomía anterior a un segundo plano.

El abordaje VARD mínimamente invasivo es seguro y eficaz para el tratamiento de la pancreatitis aguda necrotizante. Es una técnica que evita la laparotomía y la conexión de la cavidad abdominal estéril con una cavidad retroperitoneal contaminada. De esta forma disminuye la morbimortalidad general de esta patología.

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Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) localizados en el duodeno son poco frecuentes, representado un 4-6% del total de estos tumores y constituyen la localización más compleja para su exéresis. El tratamiento de éstos es controvertido y no está estandarizado, existiendo múltiples técnicas quirúrgicas descritas.

Según las últimas revisiones sistemáticas se aboga por una resección limitada siempre que las características anatómicas y del tumor lo permitan puesto que se asocian a una morbilidad menor y unos resultados oncológicos similares a los de las resecciones duodenopancreáticas.

Material y métodos

Hombre de 51 años con antecedente familiar de mutación del gen ATM (ataxia teleangiectasia mutado) . En el cribado de la misma se realiza endoscopia con gastritis crónica antral y una tomografía computerizada donde se aprecia una tumoración de 30 mm en la pared anterior de la tercera porción duodenal, con crecimiento extramural, situándose entre el duodeno y los vasos cólicos medios.

En la ecoendoscopia se visualiza dicha lesión en la tercera porción duodenal que impresiona originarse en la muscular propia, y se biopsia. El estudio histológico, inmunohistoquímico y el análisis molecular sugieren la posibilidad de que se trate de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) de bajo grado. Se propone una exéresis laparoscópica del mismo.

En el vídeo que se adjunta de la intervención se realiza un abordaje laparoscópico. Se procede en primer lugar a realizar una ventana en la raíz del meso hasta localizar la tumoración que se encuentra entre la arteria cólica media y la vena. Tras la disección del tumor se comienza con la resección del mismo con bisturí armónico y cierre simultáneo de la pared duodenal con una sutura de V-loc 3/0 absorbible hasta la exéresis completa.

El postoperatorio del paciente transcurrió sin incidencias siendo alta a los 4 días tras la intervención, tras la reintroducción progresiva de la dieta. La anatomía patológica final se informa como GIST de bajo grado con escasa actividad mitótica, sin necrosis y con los márgenes de resección respetados.

Imagen TC

Imagen de la lesión (flecha verde) y su relación con los vasos cólicos medios (señalados en rojo)

Pieza quirúrgica

Pieza quirúrgica

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Resultados

El abordaje mínimamente invasivo de los GIST duodenales es factible en unidades de referencia y con equipos experimentados. Se han de respetar los principios fundamentales de las resecciones de los tumores del estroma gastrointestinal como son la obtención de márgenes libres y evitar la rotura del tumor.

Introducción

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es el tratamiento quirúrgico de elección para las neoplasias periampulares, duodenales y pancreáticas, siendo una cirugía de alta complejidad con una morbilidad considerable, en relación a complicaciones mayores como la fístula pancreática, pero sin despreciar las complicaciones relacionadas con la pared abdominal como la infección de herida quirúrgica y la hernia laparotómica. Actualmente, las ventajas del abordaje laparoscópico son incuestionables, sin embargo, la DPC puramente laparoscópica, por sus dificultades técnicas, aun no se considera una técnica factible en todas las instituciones, requiriendo de una gran curva de aprendizaje incluso en cirujanos laparoscópicos avanzados, por lo que es fundamental el aprendizaje secuencial dividido en dos tiempos, la fase exerética y la reconstructiva.

Material y métodos

Presentamos de forma estandarizada la técnica quirúrgica de la duodenopancreatectomía cefálica mediante abordaje híbrido, paso a paso e ilustrada en diferentes videos. Consta de una primera fase laparoscópica que se inicia mediante una exploración abdominal, seguida de la sección de vasos gastroepiploicos y duodenal.

Posteriormente se lleva a cabo una amplia maniobra de kocher seguida de una linfadenectomia oncologica del hilio hepatico, con disección y sección de arteria gastroduodenal, disección de via biliar y disección de vena porta suprapancreática.

Una vez identificado el acceso del túnel retropancreático, se lleva a cabo la diseccón del borde inferior de cuello del páncreas hasta identificar la vena mesentérica superior que nos lleva a completar la disección del cuello del páncreas.

Como paso último se realiza la sección del primer asa yeyunal y la decusación al lado derecho de la cuarta porción duodenal, paso previo a la sección pancreática y exéresis del mesopancreas que se libera de la vena y arteria mesentérica superior que se realiza en la fase laparotómica, junto con las diferentes anastomosis.

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Resultados

Desde el año 2019 se han realizado 22 procedimientos de duodenopancreatectomía cefálica mediante técnica híbrida, con resultados comparables a la técnica clásica abierta en cuanto a criterios oncológicos y de morbimortalidad a 90 días asociada al procedimiento, con estancias medias de 6-7 días, objetivando menor dolor y hemorragia postoperatoria.

Conclusiones

Una vez estandarizada desde el punto de vista técnico dicho procedimiento, hemos conseguido equiparar tiempos quirúrgicos a la cirugía abierta con una menor pérdida sanguínea, una disección más precisa, menor tiempo hospitalario y una recuperación más temprana, en definitiva, una menor morbimortalidad con idénticos resultados oncológicos, adaptando a cada paciente el abordaje quirúrgico

Introducción

La pancreatectomía preservadora de parénquima es el procedimiento quirúrgico de elección para lesiones pancreáticas benignas y malignas de bajo grado como son los tumores neuroendocrinos. Uno de los principales problemas en este tipo de cirugía, es la localización intraoperatoria del tumor, lo que se facilita mediante la utilización de la ecografía y la técnica Roll.

Presentamos 3 casos de tumores neuroendocrinos en pacientes obesos, en los que se llevó a cabo una cirugía preservadora de parénquima, técnicas quirúrgicas, asociadas a abordajes mínimamente invasivos y con la ayuda de la ecografía intraoperatoria.

Material y métodos

Varón 49 años en estudio por hipoglucemias de repetició. En TC de abdomen se aprecia una lesión hipervascular de 12mm en cara anterior de cabeza de pancreas compatible con insulinoma. Se procede a la enucleación laparoscopica de la lesión con localizacion mediante ecografiaintraoperatoria, separándola del borde medial de la segunda porción duodenal y del Wirsung en profundidad. Fue dado de alta con drenaje el primer día postoperatorio.

Mujer 46 años en estudio por cuadro de dolor abdominal y diarrea. En TC una lesión hipervascular 13mm. El Octreoscan expresa multiples recetores de somatostatina, lo que favorece la aplicacion de la técnica Roll. Se plantea la enucleación de la lesión por vía laparotómica por la obesidad de la pacient y la profundidad de la lesión. La localización se lleva a cabo mediante ecografia intraoperatoria y rastreo con sonda gammagráfica,(Técnica Roll). Se realiza la enucleación. Como complicación postoperatoria, la paciente presentó una colección abdominal secundaria a fístula pancreática que se solventó mediante drenaje endoscópico.

Varón 75 años con tumoración sólida hipervascular de 25 mm en proceso uncinado de páncreas. En Octreoscan es compatible con tumor neuroendocrino. Planteamos una uncinectomia pancreatica mediante abordaje laparoscópico. No hubo complicaciones postoperatorias

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Resultados

La cirugía pancreática preservadora de parénquima asociada a abordajes minimamente invasivos, es la técnica de elección en caso de tumores neuroendocrinos pancreáticos, lo cual conlleva mayor probabilidad de fistula pancreática pero con menor tasa de complicaciones postoperatorias graves, aportando mejor calidad de vida en relación a la baja incidencia de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. La localización intraoperatoria de estas lesiones mediante técnicas de medicina nuclear (Técnica Roll) y la ecografía intraoperatoria han supuesto un gran avance en la cirugía pancreática que permite llevar a cabo procedimientos quirúrgicos más seguros evitando las resecciones pancreáticas mayores en casos seleccionados.

Introducción

La escisión completa del mesocolon y la linfadenectomía D3 se está popularizando como técnica para el tratamiento con cáncer de colon derecho. Sin embargo, este procedimiento es técnicamente muy demandante puesto que conlleva la disección del tronco venoso de venle y de guillo por lo que tiene un elevado riesgo de complicación, en forma de sangrado, especialmente cuando se realiza de forma laparoscópica.

Material y métodos

En el vídeo presentamos el caso de un adenocarcinoma de colon ascendente en el que se realiza una hemicolectomía derecha laparoscópica con escisión completa del meso colon y linfadenectomía D3 con preservación de la rama izquierda de la arteria cólica media y abordaje craneal de estos vasos. Durante e vídeo se describe la serie de pasos que se han de seguir a la hora de practicar esta técnica.

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Resultados

La estandarización de esta intervención puede ayudar al minimizar la tasa de complicaciones y facilitar su aprendizaje.

Introducción

La hernia inguinal es la patología quirúrgica más prevalente en el contexto electivo. Sin embargo, en el continente africano (y especialmente la región subsahariana) la escasez de cirujanos y el difícil acceso de la población a los cuidados médicos han convertido a la patología herniaria una causa muy frecuente de invalidez en la población joven. Es por ello que fundaciones como Hernia International y Cirujanos en Acción desempeñan cada año numerosas campañas de cooperación en las que el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal es la base pues reúne los cuatro requisitos ideales: alta prevalencia, alto impacto del tratamiento quirúrgico, pocas complicaciones graves postoperatorias y posibilidad de operar a muchos pacientes con pocos medios. Siendo la cirugía estándar en este medio la hernioplastia tipo Lichtenstein con ligadura del saco para hernias tipo L3 EHS, pensamos que el abordaje preperitoneal por vía anterior (técnica de Berliner) tiene también un sitio que el cirujano general debe conocer.

Material y métodos

Presentamos los dos abordajes quirúrgicos que más usamos, analizando los trucos técnicos para el manejo de este tipo de hernias.

1.- Son hernias mayoritariamente L3 con grandes sacos crónicos escrotales por procesos peritoneo- vaginales persistentes de larga evolución;

2.- La ligadura alta del saco es un recurso que va a disminuir el riesgo de recidiva;

3.- La técnica de Lichtenstein es el abordaje estándar utilizado cuando el piso posterior es aceptable y el orificio inguinal profundo tiene menos de 3 cm;

4.- En el resto de los casos, la técnica de Berliner es una técnica con excelentes resultados a largo plazo y que el cirujano que opera hernias en el continente africano debe dominar.

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Introducción

El tratamiento quirúrgico de los tumores de cuello y cuerpo de páncreas habitualmente consiste en la enucleación o la realización de una pancreatectomía formal. La pancreatectomía proximal o distal conllevan una pérdida significativa de tejido pancreático normal en comparación con la pancreatectomía central (PC), que surge como alternativa con el fin de preservar la función endocrina y exocrina del páncreas.

Material y métodos

Presentamos el caso de un varón de 13 años, asintomático, con hallazgo incidental en ecografía de masa pancreática sugestiva de pseudoquiste de 10 x 10 mm. Inicialmente se realizó seguimiento, pero durante el mismo se objetivó crecimiento de la lesión. La resonancia magnética reveló masa pancreática en cuerpo de 18 x 20 mm, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con componente sólido, sugestivo de tumor pseudopapilar.

Tras valoración en comité multidisciplinar se decidió tratamiento quirúrgico mediante PC por abordaje abierto. Se realizó resección central del páncreas incluyendo el tumor con márgenes de al menos 1 cm, guiado por ecografía intraoperatoria. El páncreas proximal fue tratado con radiofrecuencia monopolar y plastia yeyunal, con el fin de minimizar el riesgo de fístula pancreática postquirúrgica. El muñón del páncreas distal fue tratado mediante una pancreático-yeyuno anastomosis con técnica de Blumgart y con reconstrucción en Y de Roux retrocólica. La evolución postoperatoria fue favorable, sin evidencia de fístula pancreática postquirúrgica ni otras complicaciones. Fue alta a domicilio en el 10º día PO. La anatomía patológica evidenció tumor sólido pesudopapliar de páncreas de 2,5 cm.

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Resultados

La pancreatectomía central representa una alternativa atractiva frente a resecciones pancreáticas más radicales para neoplasias benignas de páncreas. Esta modalidad tiene las ventajas de preservar la integridad del tracto gastrointestinal y la función esplénica, así como la máxima función endocrina y exocrina del páncreas evitando una resección extendida del páncreas, con una morbilidad aceptable y una mortalidad mínima, pudiendo realizarse mediante abordaje mínimamente invasivo con las ventajas que ello aporta.

Introducción

El bocio multinodular grado IV gigante es una patología que tiene una elevada prevalencia en los países en vías de desarrollo, especialmente en el África subsahariana. La ausencia de cirujanos en el ámbito local hace que sea una patología infratratada y que los bocios grotescos y deformantes sean una imagen tribal habitual en el tercer mundo. Por otro lado, el número cada vez más creciente de campañas quirúrgicas que se llevan a cabo en África implica a cirujanos que o bien tienen una formación básica del período de residente o bien no encuentran en estos países tan pobres el ambiente de confianza profesional para poder acometer esta patología. En este video presentamos algunos “tips and tricks” que pueden servir a cirujanos endocrinos sin experiencia en el manejo de este tipo de bocios para poder llevar a cabo estas cirugías.

Material y métodos

1.- la hiperextensión va a estar limitada por el tamaño del bocio, por lo que debemos esperar nervios recurrentes “muy horizontales”;

2.- la incisión debe ser amplia por ambos lados y realizarse en la parte más cenital del mismo, nunca en “collar bajo”;

3.- es esencial para poder luxar el bocio ir por plano posterior exacto de los pretiroideos, y aún así es habitual ver sangre;

4.- nunca se debe hacer ningún sellado de nada que no sea el pedículo superior hasta ver el nervio laríngeo inferior, ya que es frecuente que los “nódulos hijos” los desplacen anatómicamente;

5.- en caso de que el nervio esté muy sellado a la cápsula, lo mejor es ir intracapsular y dejar el nervio sin tocar;

6.- si hay componente endotorácico profundo, buscar siempre dejar la cápsula al fondo y no forzar la tracción de la misma a ciegas.

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