Introducción
Las hernias internas son una rara complicación tras una gastrectomía total que ocurren en el 0,14% de las intervenciones[1]. Una hernia de hiato es un tipo de hernia interna y su incidencia es variable según diferentes artículos publicados, desde <1% tras esofagectomía[2] y sólo 0,01% tras gastrectomía total[1] hasta el 2,8% en otras publicaciones (0,7% tras gastrectomia total/subtotal, 2,7% tras esofaguectomia), y la media de tiempo desde la cirugía hasta su diagnóstico suele ser 15 meses, en el caso de las no complicadas[3]. Esta complicación puede debutar con disnea y puede conducir a isquemia intestinal considerándose una urgencia quirúrgica[4]. La principal causa puede ser la disección extensa del hiato y su agrandamiento durante la cirugía[5].
A continuación presentamos el caso de una hernia de hiato incarcerada tras la cirugía oncológica por neoplasia de esófago Siewert III.
Caso clínico
Se trata de un varón de 47 años diagnosticado de adenocarcinoma UEG Siewert III T3N0M0 tratado con quimioterapia perioperatoria con respuesta parcial y posteriormente se realiza gastrectomía total y esofaguectomía distal con anastomosis esofagoyeyunal y reconstrucción en Y de Roux laparoscópica.
A las 48 horas de la cirugía el paciente comienza con disnea, náuseas, taquicardia y aumento de reactantes de fase aguda, con una proteína C reactiva (PCR) con valor de 300mg/L. Ante esta evolución, se realiza una Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen con contraste que muestra una hernia de hiato incarcerada con asa de yeyuno ascendida hacia hemitórax izquierdo ocasionando una obstrucción y en consecuencia, fuga a nivel de la anastomosis esófagoyeyunal (Figura 1). Se decide cirugía urgente vía abierta ante el empeoramiento progresivo del paciente con inestabilidad del mismo a su llegada a quirófano. Se comprueban los hallazgos que corresponden a los descritos en la TC y se realiza reducción del asa alimentaria de yeyuno con anillo de constricción que recupera viabilidad (Figura 2), fijación del asa a cavidad abdominal, reducción de orificio hiatal mediante cruroplastia y colocación de endoprótesis parcialmente recubierta a nivel de anastomosis esofagoyeyunal. El paciente presenta una evolución tórpida con aparición de múltiples complicaciones.
Discusión
Las hernias internas son una complicación rara pero que puede ocasionar un desenlace fatal. La aparición de una hernia interna es una complicación no tan infrecuente tras la cirugía del bypass gástrico, sin embargo es infrecuente tras una gastrectomía total o esofaguectomía. Tras una reconstrucción en Y-Roux las localizaciones donde pueden tener lugar una hernia interna incluyen el defecto a nivel del mesocolon, el espacio de Petersen, el espacio en el mesenterio a nivel del pie de asa[1].
El hiato esofágico es un lugar infrecuente para la formación de una hernia interna. Tras una esofaguectomía, la principal causa para su formación es la extensa disección del hiato durante la cirugía y su agrandamiento[5]. Para prevenir su aparición es importante realizar un cierre adecuado del hiato alrededor del yeyuno que asciende evitando la tensión en el diafragma o sobre la anastomosis.
En caso de aparición de una hernia de hiato complicada como en nuestro caso, un abordaje transabdominal permite reducir el contenido y si hay tejido isquémico resecarlo y realizar la reconstrucción que precise[4].