Introducción
Tradicionalmente ante una neoplasia mucinosa apendicular se recomienda considerar hemicolectomía derecha si el tamaño es mayor de 2 centímetros. En la actualidad, el tamaño no es una variable independiente para una resección extensa, por lo que la actitud ante una neoplasia mucinosa apendicular sin signos de perforación, sin afectación de la base apendicular y sin afectación periapendicular, independientemente del tamaño tumoral, es la realización de apendicectomía y resección del meso apendicular. Las neoplasias apendiculares pueden ser benignas o malignas, siendo el principal factor de mal pronóstico la presencia de perforación. Por lo que el éxito de la cirugía radica en la exéresis en bloque sin lesionar dicha tumoración.
Caso clínico
Varón de 76 años que consulta por dolor abdominal continuo, de 3 días de evolución, localizado en fosa ilíaca derecha. Niega síndrome constitucional.
La imagen de la TC demuestra tumoración de 12 x 5.4 centímetros (Figura 1.A), compatible con mucocele apendicular. El estudio de extensión es negativo.
Figura 1
Figura 1: Neoplasia mucinosa apendicular. Figura 1.A: Tomografía computarizada donde se objetiva la tumoración (flechas). Figura 1.B: Imagen macroscópica intraoperatoria de la lesión.
Se realiza intervención quirúrgica urgente, intentando primero un abordaje laparoscópico. Se convierte a cirugía abierta para prevenir la ruptura del mucocele y la posible siembra, tanto peritoneal como en las incisiones laparoscópicas. Macroscópicamente no presenta afectación del borde proximal, ni material mucoide intraperitoneal, ni invasión de los tejidos adyacentes (Figura 1.B). Se realiza apendicectomía y resección del meso. El resultado anatomopatológico resulta una neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado (LAMN) "in situ", con márgenes quirúrgicos libres (Figura 2).
Figura 2
Figura 2: Neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado. (20x) Se observa un revestimiento epitelial columnar plano productor de mucina (estrella), con ocasionales prolongaciones papilares, que presenta núcleos con atipia leve (flecha) localizados en el polo basal y un polo apical ocupado por vacuolas de mucina (triángulo).
Discusión
Los tumores apendiculares menores de 2 centímetros suelen ser benignos, asociándose a malignidad aquellos mayores de 6 centímetros. Tradicionalmente se recomienda considerar hemicolectomía derecha si el tamaño es mayor de 2 centímetros, si hay enfermedad de alto grado, afectación linfática, periapendicular o de la base apendicular[1].
Estudios recientes demuestran, en contraposición a los protocolos asistenciales tradicionales, que realizar una hemicolectomía derecha urgente basándonos solamente en el tamaño tumoral, visto en imagen radiológica, no mejora el pronóstico[2]-[3].
Cuando la extirpación total del tumor primario no puede realizarse mediante una apendicectomía simple o radical, situaciones en las que haya afectación de los ganglios linfáticos o cuando se presenta un tipo de neoplasia no mucinosa durante el examen patológico, se recomienda la hemicolectomía derecha como procedimiento estándar[4].
A pesar de que se suele elegir la cirugía laparoscópica frente al abordaje abierto, la cirugía abierta puede ser más fiable en tumores grandes y gigantes debido al riesgo de rotura iatrogénica y de diseminación de mucina en la cavidad peritoneal[5]-[6].
En base a los hallazgos, ante una tumoración mucinosa apendicular localizada, sin infiltración de tejidos adyacentes ni signos de perforación, una resección cuidadosa del apéndice englobando la tumoración