Introducción
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del tracto gastrointestinal, causado por la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico entre la quinta y la séptima semana de gestación[1],[2]. Como un verdadero divertículo contiene todas las capas de la pared intestinal y se origina en el borde antimesentérico del intestino delgado[2]. En general el divertículo varía de 1 a 12 cm de longitud y se encuentra entre 45 y 90 cm proximal a la válvula ileocecal[3]. La prevalencia estimada es del 2 al 4% de la población[4]. La mayoría se diagnostican en los primeros años de vida, siendo la hemorragia digestiva la presentación clínica más frecuente en niños[1],[3]. La edad media de los pacientes que presentan divertículo de Meckel sintomático es de 31 años, con una proporción hombre: mujer de 3:1[5].
En un estudio realizado por Parque et al. sobre 1476 casos reportaron la presencia de divertículos de Meckel en pacientes menores de 50 años[6]. Aunque es una causa rara de obstrucción de intestino delgado, es la manifestación clínica más común de esta malformación en el adulto, de ahí la relevancia y el desafío de ser incluido en el diagnóstico diferencial ante un cuadro de obstrucción intestinal[2]. El diagnóstico inicial se basa en la historia clínica, los signos clínicos y los hallazgos radiológicos pero generalmente el diagnóstico definitivo se realiza durante la cirugía ya que las pruebas de imagen suelen tener un bajo valor diagnóstico[3]. El dolor abdominal agudo que simula una apendicitis aguda es el síntoma preoperatorio más común[7]. La cirugía representa en esta patología un método diagnóstico y el tratamiento correcto ante un divertículo de Meckel complicado[8].
Nuestro propósito presentando este caso clínico es subrayar la importancia de incluir el divertículo de Meckel entre las posibles causas de obstrucción intestinal en pacientes adultos.
Caso clínico
Varón de 42 años sin antecedentes médicos de interés acude al servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal generalizado tipo cólico de 24 horas de evolución asociado a cese de ventoseo, deposiciones y vómitos de contenido biliosos.
La analítica mostraba como única alteración relevante una leucocitosis de 20000 células por microlitos de sangre. En la radiografía abdominal (figura 1) se objetiva una dilatación generalizada de asas de intestino delgado por lo que se realiza un TAC ABDOMINAL (figura 2) donde se observa un cambio de calibre a nivel de íleon terminal provocando una notable dilatación retrógrada de asas debido a una probable causa intramural sin poder descartar proceso neoplásico.
Figura 2
Imágenes en corte sagital del nivel de obstrucción intestinal. Falsa imagen de obstrucción en íleon por lesión intraluminal.
Se decide realizar intervención quirúrgica urgente realizándose laparotomía exploradora observando líquido de sufrimiento intestinal junto a una dilatación intestinal generalizada. Tras revisar la cavidad abdominal se objetivo la presencia de un divertículo de Meckel en el borde antimesentérico de íleon terminal coincidiendo con un cambio de calibre (figura 3). Se realizó diverticulectomía mediante endograpadora de 60mm.
Figura 3
Imagen quirúrgica donde se observa el divertículo de Meckel provocando un cambio de calibre a nivel de íleon distan.
El paciente en el postoperatorio inmediato presentó un íleo paralítico con buena evolución dándose de alta tras 10 días de hospitalización sin dolor abdominal y con tránsito intestinal conservado.
En el análisis patológico se observó divertículo intestinal verdadero sin signos de metaplasia. No se observaron restos de tejido ectópico gástrico ni pancreático.
Discusión
La obstrucción intestinal representa el 21,8% de las emergencias quirúrgicas[5]. Las adherencias postoperatorias son la principal causa de obstrucción de intestino delgado (60-85%) seguidas de neoplasias (20%) y finalmente las hernias (10%). Entre las obstrucciones provocadas por hernias, las hernias internas representan el 5% siendo en su gran mayoría por malformaciones congénitas (95%) como en el caso presentado[1]. El divertículo de Meckel puede ser asintomático toda la vida pero del 15 al 25% de los pacientes presentarán complicaciones y serán sometidos a cirugía por un abdomen agudo[9]. La incidencia en adultos se ha estimado mediante autopsias y estudios retrospectivos aproximadamente en 0,14-4,5%[10]. Aunque la obstrucción intestinal causada por un divertículo de Meckel es rara, podría causar obstrucción en el 25% de los casos sintomáticos[5].
Hay distintos mecanismos por los que un divertículo de Meckel puede provocar la obstrucción intestinal entre las que se encuentra la formación de un vólvulo de intestino delgado alrededor de una banda fibrosa que se extiende desde el divertículo al ombligo, bandas desde el divertículo a la base del mesenterio, intususpección del divertículo en la luz intestinal, incarceración del divertículo en una hernia de pared abdominal (hernia de Littre), estenosis secundaria a diverticulitis crónica, litiasis diverticular, tumoración diverticular o la presencia de un divertículo anular causado por una adherencia inflamatoria entre la punta y la base del divertículo formando un anillo en el que una parte del íleon puede estar estrangulada8.
El tratamiento de elección ante un divertículo de Meckel sintomático es la resección quirúrgica, esta incluye diverticulectomía, resección en cuña o resección intestinal segmentaria dependiendo de la integridad de la base del divertículo, el íleon adyacente y la presencia de tejido ectópico dentro del divertículo[8].
La diverticulectomía con endograpadoras lineales es segura si se inspecciona el espécimen resecado para comprobar que se ha eliminado toda la mucosa ectópica[11].
Se recomienda resección en la base del divertículo en caso de obstrucción causada por bandas mesodiverticulares o divertículos y resección en cuña en caso de perforación diverticular o diverticulitis para resecar así el tejido anormal[9]. El pronóstico de estos pacientes es generalmente buena, y la supervivencia esta basada en la evaluación de los signos clínicos como tránsito, temperatura y exploración física[12].
En conclusión, nuestro caso clínico muestra una causa de obstrucción intestinal muy poco frecuente debida a la torsión de un divertículo de Meckel y describiendo su exitoso manejo mediante la resección quirúrgica. Por lo tanto, debemos de tener en cuenta la entidad del divertículo de Meckel como posible causa de obstrucción en adultos jóvenes sin antecedentes de cirugías previas ni presencia de hernias en la exploración.