Introducción
Los MM metastatizan con más frecuencia al pulmón, hígado y piel. Dentro del tracto gastrointestinal, las metástasis se encuentran más frecuentemente en intestino delgado (67%), y son más raras en VB[1],[2]. Sin embargo, entre los tumores metastásicos en la VB, el MM supone un 50-60% de los casos[1],[3]. Presentamos un nuevo caso de metástasis de MM en VB.
Caso clínico
Mujer, 68 años, antecedentes de alergia a aspirina y fibromialgia. En junio 2012, consulta por anosmia y rinorrea encontrándose una masa excrecente en mucosa nasal. Se extirpa y el diagnóstico es melanoma de coana derecha (no disponemos de Brestlow pues fue intervenida en otro centro). En abril 2013, presenta parestesias en maxilar derecho y labio superior, se realiza tomografía computerizada (TC) craneal que objetiva recidiva local que ocupa y destruye parcialmente la pared del seno maxilar derecho. Se realiza maxilectomía y radioterapia adyuvante, que se suspende por sufrir necrosis del maxilar superior y fistulización al seno maxilar. El análisis anatomopatológico es informado como MM (MELAN-A, HMB45, VIMENTINA y S-100 positivos; CK AE1/AE3, B-RAF y C-kit negativos). Inicia tratamiento con nivolumab (300 mg/15 días).
En febrero 2016 consulta por dolor abdominal practicándose TC abdomino-pélvico (Figura 1) donde observamos masa vesicular, nódulo en mama derecha y submamario izquierdo que se extirpan siendo compatibles con metástasis de melanoma. Se realiza resonancia magnética (RMN) hepática (Figura 2A y 2B) y colangio-RMN (Figura 3) que confirman la masa intravesicular y se decide intervención quirúrgica.
Figura 2
RMN abdominal: masa intraluminal en vesícula biliar (flecha). A: vista coronal. B: vista axial.
En abril 2016 se practica colecistectomía laparoscópica, encontrando vesícula distendida y edematosa, con un postoperatorio sin complicaciones. El análisis anatomopatológico es informado como metástasis de MM con infiltración de la muscular, invasión vascular y márgenes de resección libres (Figura 4). En enero 2017 se realizó exéresis de nódulos metastáticos subcutáneos de nueva aparición. En mayo 2017 fue intervenida por recidiva en coana y seno maxilar derecho. En octubre 2017, ante la progresión de la enfermedad se incluyó en el ensayo "Fase Ia/Ib MTIG7192A en monoterapia o combinación con atezolizumab". La enfermedad se estabiliza, pero la paciente sale del ensayo por mala tolerancia (astenia y epistaxis), 6 meses después la paciente fallece por progresión de la enfermedad. La supervivencia tras la colecistectomía en nuestra paciente es de 24 meses.
Figura 4
Estudio anatomopatológico de la masa intravesicular en la pieza quirúrgica. La tinción de hematoxilina-eosina demuestra proliferación de células poligonales irregulares agrupadas alrededor de tractos fibrovasculares, basófilas, con nucléolo prominente. Algunas de ellas con melanina citoplasmática. Muestran positividad para MELAN-A, BAP-1 y S-100.
Discusión
La incidencia descrita de metástasis en la VB en pacientes con MM se sitúa entre el 5.2-8%[1],[3]. Es raro que aparezca una metástasis aislada de MM en VB[4], habitualmente existen metástasis en otras localizaciones como ocurrió en nuestro caso[5]. También existe el melanoma primario de VB aunque es extremadamente infrecuente. No existe una explicación concreta sobre la afinidad del MM para producir metástasis en la VB[6].
Las metástasis de MM en la VB suelen ser asintomáticas[2],[7]. Cuando presentan síntomas, la clínica más habitual es compatible con una colecistitis aguda[8]. Mucho más infrecuente es que presenten ictericia obstructiva, fístula biliar o hemobilia[6],[9]. Al contrario que el cáncer de vesícula, las metástasis de MM en VB no se asocian a colelitiasis[6],[10]. Nuestra enferma presentó dolor abdominal por lo que se realizó TC donde se observó la lesión.
La primera exploración realizada habitualmente ante la sospecha de metástasis de VB es la ecografía abdominal. El MM de VB puede presentarse en forma de pólipo solitario o como múltiples lesiones planas infiltrantes, hiperecogénicas y sin refuerzo posterior[11]. La utilización del Doppler revelará vascularización en su interior[9]. El patrón típico de la metástasis de MM en VB en resonancia magnética es hiperintensidad en T1 debido a la melanina, y varía según el porcentaje que tenga el tumor[1],[11]. Es útil realizar una PET para valorar otros posibles focos de enfermedad[1],[10]. El diagnóstico preoperatorio es complejo, ya que se puede confundir con un tumor primario de VB[1],[9],[11]. En este caso la descripción anatomopatológica es más útil para diferenciar enfermedad primaria de mestastática, aunque sigue habiendo controversia en cuanto a los hallazgos histológicos específicos[12],[13].
El tratamiento es la colecistectomía[2]. Se recomienda linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal en tumores T2 o superiores[1],[3]. Existe debate sobre el abordaje más adecuado. Si se realiza colecistectomía laparoscópica, la VB debe ser manipulada cuidadosamente, evitando perforarla y extraerla embolsada para evitar la extensión intraperitoneal y parietal[1]. Los defensores del abordaje por laparotomía remarcan que éste permite una exploración más exhaustiva de la cavidad abdominal buscando otros focos de enfermedad intraabdominal[2],[4],[10].
Tras el tratamiento quirúrgico, es necesario tratamiento sistémico adyuvante que se completará con nivolumab o pembrolimumab si el MM expresa PD-L1 en membrana, como nuestra paciente[6]. La supervivencia media tras colecistectomía es de 6-12 meses, y la supervivencia a los 5 años ronda el 18%[10]. La cirugía puede mejorar la calidad de vida especialmente si el paciente presenta síntomas[12], y aumenta la supervivencia incluso en pacientes con metástasis en otras localizaciones[1],[6],[14]. Creemos que nuestra paciente presentó una supervivencia más prolongada que la descrita previamente 4 por la combinación de cirugía y novedosas líneas de tratamiento adyuvante lo que remarca la importancia de un tratamiento multidisciplinar.