Introducción y objetivos
Entre el 7-30% de las neoplasias de colon izquierdo se presentan en forma de obstrucción intestinal[1]-[3],[4]. Tradicionalmente, el tratamiento en estos casos había sido la cirugía urgente, que está asociada a un aumento de la morbimortalidad postoperatoria respecto a la cirugía electiva[5].
A finales del siglo pasado, se empezaron a utilizar las prótesis metálicas autoexpandibles (PA) para el tratamiento de la oclusión intestinal del colon izquierdo de modo paliativo[21],[26]. Posteriormente, se introdujo como tratamiento puente a la cirugía (PC), para la optimización del paciente antes de una posterior cirugía oncológica electiva[6],[23]. En nuestro centro, iniciamos el tratamiento con PA en el año 2005, tanto con intención paliativa (Pal) como PC.
El objetivo principal del presente estudio es analizar la efectividad de la colocación de PA en las neoplasias de colon izquierdo oclusivas no complicadas ya sea con intención Pal o como PC. Los objetivos secundarios son analizar la morbimortalidad tras su colocación, el tiempo entre la colocación y la intervención y la técnica quirúrgica utilizada (en caso de PC).
Materiales y métodos
Presentamos un estudio descriptivo retrospectivo observacional sobre la efectividad de la colocación de PA en las neoplasias de colon izquierdo no complicadas atendidas en nuestro centro de enero de 2005 a diciembre de 2019.
Se sometieron a tratamiento con prótesis pacientes mayores de 18 años con neoplasia obstructiva del colon izquierdo (desde ángulo esplénico hasta unión rectosigmoidea), con confirmación mediante tomografía axial computerizada (TAC) y/o fibrocolonoscopia. Se excluyeron los pacientes con complicación séptica secundaria a la oclusión (perforación tumoral o diastásica, sospecha de necrosis diastásica de ciego o absceso) o que requirieron una intervención urgente a criterio del cirujano responsable.
Se incluyen un total de 93 pacientes con PA, 18 casos con intención Pal y 75 PC. Los casos Pal lo fueron por comorbilidad de los pacientes y enfermedad tumoral avanzada: de hecho, en 12 casos se trataba de estadios IV.
Nuestro hospital tiene un área de referencia con 275.533 habitantes y diagnosticamos por encima de 150 neoplasias colorrectales al año. La colocación de las PA se realizó fuera de nuestro centro, en los hospitales de referencia asignados.
La Figura 1 expresa el diagrama de flujo de los pacientes, en tanto que la Tabla 1 muestra las características demográficas de los mismos. Consideramos la tasa de éxito y los fracasos de la técnica PA, tanto de forma global como específicamente en caso de Pal o PC. Incluimos en los fracasos, bajo el concepto de morbimortalidad, los casos de no desoclusión, perforación, migración y éxitus en las primeras 72 horas de la técnica. En el grupo PC, analizamos el tiempo entre la colocación del PA y la intervención, así como y la técnica quirúrgica realizada.
Tabla 1
Características demográficas de los pacientes.
| Global | Pal | PC | p | |
| Nº de pacientes | 93 | 18 (19,35%) | 75 (80,65%) | |
| ♂ : ♀ | 53:40 | 11:7 | 42:33 | 0,79 |
| Edad media | 67,55±15 | 77,22±15,12 | 66,43±13,94 | 0,45 |
Se realiza un análisis estadístico mediante el test de Chi cuadrado con la corrección de Fisher en caso de ser necesario, para variables cualitativas y el test de la T de Student para variables cuantitativas.
El estudio se ha llevado a cabo cumpliendo las directrices de la Declaración de Helsinki, respetando la confidencialidad de los datos según la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (15/1999) y las normas del Comité Ético local.
Resultados
La Tabla 2 muestra la efectividad en la colocación de PA. No existen diferencias significativas en los porcentajes de los grupos Pal y PC. En cuanto a la morbimortalidad, en global es del 23,66%, con un porcentaje más elevado (38,89%) en el grupo Pal.
Tabla 2
Efectividad en la colocación de prótesis y complicaciones
| Global | Pal | PC | p | |
| Éxito | 72 (77,41%) | 11 (61,11%) | 61 (81,33%) | 0.12 |
| Morbimortalidad | 21 (22,58%) | 7 (38,89%) | 14 (18,67%) | |
| No desoclusión | 7 | 2 | 5 | |
| Migración | 2 | 0 | 2 | |
| Perforación | 9 | 3 | 6 | |
| Éxitus | 4 | 2 | 2 |
En 7 casos no se consiguió la desoclusión con la PA, 2 en el grupo Pal y 5 en el grupo PC. De los 2 pacientes del grupo Pal sólo se intervino con carácter urgente uno, en tanto que en el otro se decidieron medidas paliativas por enfermedad tumoral avanzada. En los 3 pacientes perforados, en 2 casos se realizó tratamiento quirúrgico y en otra antibioterapia. Hubo 2 éxitus por broncoaspiración.
La Tabla 3 muestra las intervenciones quirúrgicas urgentes realizadas cuando fracasó la colocación de PA, sin diferencias significativas entre los grupos Pal y PC. Cabe destacar que en grupo Pal siempre se optó la intervención de Hartmann, en tanto que en el grupo PC, se realizaron un 50% de resecciones con anastomosis primaria posterior. Se presentaron 14 complicaciones secundarias a la colocación de las PA y 12 necesitaron una intervención quirúrgica urgente. Dos pacientes fueron éxitus tras la colocación de PA, uno por broncoaspiración y otro por complicación séptica.
Tabla 3
Intervenciones urgentes por fracaso de colocación de PA.
| Global | Pal | PC | p | |
| Intervenciones urgentes | 15 (16,12%) | 3 (16,66%) | 12 (16%) | 0,17 |
| Intervención de Hartmann | 7 | 3 | 6 | |
| Anastomosis primaria | 6 | 0 | 6 | |
| Ileostomía de protección | 1 | 0 | 1 |
La Tabla 4 muestra las intervenciones realizadas a los pacientes del grupo PC en las que la colocación de PA fue exitosa. Cabe destacar el alto porcentaje de abordaje laparoscópico (96,72%), con un porcentaje de conversión a laparotomía de 8,47%. El tiempo medio desde la colocación de la PA hasta la intervención electiva fue de 15,9 días.
Conclusiones
El objetivo principal de nuestro estudio era analizar los datos obtenidos de forma retrospectiva sobre la efectividad de las PA para la resolución del cuadro de oclusión intestinal, asumiendo que es una técnica no exenta de complicaciones.
Los resultados muestran una efectividad de la colocación de PA del 77,42% valor que está dentro de los rangos publicados en los distintos metaanálisis de la literatura que varía de un 46.7-100%[1],[12],[13],[11],[14].
En cuanto a la morbimortalidad, se presentaron un 22.58% de complicaciones (21 de 93 pacientes). Las complicaciones mayores fueron éxitus y perforación en un 13,98% (grados IIIb-V de la clasificación de Clavien-Dindo)[27] en 13 de los 93 pacientes[Figuras 2 y 3], resultados similares a otras series publicadas[15],[16], pero por debajo de los estudios de Pirlet y Van Hooft que registran unas tasas de complicaciones secundarias a la colocación de las PA de 33,2% y del 19,1%[9],[17]. Estos estudios fueron en los que se basaron las guías de la ESGE para eliminar la indicación de la colocación de PA como PC[7] y relegar su uso a un tratamiento meramente paliativo para resolver el cuadro oclusivo. Aunque el riesgo de perforación es bajo, en algunas publicaciones se asocia a un mayor riesgo de recurrencia global y locorregional, la presencia de perforaciones subyacentes supone un peligro de propagación de la enfermedad[31]. De todos modos, los resultados oncológicos a largo plazo parecen ser similares a la cirugía en un solo tiempo[32],[33],[34],[35].
La colocación de PA permite una optimización previa del paciente, un mayor porcentaje de abordaje laparoscópico y de anastomosis primarias[1],[3],[9],[13]. El abordaje laparoscópico en nuestro centro es superior al presentado (96,72%) con un índice de conversión de 8,47%, en comparación con otros estudios como el ESCO trial[16] donde se inicia mediante laparoscopia en el 41,1% de los casos llegando a completarla en el 30,3%. En los pacientes, tanto PC como Pal, a los que se tuvo que realizar una intervención urgente (15 pacientes), se realizó en todos los casos un abordaje laparotómico, en 6 de los casos se pudo realizar anastomosis primarias, en el resto de los casos se realizó una intervención de Hartmann.
El total de ostomías realizadas tanto en las intervenciones programadas como urgentes fueron 9 (9,68%), que también está por debajo de las tasas presentadas en la literatura que varía entre 0-51.1%[9],[11],[17] y sin reconstrucción del tránsito en más de un 50% de los casos[20].
El tiempo entre la colocación PA y la intervención quirúrgica es de 15,9 días (2-38 días), superior a la media de la bibliografía, que sugiere un máximo de 7[20], constituye uno de los aspectos a mejorar en nuestro manejo.
Las limitaciones son evidentes, es un estudio retrospectivo unicéntrico, con una muestra pequeña y no aleatorizado, por lo que no es extrapolable a otros centros dónde no se disponga de la posibilidad de la colocación de PA o de su derivación a un centro para su colocación como en nuestro caso, o dónde el uso de la laparoscopia no esté tan extendido. Por ese motivo, son importantes los estudios multicéntricos, prospectivos y aleatorizados, como el ESCO Trial[16].
Discusión
De cualquier modo, el tratamiento de la oclusión neoplásica de colon izquierdo es motivo de controversia, siendo la cirugía urgente y las PA las formas más comunes de resolución[7],[14],[15]. La cirugía urgente está asociada a una morbilidad de hasta 50% y 20% de mortalidad. La laparotomía es la forma más frecuente de abordaje y la realización de ostomías puede llegar al 40% de los pacientes[5],[18],[19],[26].
El uso de PA como PC es un cambio de paradigma en el tratamiento de este tipo de oclusiones[14],[15]. Aunque en la última década su uso se puso en duda después de la publicación de 3 estudios prospectivos randomizados (RCT), que se tuvieron que suspender por complicaciones[9],[10], la publicación de múltiples metanálisis y de la Guía de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) publicada en 2014[1],[11],[7] en la que se relegó las PA a pacientes paliativos o inoperables. Sin embargo, la última European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline 2020[28] recomienda las PA en pacientes sintomáticos y radiológicos de obstrucción neoplásica.
Un metaanálisis dirigido por S.R.Jain et al muestra que con las PA aumenta la cirugía laparoscópica y anastomosis y disminuyen los estomas en comparación con la cirugía de urgencias sin afectar a la supervivencia[29],[30],[34],[35],[36].
En conclusión, los resultados del presente estudio sugieren que la colocación de PA, es un proceso seguro y efectivo, tanto Pal como PC, para la desoclusión neoplásica del colon izquierdo. Permite un mayor abordaje laparoscópico y una menor realización de ostomías. Por otra parte, supone el paso de una cirugía urgente, realizada por el cirujano de urgencias a una cirugía electiva realizada por un equipo especializado. Permite una optimización previa del paciente, un mayor porcentaje de abordaje laparoscópico y de anastomosis primarias.