Introducción>
El Diccionario de la Real Academia Española define a la medicina como el conjunto de conocimientos y técnicas aplicados a la predicción, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades humanas y, en su caso, a la rehabilitación de las secuelas que puedan producir, y a la cirugía como la especialidad médica que tiene por objeto curar operando la parte afectada del cuerpo[1]. Una enseñanza común y un mismo título certifican una idéntica profesión con dos vías diferentes de ejercicio y desarrollo. Pero cirugía y medicina no siempre han ido juntas ni la han practicado los mismos protagonistas. El objetivo del presente artículo es poner de manifiesto que la unificación permanente de ambas disciplinas se produjo gracias a la influencia de la obra escrita de Abulcasis, médico de Al-Andalus del siglo X. Lo cual tiene el valor añadido de incrementar nuestro patrimonio científico e histórico de la especialidad y el legado de la medicina andalusí.
Durante siglos medicina y cirugía estuvieron separadas
Medicina y cirugía aparecieron casi con la humanidad pero la cirugía nació ya con desventaja. La medicina por su naturaleza mágica y sacra inicial, puesto que la enfermedad se atribuía a un origen sobrenatural (prueba o castigo), revestía a quien la ejercía de un status social al que difícilmente podía aspirar el que se dedicaba a algo tan manual como la cirugía [del griego keiros (manos) y ergos (trabajo)]. El ritual para invocar el favor divino siempre aparentaba más dignidad que el prosaico cuchillo que saja. La desventaja era obvia: profesión sagrada contra oficio terrenal.
La brecha entre ambas actividades se redujo cuando la salud se atribuye al equilibrio de los humores corporales (sangre, flema, cólera y atrabilis). Con los griegos -los inventores de esta teoría- las explicaciones sagradas bajaron al mundo físico y la medicina se transformó en un conjunto de prácticas realizadas conforme a la razón y a las leyes de la Naturaleza, desechando la magia y el empirismo[2]. La enfermedad es la pérdida de la armonía humoral y la función principal del médico era, en consecuencia, restaurar el anterior equilibrio innato. En los escritos de Hipócrates (460-370 a.C.), "el padre de la medicina", y de Galeno (129-216), cuya doctrina perduró hasta el siglo XVIII, aparecen juntas medicina y cirugía, aunque esta como una hermana menor de la primera, pues ambos sabios la consideraban la expresión de un fracaso médico, o peor, el remedio fácil de los malos médicos[3]. Este pensamiento dejó secuelas históricas pues a raíz de esta contundente sentencia los médicos dedicaron poca atención a la cirugía.
Esta separación entre médicos y cirujanos se hizo patente en la sociedad romana en la cual se instauraron dos ejercicios profesionales, el clínico (medici clinici ) y el quirúrgico (medici chirurgici ) respectivamente[4]. En el Imperio Bizantino, en la ciudad de Alejandría, estudió y ejerció Pablo de Egina (625-690), una figura clave dentro de la cirugía pues escribió una obra en siete volúmenes, Hypomnema o Memorándum, cuyo sexto libro[5] estaba dedicado a la cirugía de las partes blandas y de los huesos (luxaciones y fracturas). Después de esta importante figura del siglo VII vino el silencio pues, en general, los médicos del Medievo ignoraron prácticamente todo sobre el arte quirúrgico.
La dualidad médico-quirúrgica se mantuvo en el mundo greco-latino y los pocos que se atrevían a practicar la cirugía no tenían formación teórica sobre la que basar sus rudimentarios procedimientos, cimentados únicamente en un peligroso ensayo-error, soporte exclusivo de su empirismo terapéutico. Las escasas operaciones estaban en manos de sanadores, charlatanes, aprovechados o barberos en el mejor de los casos, que realizaban técnicas sencillas como sangrías, extracción de muelas y poco más. Hasta que llegó Al-Andalus (711-1492), el Islam en Hispania, y con él, Abulcasis.
Abulcasis en Al-andalus rescata y renueva la cirugía
La ciencia árabe medieval goza sin duda de un merecido prestigio y con respecto a la medicina se puede decir, en afirmación de Girón Irueste[6], que «fue la medicina más y mejor elaborada de su tiempo», pues llevó a su máxima expresión la herencia recibida de la Antigüedad. Dentro de este contexto, la medicina de Al-Andalus cumplió un ciclo de progreso muy valioso en la historia de la medicina medieval. La época más fructífera duró aproximadamente tres siglos, destacando prácticamente en todas sus ramas. Pero como los conceptos empleados procedían de la tesis humoral, sustentada casi de modo exclusivo en la especulación filosófica presocrática y helénica clásica, al comenzar a derrumbarse en el siglo XVIII el complejo edificio intelectual del galenismo, su caída arrastró a la medicina islámica puesto que esta había sido en gran medida continuadora de aquella.
En este panorama, la medicina andalusí dio precozmente una figura excepcional, Abulcasis (936-1009/1013), cuya praxis quirúrgica en el siglo X, muy alejada de los planteamientos teóricos al uso, sirvió de base a la cirugía occidental medieval, del Renacimiento y de los siglos posteriores, hasta tal punto que ha sido considerado como el "padre de la cirugía moderna". Su nombre completo es Abū al-Qāsim Jalaf ibn ‘Abbās al-Zahrawi, conocido como al-Zahrawi en el orbe musulmán y Abulcasis latinizado. Nació en Medinat al-Zahra (Córdoba), la ciudad nueva palatina construida por el gran califa cordobés Abd al-Rahman III, del que fue médico personal, así como de sus sucesores al-Hakham II e Hisham II, hijo y nieto respectivamente [7].
Su obra, el Kitāb al-taṣrīf li man ´ayiza ´ani l-ta´līf o Libro de la disposición de la ciencia médica para el que lo necesite, primera y única enciclopedia médico-quirúrgica de Al-Andalus, compuesta de treinta libros (1500 páginas), en su parte dedicada a la cirugía —el XXX entero— combinó las materias clásicas grecolatinas con las de la ciencia del Próximo Oriente, añadiendo su propia y gran experiencia como cirujano (Tabla 1). Este tratado quirúrgico se divide en tres partes o libros, la primera (56 capítulos), está dedicada a las enfermedades que precisan el uso del cauterio, la segunda (99 capítulos) trata de la cirugía propiamente dicha, y la tercera (35 capítulos) se ocupa de las fracturas y luxaciones. La sección más innovadora y es la quirúrgica (Figura 1), en la que demuestra un amplio dominio clínico de las patologías y de las técnicas de las intervenciones, tanto de cirugía general como de sus especialidades tales como urología, odontología, otorrinolaringología, oftalmología, obstetricia y ginecología (Tabla 2).
Tabla 1
1. Contenidos de los treinta libros del Kitab al-Tasrif de Abulcasis.
Figura 1
Manuscrito original del Kitab al-Tasrif de Abulcasis. Obsérvense los pies de las figuras que ilustran el texto. Fuente : Département des Manuscrits, arabe 2953, f. 47 v°-48. Bibliothèque Nationale de France (BNF).
Tabla 2
Intervenciones y técnicas quirúrgicas de cirugía general y especialidades descritas por Abulcasis en el libro XXX del Kitab al-Tasrif
Este volumen, conocido abreviadamente como el Taṣrif, traducido en 1170 al latín por Gerardo de Cremona (1114-1187) en Toledo con el nombre de Kitāb al-taṣrīf li man ´ayiza ´ani l-ta´līf (Figura 2), influyó decisivamente en la medicina europea bajomedieval al utilizarse hasta el siglo XVIII[8] como libro de texto en las principales universidades europeas y fue utilizado como obra de consulta obligada en materia de cirugía. Entre los autores latinos directamente continuadores de su punto de vista, que fueron pléyade, se puede citar a los italianos Teodorico Borgoñoni, (1205-1266), Rolando de Parma (1210-1250) y Guillermo de Saliceto (1210-1277), y a los franceses Henri de Mondeville (1260-1315) y Guy de Chauliac (1300-1368). Este último, el fundador de la cirugía francesa, fue autor de la Chirurgia Magna y también de la Chirurgia Parva, en la que junto con Hipócrates y Galeno, Abulcasis es el autor más citado, al menos doscientas veces. Incluso, siglos después, el otro gran cirujano francés Ambrosio Paré (1510-1590) reproduce párrafos enteros textuales del al-tasrif[9]. Hubo no menos de 10 ediciones de su versión latina entre 1497 y 1544 antes de que fuera traducida al hebreo. Gracias a estos autores el magisterio doctrinal y técnico de Abulcasis calará en toda la cirugía medieval y renacentista, incluso más allá.
Figura 2
Portada de la traducción latina del Kitab al-Tasrif de Abulcasus: Liber Alsaharavi Chururgia (Impensis Sigismundi Grimm & Marci Vuirsung, Augustae Vindelicorum, 1519, 159 hojas), editada por Paul Ricius (1480-1541). Fuente: Shaikh I. Abu al-Qasim Al-Zahrawi the Great Surgeon. https://muslimheritage.com/abu-al-qasim-al-zahrawi-the-great-surgeon/.
El anatomista y médico escocés William Hunter (1717-1783) utilizó textos árabes para su estudio sobre el aneurisma. Entre ellos había una copia del Kitab al-tasrif de Abulcasis; según su biografía escrita por Sir Charles lllingworth, su autor, describió las circunstancias y el contexto de la compra por parte de William Hunter de un manuscrito del al-tasrif de Al-Zahrawi[10], que obtuvo de Alepo (Siria).
Muestra del enorme impacto que tuvo este texto en el mundo musulmán y cristiano medieval[11] es que en la actualidad se hallan manuscritos en Estambul, París, Oxford, Londres, El Escorial, Madrid, Granada, Berlín, Gotha, San Petersburgo, Rabat, El Cairo, Vaticano, Teherán, etc. Llegó a ser la primera obra en la historia de la medicina andalusí que gozó de un máximo prestigio tanto dentro de Al-Andalus como fuera de sus fronteras. En lenguas modernas existe una traducción inglesa[12] y otra al francés[13], esta última la utilizada en este artículo.
En al-tasrif, aunque Abulcasis sigue en cierta medida a Pablo de Egina, el autor griego traducido al árabe en la Casa de la Sabiduría de Bagdad fundada por el califa abasí Al-Mamun (813-833), no se limita simplemente a reproducir el contenido de su obra, sino que hace aportaciones personales originales en múltiples campos de la cirugía general y sus especialidades, traumatología, obstetricia (Tabla 3) y en la invención de instrumental quirúrgico (Figura 3)[14]-[18]. Con ser importante estas innovaciones técnicas, Abulcasis hizo algo de más relevancia para el futuro: situó a la cirugía dentro de la medicina y a su mismo nivel y, en consecuencia, la incorporó a la terapéutica general. Este avanzado enfoque rompió la tradición seguida hasta entonces y cambió de manera definitiva la mirada médica sobre la cirugía y acabó con una separación de miles de años[19]. Paradójicamente, las ideas quirúrgicas de Abulcasis y sus nuevos procedimientos constituyen el legado específicamente andalusí más vigente de la medicina árabe y medieval.
Tabla 3
Instrumental quirúrgico de Abulcasis. Reproducción de las figuras del Kitab al-Taysir según dibujos del manuscrito de Rabat (Marruecos). Museo de la Torre de la Calahorra de Córdoba. Fuente: Foto del autor.
En el tasrif abulcasis integra la cirugía en la medicina
Abulcasis, conocedor de la potencia curativa de la cirugía, plantea de manera explícita en el tasrif su integración completa en la medicina, pues la considera como una parte más de la misma que hay que aprender y ejercer con similar método. Así, una vez definido este objetivo de igualdad, las vías intelectuales que propone para alcanzarlo son diversas: hacer un solo cuerpo de doctrina médica que asuma la cirugía, el estudio sistemático de la anatomía, una formación reglada supervisada por un mentor y el sometimiento de la práctica quirúrgica al código ético hipocrático.
El objetivo explícito es incorporar la cirugía al saber médico.
Abulcasis es consciente de lo que quiere desde el principio de la obra. En su época, las ocupaciones manuales como ya se ha dicho anteriormente se consideraban tareas serviles en contraposición con los saberes teóricos. Por eso la cirugía no era cosa de criados o subalternos, sino de charlatanes, sangradores, ganapanes o, incluso, esclavos. De ello se queja amargamente Abulcasis en la introducción del Tratado de Cirugía y revela desde el principio cuál es su intención[20]:
«La cirugía no está valorada en nuestro país. En su decadencia actual, ha desaparecido casi sin dejar rastro. Quedan algunos vestigios en los escritos antiguos, pero la transcripción los ha corrompido, el error y la confusión lo han invadido de tal manera que los hace ininteligibles y sin utilidad. Yo he resuelto devolver esta ciencia a la vida y consagrarle este Tratado. Procederé por la vía de la exposición y de la demostración, podando todo aquello que es superfluo. Insertaré las figuras de los instrumentos quirúrgicos y de los cauterios, describiéndolos y explicando cómo se utilizan».
Pablo de Egina también escribe un gran tratado de cirugía pero su propósito es bien distinto[5]: «No compuse esta obra porque los antiguos hubieran omitido algo relacionado con el arte, sino por tener un resumen de la doctrina; porque al contrario, todo ha sido perfectamente y completamente resuelto por ellos. […] Por eso he hecho que esta obra sea de utilidad para aquellos que naturalmente quieren tenerla como un memorial y practicarla». No pretende, por tanto, renovar ni cambiar el status quirúrgico sino recopilar y transmitir el conocimiento clásico ya existente. En contraste, Abulcasis declara en el primer párrafo del Taysir un claro objetivo de transformación de la cirugía[21]:
«Palabras del autor de este libro a sus alumnos: Después de terminar, hijos míos, esta obra para vosotros, que es una parte de la ciencia general médica, completada mediante demostraciones y aclaraciones, la finalizo con un nuevo tratado, a saber, de cirugía».
Así pues, Abulcasis reivindica la cirugía como una parte esencial del arte médico y con las mismas exigencias.
Combina los remedios médicos y quirúrgicos en la terapia individual
Es notable la motivación pedagógica pues desde la página inicial del libro de cirugía, las recomendaciones siempre se dirigen a sus alumnos, a los que llama «hijos míos», quizás para ser más cercano y transmitir mejor el mensaje. Pero no solo hay en sus palabras una prédica docente, sino que a lo largo del libro combina la terapia médica con la quirúrgica (Tabla 4) en el mismo proceso o, aún, como preparación para la cirugía, por ejemplo para el vaciado intestinal antes de la extracción de cálculos vesicales o previamente a la operación de cataratas. Este enfoque científico de al-tasrif es bastante exclusivo y único en su tiempo, pues es el primer intento medieval de compendiar y uniformar la práctica médica y quirúrgica, hasta entonces disociada. Por eso Girón Irueste afirma[22] que «Abulcasis fue el médico medieval con una visión más completa de la ciencia de curar, sobrepasando a todos sus coetáneos». En Oriente, siglos antes, pensaban igual: Al-Maqqarī al-Tilimsani (1578-1631), en su obra Nafḥ al-ṭīb min guṣn al-Andalus alraṭīb , compilación sobre la historia de Al-Andalus, aseguró que los libros de al-Zahrawi fueron de los más completos que existían[23].
Tabla 4
Tratamiento combinado médico y quirúrgico en patologías del Kitab al-Tasrif de Abulcasis.
Necesidad del estudio de la anatomía para ser un cirujano "médico".
Abulcasis insiste una y otra vez que para poder practicar la cirugía con seguridad y éxito, el médico tiene que dominar tanto la teoría médica como la anatomía[20]:
«La causa por la que no podemos encontrar hoy un hábil operador, es que el arte médico lleva tiempo y quien quiera ejercitarlo debe primero estudiar anatomía, como Galeno la describió, a fin de conocer el papel de los órganos, sus formas, sus complexiones, sus relaciones y sus divisiones; conocer los huesos, los tendones y los músculos, su número y su trayecto; las venas y las arterias, también las regiones que recorren. […] Si se ignora el conocimiento anatómico que hemos hablado, necesariamente caeremos en el error y el enfermo morirá. Vi a muchos que se jactaban de poseer este arte y que no tenían ni conocimientos ni experiencia. Yo mismo he visto un médico ignorante incidir sobre un tumor escrofuloso en el cuello de una mujer, abrir las arterias cervicales y provocar una hemorragia tal, que la mujer murió entre sus manos».
El tasrif supone el comienzo de una nueva época médica caracterizada por una forma distinta de entender la cirugía, más reglada y con base en los conocimientos anatómicos. De este modo marca el inicio de una relación indisoluble entre anatomistas y cirujanos que continuó en Europa ininterrumpidamente hasta nuestros días[24].
Formación quirúrgica reglada y supervisada.
En el mundo árabe el núcleo primero de instrucción era la mezquita alrededor de la cual se fueron desarrollando más adelante las escuelas coránicas, y luego, la madraza. Acabado los estudios primarios, la medicina se podía aprender de diversos modos[25]: (a) en el hospital o bimaristan, si los hubiere, donde se hacían las prácticas; (b) en escuelas médicas privadas u oficiales, por lo común situadas en la madraza; (c) por tutoría personal, en la consulta de un médico reconocido y con experiencia, modelo probablemente en el que se movía la actividad docente de Abulcasis, aunque sin descartar que tuviera escuela propia en Córdoba. Después de un tiempo variable, el discípulo obtenía un permiso o aval (la iyaza), en el cual el preceptor certificaba que el alumno estaba ya suficientemente capacitado para ejercer la medicina por su cuenta, previa realización del juramento ético profesional.
El Kitab al-tasrif fue concebido por Abulcasis como una herramienta educativa destinada a los estudiantes de medicina con el fin de "normalizar" la visión de la cirugía por la profesión médica, y, de esa guisa, rescatarla de los profanos. Utiliza un estilo directo, próximo, como si él -el maestro- estuviera a la cabecera del enfermo y los discípulos, a los que se dirige habitualmente como «hijos míos», estuvieran a su lado atentos a la lección. Y todo ello salpicado de casos clínicos de su propia cosecha que hacen el relato más ameno y creíble. En el siguiente texto se pone de manifiesto la idea que tenía Abulcasis de la formación y su modo de instruir. En el capítulo dedicado a la extracción de flechas hace este comentario[26]:
«Yo os voy a enseñar cómo se hace la extracción de flechas en ciertos casos, con el fin de que sea para vosotros una guía y una regla en circunstancias de las cuales todavía no os he hablado. Pero todos los diferentes procedimientos de extracción de flechas no pueden ser descritos y expuestos en los libros. Sin embargo, un práctico hábil actuará de lo pequeño a lo grande y por lo conocido sabrá resolver lo desconocido. Él sabrá instituir los métodos más novedosos e instrumentos nuevos en los casos extraordinarios, si se presentan, inspirándose en su propio arte».
Lo que viene a expresar, más o menos, es que formar es capacitar a una persona para tomar decisiones correctas en condiciones de incertidumbre, aplicando las metodologías y procedimientos aprendidos a la nueva situación. Un concepto muy moderno. Por tanto, el Kitab al-tasrif de al-Zahrawi es a la vez una obra destinada a al aprendizaje de los estudiantes, y un manual de consulta para el médico práctico que desea prescindir de «los trabajos inexplicables de los antiguos», frase con la que alude al cúmulo de problemas que ofrecía la comprensión de los tratados griegos recientemente traducidos al árabe.
La cirugía también debe cumplir el código ético hipocrático.
La ética médica se inició en Grecia hace veinticinco siglos pero hasta casi el siglo XX se fundamentó exclusivamente en no hacer daño al paciente (principio de no-maleficencia), y procurar siempre su bien (principio de beneficencia), sin participación ninguna del enfermo sobre el curso de acción a seguir (principio de autonomía), ni consideración de la equidad social (principio de justicia). Se formaliza en un código único de mandatos y obligaciones que debía ser cumplido por todas las personas sin discusión. La norma era el Juramento Hipocrático, santo y seña de la ética del médico durante siglos[27], como fiel reflejo de la sociedad patriarcal en la que se escribió (paternalismo médico).
En la Baja Edad Media, el cirujano francés Henri de Mondeville (1260-1316) fue el primero que en la Europa latina intenta que la cirugía pasara de ser un "arte mecánica o manual", en suma menor, a tener la misma consideración profesional que el "arte médico", con igual prestigio y reputación. Y nada mejor para ello que asumir el mismo patrón ético y por eso para conseguirlo aconseja al cirujano[28]: «Que rechace siempre que pueda, las curas difíciles. Que no se mezcle jamás con casos desesperados. […] Que reconforte al paciente con buenas palabras». Estas valiosas sugerencias implican una concepción de la cirugía como una parte más de la medicina, cuestión que, como veremos a continuación, ya Abulcasis la había expuesto tres siglos antes. Abulcasis aplica las mismas pautas éticas "superiores" de la medicina a la cirugía para demostrar que está en el mismo horizonte de paridad científica y no de empirismo.
No maleficencia.
Aunque las indicaciones quirúrgicas de Abulcasis eran muy numerosas, también refiere cuando la cirugía podía ocasionar más perjuicio que provecho, esto es, cuando no había que operar. Y arguye no sólo razones técnicas como el riesgo quirúrgico desmesurado, imposibilidad de extracción o lesión irreversible, sino también la razón ética de ahorrar sufrimiento innecesario al enfermo[29]:
«Yo os recomendaré pues de no emprender curas dudosas. En efecto, en estas operaciones vosotros tratáis con sujetos atormentados por la enfermedad; hasta tal punto sufren que la muerte le sería una cosa indiferente o incluso un alivio; tan intenso y prolongado es su padecimiento. En estas enfermedades graves, donde el pronóstico es fatal, vosotros encontraréis gente que os ofrecerán su fortuna a cambio de una esperanza de salud, mientras que su enfermedad es mortal. Absteneros completamente de ceder a aquellos que vienen con tales condiciones. Que la prudencia se sobreponga a la codicia, no haced nunca nada parecido o que después no estéis seguro de que resultará un bien».
Se trata de actuar siempre buscando el bien del paciente. Abulcasis en multitud de ocasiones apela a evitar el dolor y tratar con delicadeza al enfermo, por ejemplo en las maniobras de reducción de las fracturas en la que hace advertencias en ese sentido[30]-[32]:
«Reducción de fracturas: Tened buen cuidado que al operar así no suscitéis al enfermo ni molestias ni sufrimiento».
«Fractura nasal: Hay que proceder con dulzura, de manera de ahorrarle dolor al enfermo».
«Fractura craneal: Proceder de la manera menos dolorosa para el enfermo».
Aunque en el siglo X todavía se estaba muy lejos del respeto a la autonomía del paciente como tercer principio ético, Abulcasis se adelanta y da alguna alternativa al enfermo, como en los «tumores externos» o las «excrecencias abdominales» en los que acepta la estrangulación con hilo, o el cauterio en el caso de fístula anal, en vez de la extirpación con bisturí [33],[34]:
«Tumores externos, excrecencias abdominales: Si el enfermo es pusilánime y rechaza los instrumentos cortantes, coged un hilo de plomo convenientemente preparado, y estrangulad la excrecencia que dejaréis atada durante dos días».
«Fístula anal: Cuando el enfermo rechaza los instrumentos cortantes y las operaciones que nosotros describiremos en su momento, o si tiene miedo a ellas, se puede curar por la cauterización».
En la figura 4 se representa gráficamente de manera resumida el contexto histórico de este proceso de integración de ambas disciplinas propiciado por Abulcasis. En la práctica mágico-creencial primitiva, en la Antigüedad clásica greco-romana y en el galenismo arabizado, medicina y cirugía eran saberes y actividades de adquisición y ejercicio muy diferentes: teórico-profesional el primero, práctico-manual el segundo. Con la difusión de la versión latina de su libro, el Tratado de Cirugía (Kitab al-tasrif), ambas materias se unifican y se convierten en un una única profesión, médico y cirujano, de base racional y científica y quehacer teórico-práctico, conjunción armónica de arte y oficio.
Conclusión
Abulcasis fue el médico medieval más completo. Las principales contribuciones de Abulcasis a la cirugía comprenden la incorporación de novedosas técnicas quirúrgicas, la creación de novedosos instrumentos quirúrgicos, la descripción de nuevas entidades nosológicas y, especialmente, la integración definitiva de la cirugía en el cuerpo doctrinal de la medicina, de la que ya no se separaría más. El Kitab al-tasrif es parte importante del legado cultural de Al-Andalus y como afirma la profesora Arvide Cambra, por este motivo su autor se encuentra en un lugar muy destacado de la historia de la ciencia[35]: «Y esto está restringido no sólo a la historia de la ciencia árabe sino también a la historia del conocimiento científico universal debido a la influencia que todos sus logros habían conseguido en Europa hasta finales del siglo XVI»