Introducción>
La invaginación intestinal en el adulto es una condición rara, representando menos de un 5% de las obstrucciones de intestino delgado[1]. Los lipomas del tubo digestivo son tumores benignos que pueden aparecer en cualquier lugar de este, siendo el sitio más común la región ileal[2]. Normalmente causan síntomas en menos del 25% de los pacientes, y cuando lo hacen, inicialmente se trata de síntomas vagos que no orientan a su etiología. Existe una relación entre el tamaño del lipoma y la aparición de síntomas, de forma que cuando son mayores de 2 cm pueden dar lugar a un cuadro de obstrucción intestinal, hemorragia digestiva o intususcepción, siendo esta última la complicación más común del lipoma intestinal.
Descripción de la imagen
Hombre de 60 años con antecedentes de cirugía previa (colecistectomía y hernioplastia epigástrica), que acudió a urgencias por presentar dolor abdominal intenso de escasas horas de evolución. El dolor se localizaba en la región centroabdominal superior, acompañado de náuseas y vómitos (alimentarios y biliosos) desde el inicio. Última deposición la noche anterior de características normales.
A la exploración el abdomen era blando y depresible sin palparse masas ni megalias. Cicatriz de laparotomía subcostal derecha continente. Doloroso a la palpación a nivel epigástrico sin signos de irritación peritoneal con peristaltismo intestinal presente.
En la radiología simple de abdomen se apreciaba correcta distribución del aire, sin niveles hidroaéreos ni dilatación de asas. En la analítica destacaban 14.300 leucocitos /mm3 con neutrofilia (78%).
Se instauró tratamiento con Tramadol 100 mg IV, Ranitidina 50 mg IV y Ondansetrón 8 mg IV con leve mejoría de los síntomas, aunque con aparición de defensa abdominal a la exploración. Se solicitó TAC de abdomen con contraste IV urgente (Figuras 1-3) en el que se observaba a nivel de epigastrio y mesogastrio una imagen compatible con una invaginación intestinal entero-entérica con longitud aproximada de 16 cm y grosor máximo de 4,5 cm, en la que parecía existir un punto guía producido por un lipoma intraluminal de 3,5 x 2 cm visible en el extremo de dicha invaginación.
Ante los hallazgos del TAC se indicó cirugía urgente mediante abordaje abierto en la que se evidenció una invaginación entero-entérica a nivel yeyunal (Figura 4). Se realizó desinvaginación manual localizando finalmente un gran lipoma intraluminal que actuó como cabeza de la invaginación y que se resecó. No hubo ningún hallazgo añadido en la revisión de la cavidad.
Figura 4
Fotografía intraoperatoria en la que se aprecia segmento intestinal invaginado con congestión vascular a nivel del meso.
El postoperatorio cursó sin incidencias siendo dado de alta hospitalaria a la semana de su ingreso. El estudio anatomopatológico de la pieza remitida fue de fragmento de pared intestinal con lipoma de 3 cm.
Comentarios a la imagen
La invaginación intestinal se define como la entrada de un segmento del tracto gastrointestinal dentro de otro situado distalmente, pudiendo traducirse en una obstrucción intestinal o estrangulamiento del asa intestinal implicada. En adultos, la obstrucción producida por un lipoma constituye sólo entre el 1-5% de los casos de obstrucción de intestino delgado; en niños la incidencia es bastante más alta y su etiología idiopática.
Desde el punto de vista histológico existen 3 subtipos de lipomas intestinales: 1) intermuscular, 2) subseroso y 3) submucoso, siendo los dos primeros los menos comunes. El submucoso por lo tanto es el más frecuente y suele crecer dentro de la capa submucosa protruyendo hacia la luz facilitando conforme va aumentando de tamaño la aparición de sintomatología casi siempre de tipo obstructivo, aunque en ocasiones puede presentarse en forma de hemorragia digestiva alta[3].
En cuanto a su diagnóstico en el área de urgencias, la TAC de abdomen es la técnica complementaria de elección[4]. Se han descrito 3 patrones diferentes según el plano de sección y severidad del cuadro: 1) la "imagen en diana" en la fase precoz en los cortes transversales, 2) la "imagen en salchicha" en los cortes longitudinales y 3) la "imagen en pseudoriñón" que aparece en la fases más avanzadas y severas debido al edema y compromiso vascular del asa afectada.
Respecto al tratamiento quirúrgico en los casos urgentes, la técnica de elección es la resección del segmento que contiene el lipoma, así como resección del segmento de intestino delgado implicado en la obstrucción siempre y cuando éste se encuentre desvitalizado y/o con signos de isquemia intestinal[5],[6], quedando reservada la opción de la desinvaginación sólo cuando una resección pueda condicionar un síndrome de intestino corto[7].