Introducción
La inserción intencional de estimuladores sexuales de cualquier tipo, por motivos eróticos, es el motivo más frecuente de presentación en urgencias por impactación de cuerpos extraños rectales[1], aunque también ha sido publicada la introducción accidental de elementos para el autotratamiento de enfermedades anorrectales, e incluso algún caso de intencionalidad delictiva[2]. Aunque cada vez aparecen más casos en la práctica clínica, probablemente no hay datos reales, ya que suele ser una situación embarazosa para el paciente.
Presentación del Caso
Presentamos el caso de un varón de 51 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias porque 2 días antes durante una relación sexual, le insertaron un objeto por el ano, que no ha podido extraer (una botella de espuma de afeitar). Desde entonces, no presenta emisión de gases ni heces, y no ha comido por miedo, ya que presenta malestar abdominal relacionado con el volumen del objeto insertado. No presenta otros síntomas como náuseas, vómitos o fiebre.
La exploración muestra dolor abdominal a la palpación pero sin irritación peritoneal. Se palpa gran objeto alargado intraabdominal que causa dolor al movilizarse. Mediante tacto rectal no se puede alcanzar a tocar el objeto. Se realizó una radiografía simple y tomografía computarizada, que mostró un cilindro metálico de 53 mm de diámetro y 215 mm de largo, cuyo extremo más distal se localizaba a nivel de la unión rectosigmoidea. Se observa un ligero aumento de la densidad de la grasa mesorrectal, así como un mínimo de líquido libre en esta región, en relación con los cambios inflamatorios. No se aprecia neumoperitoneo ni signos de obstrucción intestinal (Figura 1).
Bajo anestesia general se realizó un intento de extracción transanal, imposible, por lo que decidimos utilizar un dispositivo de abordaje transanal (Gelpoint Path, Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, EE. UU.) para extraerlo bajo visión directa. Debido al diámetro y características del objeto, fue necesario insertar una pinza Foerster directamente a través del gel del dispositivo, y tras varios intentos de abarcar todo el diámetro del cilindro, se recuperó con la ayuda combinada de presión manual de la pared abdominal (Figura 2).
Posteriormente, se verificó la existencia de derrame intraluminal del contenido del frasco (espuma de afeitar), para lo cual se realizó un lavado abundante con solución salina, hasta aspirarlo completamente, evitando así efectos tóxicos por la absorción del mismo, además de comprobar la integridad de la mucosa de recto y colon. No se presentaron complicaciones y el paciente fue dado de alta tras 12 horas de observación clínica.
Discusión
Se han desarrollado varias estrategias para el tratamiento de estos casos, que normalmente se recuperan de forma segura a pie de cama en manos experimentadas[3]. Sin embargo, en algunos casos, se requieren procedimientos más complejos en el quirófano para extraer el cuerpo extraño. En esas situaciones, es preceptiva una exploración anorrectal completa que permita evaluar las lesiones anales y descartar la posibilidad de perforación rectal o colónica.
Las técnicas de extracción incluyen transanal manual o instrumental, endoscópica e incluso laparotomía en caso de artículos extremadamente grandes. Además, a veces es obligatoria la reparación de las complicaciones asociadas.
La consecución de una extracción transanal de cuerpos extraños voluminosos ha sido documentada hasta en el 60-75% de los pacientes[4]. Nuestro caso, limitado por el tamaño y el borde romo del elemento, así como por la ubicación superior en la unión rectosigmoidea, apoyado sobre el promontorio, requirió un esfuerzo adicional para extraer el cuerpo extraño. Se pueden intentar otras tácticas como una sonda de Foley, pinzas de agarre o instrumentos de vacío[5], que fueron imposibles de en este paciente. En todos estos casos, en los que la extracción transanal es imposible, la laparotomía se convierte en la única opción segura.
Con la aparición de los dispositivos de abordaje transanal, se abre una nueva opción para la extracción de aquellos elementos retenidos que no son posibles de extraer por los métodos convencionales [2],[4],[6],[7] antes de tomar la decisión de una laparotomía evitable, siempre que no se sospechen complicaciones que requieran de su realización. Permite no solo una recuperación segura y eficaz de cuerpo extraño, sino la exploración visual directa de la mucosa rectal y sigmoidea, con el fin de confirmar la ausencia de lesiones inesperadas, motivo de complicaciones indeseables tardías.