Introducción
La hernia perineal es un defecto en el suelo pélvico a través del cual las vísceras intraabdominales pueden protuír[1]. Se clasifican en congénitas o secundarias (generalmente después de una cirugía pélvica, rectal o prostática[2]). Las complicaciones agudas de esta hernia son muy raras[2]. La mayoría son asintomáticas y, en caso de provocar síntomas, éstos suelen ser molestias perineales, dolor y disfunción urinaria, e inusualmente la obstrucción intestinal[3].
Presentación del Caso
Presentamos el caso de un varón de 60 años con antecedente de amputación abdominoperineal extraesfinteriana por adenocarcinoma de recto bajo-medio ypT3pN0 tras haber recibido QT-RT neoadyuvante. Desde la cirugía, el paciente presentaba una tumoración en periné compatible con una eventración perineal sin signos de complicación (Figura 1A).
Figura 1
Figura 1A: Examen clínico en consulta revelando la eventración perineal. B: Examen clínico de la eventración estrangulada.
Al año de la cirugía citada, acudió a Urgencias por un cuadro de obstrucción intestinal. A la exploración se apreció la eventración perineal dolorosa a la palpación e indurada (Figura 1B). Se realizó una TC abdominopélvica con contraste que informó de la presencia de una obstrucción de intestino delgado secundario a posibles bridas postquirúrgicas y de colección hidroaérea con patrón en miga de pan a nivel del lecho de la amputación adyacente a sutura quirúrgica. Dada la sospecha de eventración perineal estrangulada, se decidió cirugía urgente.
Se llevó a cabo una laparotomía media suprainfraumbilical. A nivel abdominal se encontraron asas de intestino delgado dilatadas, con múltiples adherencias, destacando, en la pelvis menor, un asa íntimamente unida al saco perineal. A continuación, se procedió a la apertura de la antigua sutura perineal (Figura 2A), donde se evidenció un asa de íleon distal de unos 10 centímetros con signos isquémicos (Figura 2B) y adherida al tejido celular subcutáneo. Dicha asa se situaba a unos 10 centímetros de la anastomosis íleo-cólica de la cirugía previa.
Figura 2
A: Apertura del periné a nivel de la antigua incisión quirúrgica. B: Íleon distal estrangulado con signos de necrosis. C: Malla colocada en pelvis menor. D: Aspecto final del periné.
La técnica quirúrgica consistió en una adhesiolisis de todo el paquete intestinal con resección del asa de íleon afectada con EndoGIA (60mm, 3,8mm) y confección de anastomosis laterolateral manual isoperistáltica. El cierre de la pelvis menor se realizó con una malla de composite SymbotexTM (poliéster macroporoso con cara visceral de colágeno bioabsorbible) que se fija con corona de puntos entrecortados de hilo monofilamento irreabsorbible 4/0 (Figura 2C). Se colocaron dos drenajes de silicona aspirativos, uno en pelvis menor sobre la malla y otro en periné (Figura 2D).
El postoperatorio cursó sin incidencias y actualmente, tras cinco meses, el paciente se encuentra asintomático y sin recurrencia clínica de la eventración.
Discusión
La eventración perineal es una complicación poco común de la resección abdominoperineal del recto y en raras ocasiones precisan tratamiento quirúrgico[4]. Se produce principalmente durante el primer año postoperatorio[1]. La incidencia oscila entre el 1-7%, aunque puede ser superior debido a los casos asintomáticos no reportados[4]. La radioterapia neoadyuvante aumenta significativamente las tasas de complicaciones de las heridas perineales independientemente de la técnica quirúrgica[1],[3],[5],[6].
En la revisión sistemática realizada por Balla y colaboradores en 2017, se observó que el abordaje perineal era la técnica más empleada y, a nivel abdominal, la laparoscopia sustituyó a la cirugía abierta[1]. Otro cambio observado fue el reemplazo del cierre primario del defecto del periné por la reconstrucción con colgajo o colocación de una malla biológica debido a la disminución de las cifras de hernia perineal. No obstante, ninguna de las dos técnicas puede considerarse actualmente superior a la otra[1]. Tampoco existe evidencia suficiente que apoye un tipo de colgajo o malla ni que la laparoscopia reduzca dichas complicaciones6. Por otro lado, debemos mencionar que una malla biológica puede ser de elección para la reparación de la hernia perineal en presencia de contaminación del lecho quirúrgico[3].
La reconstrucción sincrónica parece proporcionar mejores resultados en lo que respecta a la recurrencia de la hernia, por lo tanto la mejor estrategia es la prevención de dicha hernia[1].
Para concluir, la estrangulación de una eventración perineal es un hecho poco frecuente pero que debemos tener en cuenta ante un paciente con clínica de obstrucción de intestino delgado y con antecedente de proctectomía[4].
Destacar como conclusión, que pese a que la perforación gástrica tras las maniobras de reanimación cardiopulmonar es un evento muy poco frecuente, requiere de un diagnóstico y tratamiento rápido, debido a las connotaciones sobre la morbilidad y la mortalidad que conlleva.