Introducción
La reanimación cardiopulmonar (RCP) supone la única actuación básica cuando se produce una parada cardiorespiratoria. La RCP puede causar múltiples complicaciones entre las que se incluyen las fracturas de costillas y esternón durante las compresiones torácicas, vómitos, neumo y hemotórax, lesiones hepáticas y esplénicas, contusión o laceración cardíaca y en raras ocasiones perforación gástrica.
Pese a la distensión gástrica que se produce por la entrada de aire al estómago, en raras ocasiones se produce la suficiente distensión como para llegar a provocar una perforación gástrica[1].
Presentación del Caso
Presentamos el caso de una paciente de 65 años con antecedentes de insuficiencia aórtica moderada en seguimiento por Cardiología que sufre episodio sincopal en su domicilio siendo atendida por su marido, que tras solicitar ayuda a los servicios de emergencia, comienza con la reanimación cardiopulmonar mediante masaje cardíaco y ventilación boca a boca.
Los servicios de emergencia a su llegada iniciaron la reanimación cardiopulmonar avanzada, intubando y monitorizando a la paciente. Se objetiva así la fibrilación ventricular y se restablece a ritmo sinusal tras varios choques.
A su llegada al hospital la paciente es trasladada al servicio de UCI, donde la estabilizan y realizan una radiografía de tórax objetivando una línea aérea en hemidiafragma derecho (Figura 1); y una tomografía computerizada (TC) que confirma la sospecha de neumoperitoneo sin objetivar zona evidente de perforación (Figura 2).
Se decide intervención quirúrgica urgente mediante laparoscopia exploradora, identificando una perforación lineal de unos 5 cm a nivel del fundus gástrico con abundante líquido libre en la cavidad e inestabilidad de la paciente, por lo que se decide conversión a laparotomía media y cierre de la perforación con puntos sueltos, sin identificar otras lesiones acompañantes.
La paciente presenta una evolución tórpida durante su estancia en la UCI tras la intervención quirúrgica, con deterioro de la función neurológica. Finalmente se produce el éxitus de la paciente por muerte encefálica secundaria a encefalopatía hipóxica.
Discusión
La rotura gástrica tras RCP es una complicación muy infrecuente, con una incidencia estimada del 0,1%, siendo especialmente raros los casos atribuidos a la ventilación boca a boca, con muy pocos casos publicados en la literatura científica.
La dilatación gástrica se produce como consecuencia de múltiples factores, entre los que se incluyen una posición incorrecta de la vía aérea, la intubación esofágica o maniobras ventilatorias forzadas. Estos mecanismos dificultan el correcto funcionamiento del cardias y el píloro, lo que impide la correcta evacuación gástrica, pudiendo llegar a tal dilatación que conlleve una laceración o perforación del estómago[2].
La mayoría de las perforaciones gástricas ocurren a lo largo de la curvatura menor debido a la reducción de los pliegues de la mucosa y a la baja elasticidad[3].
Spoormans et al. realizaron una revisión hasta 2009 de todos los casos publicados de perforaciones gástricas tras RCP. En esta revisión se incluyen un total de 67 casos, 3 de los cuales se atribuyen a la ventilación boca a boca y 17 secundario a maniobras de reanimación básicas. Los factores de riesgo que con más frecuencia se relacionaban con estas perforaciones eran la realización de la RCP por testigos no sanitarios (56%), la ventilación con mascarilla (21%) y problemas con el manejo de la vía aérea (21%).
La distensión abdominal que no mejora pese a la colocación de una sonda nasogástrica o un aspirado gástrico con sangre puede ser indicativo de perforación[4].
Cuando se sospecha el diagnóstico de una perforación gástrica, se debe realizar una radiografía de tórax y abdomen para evaluar la presencia de neumoperitoneo, pudiendo este ser confirmado mediante la realización de una tomografía computerizada (TC), la cual puede ayudar a establecer el origen de la perforación[5].
Una vez confirmado el diagnóstico de neumoperitoneo, la actuación quirúrgica supone el pilar fundamental del tratamiento, mediante laparotomía o laparoscopia exploradora con cierre de la perforación gástrica y lavado de la cavidad. El retraso del tratamiento quirúrgico aumenta de forma significativa la tasa de mortalidad y morbilidad. Por lo que es muy importante la formación del personal sanitario a la hora de identificar los signos y síntomas que nos hagan sospechas una perforación gástrica tras una RCP, especialmente en el caso de intubaciones difíciles o ventilación prolongada[6].
Destacar como conclusión, que pese a que la perforación gástrica tras las maniobras de reanimación cardiopulmonar es un evento muy poco frecuente, requiere de un diagnóstico y tratamiento rápido, debido a las connotaciones sobre la morbilidad y la mortalidad que conlleva.