Introducción
El íleo biliar es una causa poco frecuente de oclusión intestinal mecánica ocasionada por el paso de un cálculo biliar hacia la luz intestinal[1]-[4]. El lugar más común de impactación es el íleon distal y generalmente es un cálculo con un diámetro promedio de 2 a 2,5 cm5-[7].[5]
Representa del 0,3 al 0,5% de las complicaciones asociadas a la colelitiasis y forma parte del 1 al 4% de las causas de oclusión mecánica del intestino delgado en pacientes menores de 65 años, tiene una prevalencia de hasta un 25% como causa de oclusión en este grupo de edad 8-10. Predomina en el género femenino con una proporción de 3.5-6.1:1, presenta una morbilidad de hasta un 50% con una mortalidad del 12 al 27%, debido a la dificultad y retraso del diagnóstico, el cual se realiza hasta en un 50% de los casos de manera transoperatoria. Este factor conlleva a mayores complicaciones comparado a cuando se realiza de manera preoperatoria[8]-[11].
Caso clínico
Se trata de una paciente de 77 años, con antecedente de una cesárea e histerectomía total abdominal que se presenta a urgencias por presentar un cuadro de oclusión intestinal y abdomen agudo, refiere iniciar su padecimiento 72 horas previas a su ingreso, con dolor abdominal progresivo, náuseas, vómito de contenido gástrico, incapacidad para evacuar y canalizar gases.
A la exploración física se encuentra un abdomen distendido, peristalsis ausente y datos francos de irritación peritoneal, con dolor en fosa iliaca derecha, en los laboratoriales se encuentra leucocitosis a expensas de neutrofilia. Se realiza estudio radiográfico en el cual se encuentra asa fija en el cuadrante inferior izquierdo y datos de oclusión intestinal.
Se realizó laparotomía exploradora por presentar datos francos de abdomen agudo, donde se encuentra un apéndice cecal normal, asas de intestino delgado dilatadas con obstrucción mecánica del íleon a 100 centímetros del ángulo de Treitz (Figura 1) , por lo que se realizó una enterotomía longitudinal a 20 centímetros del sitio de obstrucción (Figura 2) encontrando un cálculo biliar de 2x2 centímetros (Figura 3), el cual se extrae y se afronta de forma transversal con sutura monofilamento absorbible de larga duración 4-0.
Durante el periodo postoperatorio la paciente se encontró con adecuada evolución, tolerando la vía oral posteriormente canalizando gases y evacuando, por lo que se egresó del hospital 3 días posteriores a su cirugía.
Discusión
El íleo biliar es una complicación rara, producida por la migración de cálculos biliares que pasan a la luz intestinal a través de una fístula biloenterica. En general el cuadro clínico es variable y se caracteriza por náuseas, vómito, constipación, distensión y dolor abdominal tipo cólico, dependiendo del sitio de obstrucción11-[12].[11]
El síndrome de Bouveret se presenta en el 3% de los pacientes y es causado por una obstrucción de la salida gástrica secundaria a la migración proximal de un cálculo a través de la fístula colecistoduodenal con oclusión a nivel pilórico2-[4].[2] El síndrome de Branard se presenta cuando la obstrucción se encuentra a nivel de la válvula ileocecal y en el 4,8% de los pacientes se presenta obstrucción a nivel del colon.
Se debe de sospechar de íleo biliar en un paciente mayor que presenta la triada de Mordor, caracterizada por antecedente de litiasis vesicular, signos de colecistitis aguda y aparición repentina de oclusión intestinal11.[11]
La inflamación crónica y la presión constante del cálculo biliar sobre el duodeno induce la formación de una fístula bilioenterica hacia la porción intestinal adyacente, permitiendo el paso de cálculos hacia la luz intestinal, con mayor frecuencia hacia el duodeno[2]-5.[5] Los cálculos con un diámetro menor a 2 centímetros pasan adecuadamente la válvula ileocecal y son evacuados sin complicaciones, por el contrario, aquellos cálculos con un diámetro de entre 2 a 2,5 centímetros son susceptibles a generar un cuadro oclusivo, más frecuentemente en íleon terminal, pero esto puede ocurrir en cualquier parte del intestino delgado[3]-[5].
En general el diagnóstico es difícil y se realiza hasta en un 50% de forma transoperatoria. Se integra por un cuadro clínico y estudios de imagen que evidencien oclusión intestinal, descrito en la tétrada de Rigler (neumobilia, signos radiográficos de oclusión intestinal, cálculos radiopacos aberrantes en tracto gastrointestinal y cambio de posición del cálculo al momento de tomar la segunda radiografía)[13]-[14].
El ultrasonido es útil para evidenciar la presencia de colelitiasis, fístula bilioenterica, aerobilia y la presencia de un cálculo en el intestino; en combinación con la radiografía simple de abdomen de pie, la sensibilidad aumenta hasta un 74%. La tomografía contrastada es el estudio de elección para el diagnóstico, con una sensibilidad mayor al 93% y con la capacidad de evidenciar otros cálculos en el tracto intestinal, neumobilia, valorar la inflamación y evidenciar una fístula colecistoentérica, los cuales se presentan en el 12,5% de los casos15 (Tabla 1) .[15]
El manejo inicial en el paciente con íleo biliar es la reposición de líquidos, colocación de una sonda nasogástrica para la descompresión del intestino delgado, así como para disminuir el riesgo de aspiración y la colocación de una sonda urinaria para vigilar la respuesta de la reposición hídrica por medio del control estricto de la uresis3.[3]
El tratamiento es puramente quirúrgico con el objetivo de remover el cálculo y restaurar el tránsito intestinal. El intestino delgado debe de ser explorado desde el ligamento de Treitz hasta el punto de la obstrucción, más frecuentemente en el íleon distal o válvula ileocecal y se debe de asegurar que no existen otros cálculos en el tránsito intestinal realizando una exploración completa del intestino delgado ya que hasta 10% de los pacientes suelen tener cálculos múltiples16,[23]-[25 ] (Tabla 2) [16].
Una vez identificado el cálculo, se realiza la enterotomía en una zona de intestino sano, aproximadamente 30 centímetros proximal al sitio de oclusión en el borde antimesentérico, realizando una incisión longitudinal, el cálculo es extraído mediante presión digital, cuando no es posible debido a una fuerte impactación del cálculo en el intestino delgado que imposibilite su movilización, debe de realizarse la enterotomía a nivel del cálculo valorando las condiciones del intestino debido al riesgo de isquemia, necrosis y perforación lo cual es indicación de resección intestinal y anastomosis, posteriormente se realiza el cierre en sentido transversal, en 1 o 2 planos3 (Figuras 1 y 2) .[3]
Se encuentra descrito el abordaje laparoscópico, el cual puede ser beneficioso ya que disminuye la morbimortalidad y estancia intrahospitalaria, pero representa un mayor tiempo quirúrgico.[5] Este abordaje debe ser individualizado de acuerdo con el estado clínico del paciente, recursos hospitalarios y habilidades del cirujano. En caso de elegirlo se debe de tomar en cuenta la distensión de asas intestinales secundaria a la oclusión intestinal que podría representar mayor riesgo de enterotomía inadvertida, con un aumento del riesgo de perforación o necrosis intestinal que obligarían a la conversión a laparotomía24-[27].[24] Finalmente, la habilidad para realizar adecuadamente la exploración del intestino delgado en busca de cálculos residuales es limitada, por lo que este abordaje no se recomienda de primera elección28-[30] (Tabla 2)[28].
Actualmente el manejo quirúrgico de elección es controversial.8 Se ha descrito el manejo en un tiempo quirúrgico con enterolitotomía y colecistectomía con cierre de fístula, o en dos tiempos con enterolitotomía y posteriormente reintervención quirúrgica para realizar colecistectomía y cierre de la fístula biloenterica, aproximadamente 4 a 6 semanas posterior al cuadro inicial.[2]
La técnica en 2 tiempos se realiza con mayor frecuencia, debido a que cumple con el objetivo del tratamiento sin exponer al paciente a un procedimiento más prolongado y complicado, con este método se ha descrito una recidiva del íleo biliar del 5% (85% dentro de los primeros 6 meses postoperatorios) y una recurrencia de la patología vesicular del 10%; es considerada el abordaje de elección en pacientes con múltiples comorbilidades, inestabilidad hemodinámica o riesgo quirúrgico elevado17-[20].[17]
El procedimiento en 1 tiempo implica realizar una enterolitotomía con colecistectomía y cierre de la fístula bilioentérica, el riesgo de recurrencia se reduce de un 15% al 1%. Este procedimiento aumenta el riesgo de morbimortalidad de la cirugía, por lo que se recomienda en pacientes jóvenes, con riesgo de presentar complicaciones biliares subsecuentes y alto riesgo de recurrencia del íleo biliar, por lo que debe de considerarse el procedimiento en un tiempo solo en casos especiales3-[5].[3]
Actualmente no existe un consenso bien establecido sobre la conducta quirúrgica de esta patología debido a su baja incidencia, por lo que pueden considerarse 3 estrategias para su resolución:
Enterolitotomía
Enterolitotomía + colecistectomía + cierre de fístula biloenterica (1 tiempo)
Enterolitotomía + colecistectomía y cierre de fístula biloenterica diferida (2 tiempos)
La cirugía en un tiempo quirúrgico está asociada a un 16.9% de mortalidad, comparada con un 11,7% para la enterolitotomía únicamente21-[22].[21]
Cualquiera que sea la decisión del cirujano, es primordial resolver el cuadro oclusivo con carácter urgente28-[30]. [28]
Conclusión
El íleo biliar es un cuadro infrecuente de abdomen agudo, el cual se asocia con complicaciones secundarias al retraso diagnóstico y resolución quirúrgica tardía, una alta sospecha diagnóstica basada en los síntomas, laboratorios e imagen nos ayudará a establecer el diagnóstico. El tratamiento inicial está dirigido a resolver la obstrucción intestinal a través de la enterotomía y la extracción de cálculos biliares. Existe controversia sobre el momento preferido para la colecistectomía y la reparación de la fístula bilioentérica por lo que el manejo de pacientes con íleo biliar debe ser individualizado dependiendo el sitio de impactación para disminuir la mortalidad asociada que presentan los pacientes con alto riesgo quirúrgico.