Hemitiroidectomía en régimen de cirugía mayor ambulatoria. Resultados en un hospital de segundo nivel.

Introducción y objetivos

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) se ha consolidado como opción quirúrgica en múltiples patologías tras demostrar su coste-efectividad manteniendo la calidad asistencial y la seguridad del paciente[1]. Se ha observado un crecimiento considerable de la cirugía ambulatoria en la primera década del presente siglo con un número de procedimientos ambulatorios del 62% y un incremento de ingresos ambulatorios cuya proporción ha pasado del 37 al 46%[2]. En el año 1986, Steckler[3], publica el primer artículo donde defiende que la cirugía de la glándula tiroidea en régimen de CMA se puede llevar a cabo de manera segura. Desde ese momento, el porcentaje de pacientes intervenidos ha ido aumentando de manera significativa sin aumentar por ello las complicaciones dado los avances técnicos (nuevas energías, gafas lupa, neuromodulación) y la experiencia quirúrgica[4].

Los procedimientos quirúrgicos sobre la glándula tiroidea se sitúan como uno de los más habituales dentro de la cirugía de cabeza y cuello(5). Las indicaciones quirúrgicas más frecuentes son los nódulos tiroideos malignos o con aumento de tamaño progresivo, el crecimiento difuso de la glándula con clínica compresiva, problemas estéticos o bien un aumento de la función tiroidea refractario a tratamiento médico[4]. La actuación quirúrgica sobre la glándula tiroidea se ha realizado clásicamente en un régimen de hospitalización[6] como medida de seguridad a las complicaciones potencialmente graves relacionadas con esta cirugía como el hematoma asfíctico[7].

El objetivo de nuestro estudio consistió en examinar los resultados de la hemitiroidectomía en régimen de CMA en un nuestro hospital y compararlos con los obtenidos en régimen hospitalario.

Materiales y métodos

Este trabajo se estructuró como un estudio observacional prospectivo que recogió 70 pacientes intervenidos de tiroidectomía parcial realizada en régimen de CMA desde enero de 2019 hasta diciembre de 2020 por los cirujanos que conforman la unidad de Cirugía Endocrina.

Los criterios de inclusión se basaron en las directrices de la Asociación Europea de Tiroides para la CMA[8]. Entre ellos se hallan la ausencia de comorbilidades importantes, ASA inferior a clase IV, edad menor de 65 años, no recibir tratamiento anticoagulante, ausencia de trastornos convulsivos o apnea obstructiva del sueño, vivienda cercana al hospital, apoyo familiar, capacidad del paciente de entender su patología y su preferencia por intervenirse en régimen de hospitalización[9],[10]. Los criterios de exclusión fueron edad menor de 18 años, estancia hospitalaria superior a 24 horas y la no comprensión del procedimiento por parte del paciente.

En el período en el que se desarrolló el presente trabajo se llevaron a cabo 105 hemitiroidectomías, de las cuales 84 cumplían criterios de CMA. Se han excluido 14 por presentar una estancia hospitalaria superior a 24 horas debido a diferentes motivos entre los que encontramos: un paciente por vómitos, dos por dolor mal controlado con analgesia oral, dos por retraso en el inicio de la cirugía debido a problemas de gestión y los nueve pacientes restantes no aceptaron el alta a pesar de no tener complicaciones y haber aceptado el régimen de CMA previamente.

Los motivos de la intervención quirúrgica se detallan a continuación: aumento del tamaño de nódulos benignos localizados en un único lóbulo con clínica compresiva y sospecha de patología maligna limitada a un único lóbulo.

Para llegar a un diagnóstico se exploró la zona cervical mediante una ecografía y se tomó muestras de la lesión observada con una punción con aspiración con aguja fina (PAAF) si existía posibilidad de malignidad. En consulta, todos los pacientes recibieron información detallada tanto del procedimiento quirúrgico como de las posibles complicaciones. Así mismo se explicó en qué consistía el régimen de CMA, y, en caso de aceptar, firmaron el consentimiento informado de la cirugía específica de CMA. Los pacientes ingresaron en la misma mañana de la intervención. Las complicaciones postquirúrgicas se recogieron a los 40 días.

La intervención se ajustó a la técnica descrita en la Guía Clínica de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos[11] aunque con pequeñas modificaciones dependientes de cada cirujano. Estas variaciones se vincularon con la elección del dispositivo para realizar la hemostasia (energía ultrasónica con Harmonic focus® o Ultracision®, la termocoagulación con Ligasure®), el mecanismo para la monitorización de los nervios laríngeo superior, laríngeo recurrente y vago y el uso de clips metálicos o ligaduras. Así mismo y siguiendo los criterios de la guía clínica antes aludida, la neuromonitorización intraoperatoria fue de obligado cumplimiento.

Tras la intervención los pacientes se trasladaron a la unidad de Recuperación Postquirúrgica durante dos horas aproximadamente. Tras una estancia hospitalaria de entre seis y ocho horas en la sala de hospitalización, se procedió al alta hospitalaria si cumplía los criterios que se especifican en la tabla 1. En el informe de alta se detallaron las indicaciones que debían seguir, y las incidencias por las que deben consultar, y una cita para la revisión al mes en la consulta.

Los resultados de CMA recogidos se compararon con los de otros 70 pacientes con la misma intervención quirúrgica llevada a cabo en régimen hospitalario entre enero 2017 y diciembre de 2020.

Resultados

Desde enero de 2019 hasta diciembre de 2020, se han intervenido a 105 pacientes, 84 de los cuales cumplían criterios de inclusión de CMA. De ellos, 70 recibieron el alta sin incidencias en las primeras 24 horas desde su ingreso. Las características de los pacientes intervenidos tanto en régimen de CMA como en el régimen hospitalario se recogen en la tabla 2. En el primer grupo la mediana de edad fue de 51 años y en el segundo, se situó en 48 años. El resto de los 14, fueron excluidos por no cumplir criterios: 9 por rechazar el alta hospitalaria antes de las 24 horas y 5 por efectos adversos inmediatos. Si bien, las características de estos últimos fueron analizadas comprobando que no diferían de las del resto de los pacientes del estudio.

Existe un claro predominio de la patología tiroidea en el sexo femenino en ambos grupos de nuestra serie: 74% y 79% respectivamente. En la ecografía cervical realizada, el tamaño medio del nódulo 44 mm de eje mayor en CMA y de 45mm en régimen hospitalario. El de menor tamaño fue de 8mm en CMA, y de 12mm en régimen hospitalario, ambos sospechosos de neoplasia folicular.

En cuanto a la lateralidad, el 49% de las tiroidectomías parciales fueron izquierdas y el 51% derechas. La indicación de intervención de acuerdo con los criterios de inclusión antes mencionados más frecuente fue en ambos grupos el aumento de tamaño de un nódulo tiroideo benigno con un 70% de los casos.

El abordaje quirúrgico se ha efectuado mediante una cervicotomía en corbata de Kocher cuya longitud es de 4 cm +/- 2 cm. Los protocolos establecidos por parte del servicio de Anestesiología incluían profilaxis para las náuseas con dexametasona y ondansetron y para la tos, lidocaína. Al tratarse de una cirugía limpia, no se administró profilaxis antibiótica.

Las diferentes complicaciones postquirúrgicas tuvieron una incidencia similar en ambos grupos. Las complicaciones leves acaecidas (disfonía, hematoma, seroma e infección de herida) no supusieron la necesidad de un reingreso hospitalario.

En el grupo de CMA, ningún paciente presentó infección de la herida quirúrgica en el grupo de CMA y solamente un paciente en el grupo de hospitalizados. Tanto los tres pacientes que presentaron disfonía en el grupo de CMA como los dos en el grupo de hospitalización, tras la valoración por el servicio de Otorrinolaringología, se descartó lesión de las cuerdas vocales. Ningún paciente tuvo complicaciones mayores en su domicilio.

La tasa de aplicabilidad global del protocolo fue del 80%, rozando en el año 2019 el 70% y alcanzando en el 2020 el 86%, diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).

Con respecto al índice de ingresos no deseados, situamos este valor en el 17%, siendo en el año 2019 del 19% y al año siguiente del 16%. Esta diferencia no es estadísticamente significativa (p> 0,05). Los resultados expuestos comparativamente se recogen en la Figura 1.

Figura 1

Evolución de las diferentes tasas.

La causa de ingresos no deseados más importante, alcanzando el 65% de los casos, fue el rechazo del alta por parte del paciente (ver tabla 3).

Como 21 pacientes no cumplían criterios de inclusión de CMA, supuso una tasa de aplicabilidad global del protocolo de inclusión del 80%. La tasa de aceptabilidad es de 100% dado que ningún paciente durante información ofrecida en la consulta previa a la firma del consentimiento informado rechazó la intervención en régimen de CMA.

Discusión

En los últimos años, la cirugía ambulatoria se ha ido estableciendo en muchas especialidades quirúrgicas como un medio capaz de proporcionar una atención sanitaria de calidad con mejor utilización de los recursos[12].

En nuestro estudio, las tasas de complicaciones y de reingreso no se incrementaron respecto al régimen de hospitalización, concordando con los hallazgos reportados por varios trabajos[5],[13],[14]. Una selección cuidadosa de los pacientes según los criterios de cirugía ambulatoria constituye una parte fundamental para garantizar el éxito de la hemitiroidectomía en este régimen[15].

A pesar de que uno de los criterios de inclusión es la edad inferior a 65 años, en nuestro trabajo se incluyeron pacientes de más edad. En el estudio de Grubey et al.[16], no se hallaron diferencias estadísticamente significativas de complicaciones postoperatorias y de reingresos entre los pacientes mayores de 65 y de 80 años y los sujetos de 21 a 40 años.

En nuestra serie no se presentó ningún caso de hematoma asfixiante. Esta complicación es el riesgo más grave tras la tiroidectomía, con una incidencia inferior al 1% de los casos[17], sobre todo en las primeras 6 horas tras la cirugía[5],[18]. Por ello es recomendable una estancia mínima de 2 horas en la unidad de Reanimación y de 6 horas en la sala de hospitalización de CMA. Esta complicación es menos frecuente cuando la disección no es bilateral[12] y debe ser prevenida con una técnica rigurosa a la hora de ligar los pedículos vasculares y una revisión cuidadosa de la hemostasia. La mortalidad es la principal preocupación, pero sólo se produce en raras ocasiones[18],[19]. Otras posibles complicaciones de la cirugía tiroidea son el hipoparatiroidismo y la lesión bilateral del nervio recurrente, que no tienen cabida en la hemitiroidectomía, dado que por definición se dejan intactas en su sitio las dos glándulas paratiroideas y el nervio recurrente contralateral al lóbulo extirpado[20].

La infección de la herida quirúrgica es poco frecuente, en nuestra serie ningún paciente presentó dicha complicación, ya que es una cirugía limpia[21], por lo que la profilaxis antibiótica preoperatoria no está indicada[4]. Parece ser más frecuente en procesos de tiroiditis y cirugía oncológica tanto por la inmunodepresión como por la excesiva manipulación de la glándula[22].

A la vista de nuestros resultados contamos con una tasa de aplicabilidad del 80%, muy superior al trabajo realizado por De-Andrés-Gómez et al., donde obtienen una tasa del 56%[20]. En nuestra experiencia, en 2020, tres cuartas partes de los pacientes intervenidos de patología tiroidea lo hicieron en régimen de CMA, sin apreciarse un aumento de la mortalidad ni de la morbilidad. En ese mismo trabajo, el índice de sustitución global ha sido del 49,2%, en cambio nosotros hemos obtenido un 67%.

En el estudio anteriormente referido, el índice de ingresos no deseados es ligeramente superior al nuestro (17.6% versus 17%)[20]. Nuestro resultado del 17%, la mayoría se han debido a cambios en la actitud del paciente al alta inmediata. Una clara ayuda al descenso de dicha cifra pasaría por invertir más tiempo con el paciente en la consulta asegurando que entiende y acepta el circuito asistencial ambulatorio.

Los dos casos en los que el ingreso se prolongó por vómitos postoperatorios aconsejaron dicho retraso por el riesgo de que el aumento de la presión intraabdominal y de la presión venosa y los esfuerzos que los pacientes sufren en dicha circunstancia, puedan predisponer a una hemorragia postoperatoria. Esto refleja la importancia de la profilaxis antiemética administrada por Anestesiología durante la intervención[9].

Estos datos apoyan que la realización de la hemitiroidectomía en régimen de CMA es una técnica segura, con una tasa de complicaciones y reingresos similar si se compara con la misma técnica en hospitalización, disminuyendo los costes hospitalarios, la estancia media y aumentando el grado de satisfacción de los pacientes.

Recientemente se ha comenzado a analizar los resultados tras la realización de la tiroidectomía total en régimen ambulatorio. La experiencia favorable[5],[10],[23] disponible, nos ha animado a hacer una nueva serie con pacientes con tiroidectomía total, trabajo que será reportado en un futuro.

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones que exponemos a continuación. Por un lado, se trata de un estudio observacional de seguimiento, por lo que está inherentemente expuesto a sesgos. Para concluir, la tiroidectomía parcial llevaba a cabo por cirujanos expertos en pacientes seleccionados puede ser segura y efectiva en régimen de CMA. Somos conscientes de que para mejorar el índice de sustitución ambulatorio debemos aumentar la tasa de aplicabilidad y aceptabilidad y así lograr una disminución de la tasa de ingreso no deseado.