INTRODUCCIÓN
El 40% de los pacientes que sufren trauma cardiaco sobreviven y logran ser transportados a un centro asistencial. De estos hasta el 37% fallecen, dejando como saldo del 20 al 25% de pacientes que logran sobrevivir a este evento1.
Con el advenimiento de la ecografía en trauma, se han logrado definir con mayor claridad los pacientes con trauma precordial penetrante estables e inestables que requieren una intervención quirúrgica urgente, con una alta especificidad y sensibilidad1,2.
Desafortunadamente la violencia en nuestro medio, ha permitido tener una mayor casuística de trauma precordial penetrante. Lo cual nos ha llevado a buscar diferentes abordajes para lograr los mejores resultados clínicos en la atención de este tipo específico de pacientes. Hoy en día estamos utilizando la mínima invasión como abordaje para la ventana pericárdica en trauma precordial penetrante, e incluso para la visualización y manejo quirúrgico de las heridas cardiacas. Por lo cual nos permitimos mostrar nuestra experiencia inicial en el manejo mínimamente invasivo del trauma precordial penetrante y realizar una revisión crítica de la literatura.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde enero del 2018 a junio 2019, 5 pacientes con trauma cardíaco penetrante fueron admitidos en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, Cali, Colombia, manejados con cirugía mínimamente invasiva.
Se tomaron los datos de las historias clínicas, la edad, el género y la etiología de la lesión , la estabilidad hemodinámica, y el resultado del e-FAST y los cuales fueron manejados de forma mínimamente invasiva.
La elección del procedimiento (toracoscopia o laparoscopia) dependió del resultado de la radiografía de tórax, es decir, si el resultado de esta fue positivo (neumotórax o hemotórax) el paciente fue llevado a toracoscopia o toracostomía y por el contrario si el resultado fue negativo, el paciente fue llevado a laparoscopia, el objetivo de aplicar este protocolo de atención es aprovechar la incisión para la toracostomía para realizar el procedimiento por vía toracoscópica, por otra parte, si el paciente presentaba heridas toracoabdominales bilaterales se realizaba laparoscopia.
En todos los casos, si el resultado de la laparoscopia resultará positivo para lesión en el diafragma, se realiza la corrección por vía laparoscópica y la revisión de la cavidad abdominal por esta vía.
RESULTADOS
Caso 1
Paciente de 26 años, quien recibió herida por arma cortopunzante a nivel de quinto EIC (espacio intercostal) izquierdo, con línea axilar anterior. Durante su evaluación inicial estable, con un hemotórax izquierdo, por lo que se realizó toracostomía izquierda obteniéndose 700 cc de sangre al paso de este. Ventana ecográfica subxifoidea con persistencia de líquido en cavidad pericárdica, por lo que se decide pasar a ventana pericárdica por toracoscopia. Se realiza por medio de dos puertos, uno sobre la toracostomía y el otro sobre el mismo EIC hacia la pared anterior del tórax. No se amplían los puertos ya que no se disponía de tubos endotraqueales bilumen para el aislamiento pulmonar, así que se optó por la utilización de neumo insuflación a bajo flujo. Se procedió con la pericardiotomía y posterior a la aspiración y extracción de coágulos, se logró evidenciar la herida sobre el ventrículo izquierdo, la cual no sangraba. Después de un lavado exhaustivo y de extracción de los coágulos en el tórax, se decide que no requiere intervenciones adicionales y se cierra el paciente.
Caso 2
Paciente de 42 años, quien recibió herida por proyectil de arma de fuego, con orificio de entrada toracoabdominal posterior derecho y salida sobre hipocondrio izquierdo. A su ingreso estable, sin hallazgos intratorácicos, abdomen negativo. Angiotomografía de tórax sin evidenciar lesión de grandes vasos, con un recorrido muy cercano al pericardio, y con una ecografía subxifoidea positiva para derrame pericárdico. Se decide pasar a ventana pericárdica por laparoscopia, y de igual forma realizar la exploración del diafragma izquierdo y descartar lesiones que requieran sutura. El abordaje se realizó con 3 puertos, uno umbilical (óptico) otro en epigastrio y otro de 10mm en hipocondrio izquierdo. Se visualizó herida traumática sobre el diafragma derecho muy cercano al centro tendinoso. Procedemos a realizar la pericardiotomía transdiafragmática, obteniendo sangrado, con lo que decidimos lavar con 500 cc de solución salina normal(ssn), obteniendo líquido claro. Decidimos no realizar intervenciones adicionales y se cierra paciente.
Caso 3
Paciente de 17 años con herida por arma cortopunzante en epigastrio, ingresa estable, abdomen negativo, no lesiones pleurales en FAST, con ecografía subxifoidea dudosa por lo que se lleva a pericardiotomia transdiafragmática por laparoscopia, obteniéndose una ventana pericárdica negativa. Se da por terminada la cirugía y se da egreso seguro al paciente.
Caso 4
Paciente de 25 años quien ingresa por herida por arma de fuego a nivel de región precordial derecha con orificio de salida a nivel posterior . Ingresa estable, sin signos de irritación peritoneal. Se realiza ecografía subxifoidea positiva para derrame pericárdico. Tiene radiografía de tórax sin evidenciar neumo o hemotórax. Se decide llevar a la ventana pericárdica por vía laparoscópica se realiza el abordaje con 3 puertos, uno umbilical (óptico) otro en hipocondrio derecho de 5 mm y otro de 10mm en hipocondrio izquierdo. Posterior pericardiotomia transdiafragmática, obteniendo sangrado, y posterior salida de coágulos los cuales se retiran con lo que decidimos lavar con 700 cc de ssn, obteniendo líquido claro. Paciente durante el transoperatorio con estabilidad hemodinámica. Decidimos no realizar intervenciones adicionales y se cierra paciente.
Caso 5
Paciente de 22 años con herida de arma cortopunzante en epigastrio, ingresa estable, sin signos de irritación peritoneal, no lesiones pleurales en FAST, con ecografía subxifoidea positiva con control con aumento del volumen derrame por lo que se lleva a pericardiotomia transdiafragmática por laparoscopia, obteniéndose una ventana pericárdica con salida de material sanguinolento escaso. Se realiza lavado hasta retorno claro. Se da por terminada la cirugía observación post- operatoria y se da egreso.
Desde enero de 2018 hasta julio de 2019, se presentaron en nuestra institución 5 casos de trauma precordial penetrante estables. De los cuales todos eran hombres jóvenes, en un rango de edad entre los 17 – 45 años, estos presentaban heridas penetrantes tanto por arma de fuego como por arma blanca, con signos de estabilidad hemodinámica y ecografía subxifoidea positiva, razón por la cual se deciden llevar a realización de ventana pericárdica: 1 por vía toracoscópica, 4 por vía laparoscópica. Las cuales tienen salida de sangrado inicialmente se realiza lavado, retiro de coágulos exhaustivo hasta retorno claro sin evidencia de sangrado activo.
El tiempo de estancia hospitalaria fue de promedio de 2 días, sólo 1 estuvo 4 días dado por cuidados del tubo de tórax. Los controles postoperatorios sin complicaciones.
DISCUSIÓN
Los pacientes que sufren trauma cardiaco solo un 40% sobreviven y logran ser transportados a un centro asistencial. De estos hasta el 37% fallecen, dejando como saldo solo 20 a un 25% de pacientes que logran sobrevivir a este evento1. Con el advenimiento de nuevas tecnologías como la cirugía mínimamente invasiva y el uso de la ecografía en los servicios de urgencia y de trauma; cada vez se ha simplificado más el manejo de este tipo de pacientes y se ha venido cambiando el paradigma del manejo2.
Al enfrentarnos a un trauma cardíaco tenemos que tener claro los 5 escenarios de presentación y cómo debemos actuar en cada uno. El primer escenario y más crítico es el paciente que ingresa sin signos de vida y que según el intervalo de tiempo y los signos vitales podemos ofrecerle una toracotomía de resucitación con alto riesgo de mortalidad. El siguiente escenario, es el paciente crítico, inestable que requiere una intervención quirúrgica de urgencia o fallecerá. Continuamos con el paciente con signos clínicos o ecográficos de taponamiento cardiaco y que requiere una intervención de urgencia. El cuarto escenario es aquel paciente que presenta una herida que comparte los 3 límites: torácico, precordial y abdominal anterior (epigastrio), en el cual se debe tener seguridad en qué cavidad abordar inicialmente. Y por último, tenemos aquel paciente que está estable, con una herida precordial y que un 20% pueden llegar a tener una herida cardiaca. Es este último grupo de pacientes en el que nos concentramos en nuestro estudio1.
Específicamente en los pacientes estables con trauma precordial penetrante, en quienes se sospecha una herida cardiaca por presencia de líquido en la cavidad pericárdica durante la ecografía, se ha ido un poco más allá, y se ha logrado evitar abordajes abiertos mayores para correcciones de heridas cardiacas que quizá no requieren ninguna intervención2. Es así como Navsaria en el 2014 evidenció que aquellos pacientes que se mantuvieron estables después de una herida precordial y tuvieron una ventana pericárdica positiva, pudieron ser llevados a una ventana pericárdica con lavado pericárdico a través de una sonda, y en caso de no presentar sangrado activo, fueron cerrados y dados de alta con seguridad, tal como lo pudimos evidenciar en nuestra serie3.
Con este nuevo abordaje mínimamente invasivo del trauma precordial penetrante estable con eFAST positivo, se ha logrado disminuir el número de toracotomías innecesarias2. En 1997, Morales, et al., reportaron una serie de 108 pacientes con trauma precordial penetrante, estables, estudiados con una ventana pericárdica realizada por toracoscopia. De los cuales en el 31%, se identificó́ hemopericardio traumático. Todos recibieron tratamiento quirúrgico sin complicaciones4.
Es así como el uso de la toracoscopia se hace más eficiente en el manejo del paciente con trauma precordial penetrante estable con eFAST positivo, con el fin de disminuir el porcentaje de toracotomías negativas5. A la fecha, se han reportado casos de ventanas pericárdicas transdiafragmáticas por laparoscopia, con el fin de evitar una toracotomía exploratoria, con evolución favorable6.
González, et al. y el grupo de la Universidad del Valle registraron prospectivamente los pacientes con trauma torácico atendidos desde septiembre de 2016 hasta enero de 2018, e identificaron 148 individuos estables con trauma precordial penetrante, de los cuales 115 sufrieron heridas por arma corto-punzante. Se practicó ventana pericárdica mediante técnicas mínimamente invasivas en 56 casos y ventana pericárdica subxifoidea, en los 59 restantes. La ventana pericárdica fue positiva en 32 individuos, de los cuales 12 fueron manejados con evacuación del pericardio y lavado hasta descartar un sangrado activo por una incisión mínima, tal y como lo demostramos en nuestra serie de pacientes2,7.
Es así como ha ido evolucionando el manejo de este tipo de patología traumática, con el fin de disminuir la morbilidad de una toracotomía exploratoria negativa en un paciente estable sin signos de taponamiento cardiaco con un eFAST positivo. Así como lo evidenciamos en nuestra serie de pacientes, llevados a ventana pericárdica transdiafragmática por laparoscopia, con desenlaces positivos, sin necesidad reintervención quirúrgica, una menor estancia hospitalaria, ausencia de infección del sitio operatorio, sin mortalidad, un menor dolor postoperatorio y un retorno más rápido a las actividades de la vida diaria. Por lo tanto el abordaje mínimamente invasivo puede ser una opción para el manejo del trauma precordial penetrante, pero siempre y cuando se elija al paciente adecuado, el cual debe estar estable y sin signos de taponamiento cardiaco.
IMPACTO DE LA INVESTIGACIÓN
La importancia de estos casos radica en el enfoque basado en la vigilancia y observación clínica y ecográfica de los pacientes, como por el abordaje y las decisiones intraoperatorias que se tomaron; de alguna u otra manera genera un cimiento para futuros estudios que permitan establecer algoritmos de tratamiento que abarque las diferentes variables de presentación del trauma cardiaco, teniendo en cuenta la mínima invasión como una alternativa segura y eficaz.