Introducción
La hernia de Amyand es una entidad clínica caracterizada por la asociación de un apéndice cecal normal, infectado o perforado dentro del saco de una hernia inguinal1. Predomina más comúnmente de lado derecho2. Tiene una incidencia de 0,19% - 1,7% en la reparación de una hernia inguinal3. La presencia de apendicitis dentro de un saco herniario se encuentra únicamente en el 0,08% - 0,13%4. Reportamos un caso clínico como hallazgo intraoperatorio en nuestra institución con un cuadro compatible de hernia incarcerada.
Caso Clínico
VPaciente mujer de 64 años quien acude por presentar dolor en región inguinal derecha de 3 días de evolución, presentando estreñimiento e incapacidad para canalizar gases. Como antecedentes importantes el tabaquismo de los 20 a los 23 años con un índice de 0.3 paquetes/año. Antecedente de bronquiectasias y sinusitis en tratamiento por Neumología. A la exploración física con tensión arterial 120/70, frecuencia cardiaca 78 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y temperatura de 36 grados centígrados, refiere dolor a la palpación de región inguinal derecha y se palpa aumento de volumen. Laboratorios sin alteraciones. Se realiza ultrasonido inguinal donde se identifica medial a los vasos iliofemorales un saco herniario de contenido intestinal con escasa vascularidad a la evaluación al doppler, el saco mide 40x19x35mm con un volumen de 14.5cc, al realizar maniobra de valsalva no existe movimiento por lo cual se entiende que se encuentra incarcerada (Figura 1-2).
Técnica quirúrgica
Se realiza abordaje laparoscópico tipo TAPP a través de tres puertos realizado laparoscopia diagnóstica donde se encuentra apéndice cecal adherido a defecto herniario indirecto (Figura 3), se evidencia isquemia en tercio distal de apéndice cecal, sin datos de perforación. Se diseca flap peritoneal colocando malla de polipropileno de 12 x 10 cm, se fija al ligamento de Cooper, recto anterior y hacía esquina superior lateral con tackers. La apendicectomía se realiza con corte de mesoapéndice con energía bipolar y 2 endoloops en base apendicular.
Figura 3
Laparoscopia diagnostica donde se demuestra apéndice cecal dentro del defecto herniario inguinal.
Los hallazgos quirúrgicos fueron: hernia inguinal derecha M1L1 con hernia de Amyand (Apéndice cecal en anillo inguinal profundo con datos de isquemia), hernia directa con defecto de 1 cm, saco de 3 cm, hernia indirecta con Apéndice cecal, defecto de 1 cm, saco 1 cm. El reporte histopatológico reporta apendicitis aguda no complicada. La paciente evolucionó de forma favorable dándola de alta al tercer día sin complicaciones.
DISCUSIÓN
En 1735 Claudio Amyand cirujano inglés nacido en Francia realizó con éxito la reparación de una hernia inguinal en un paciente de 11 años, donde como hallazgo encontró el apéndice cecal dentro del saco herniario. Desde entonces, la presencia del apéndice cecal dentro del saco herniario se ha denominado como "hernia de Amyand"5.
La incidencia de una hernia de Amyand es ~1% de las hernias inguinales que ocurren con mayor frecuencia en pacientes masculinos. Debido a la ubicación del apéndice son más comunes del lado derecho2. El apéndice también se ha encontrado en hernias obturadoras, umbilicales e incisionales. De las hernias inguinales, solo el 0.1% tiene un apéndice inflamado6.
El diagnóstico preoperatorio es difícil por la imagen. La tomografía es la modalidad de elección, sin embargo, no se realiza de manera rutinaria. Por lo tanto, la historia clínica y la exploración física son importantes para la sospecha clínica7.
No existe tratamiento protocolizado para el tratamiento de una hernia de Amyand, existe controversia acerca de realizar apendicectomía profiláctica en caso de encontrar una hernia de Amyand de forma incidental8. Diversos autores argumentan conseguir una disminución en los costes y morbimortalidad posteriores, sin embargo, otros autores argumentan la violación de la asepsia al resecar el apéndice cecal durante una cirugía limpia, en la que se suele realizar una plastía con colocación de material protésico9.
Losanoff y Basson propusieron el tratamiento quirúrgico de acuerdo a las características presentadas durante el transoperatorio.
Tipo 1: Apéndice normal dentro del saco de una hernia inguinal; el tratamiento quirúrgico consiste en la reducción del saco herniario, reparación con malla y apendicectomía.
Tipo 2: Apendicitis aguda dentro del saco de una hernia inguinal, sin sepsis abdominal, el tratamiento quirúrgico consistente en una apendicectomía a través de la hernia y reparación primaria con o sin malla.
Tipo 3: Apendicitis aguda dentro del saco de la hernia inguinal, pared abdominal o sepsis peritoneal, el tratamiento quirúrgico consiste en realizar laparotomía, apendicectomía y reparación primaria de la hernia sin malla.
Tipo 4: Apendicitis aguda dentro de una hernia inguinal, relacionada o no con enfermedad abdominal, el tratamiento quirúrgico en este tipo debe hacerse de la misma forma que los previos y de existir enfermedad abdominal es indispensable investigar la etiología y solo así se podrá determinar el tratamiento quirúrgico apropiado10.
Según la clasificación de Lasanoff nuestro paciente presentó una hernia de Amyand tipo 2, el cual se realizó apendicectomía laparoscópica más plastía tipo TAPP con malla para disminuir la recurrencia de la presencia de hernias.
