Introducción
La diverticulosis colónica es una patología que hace referencia a la aparición de pequeñas hernias de la mucosa y submucosa del colon a través de su pared muscular. Se localizan frecuentemente en el colon sigmoideo, cuya afectación es constante en el 90% de los pacientes con diverticulosis. Alrededor del 30% de los pacientes presenta afectación exclusiva del sigma, un 65% afectación del sigma con otros segmentos y un 5-10% de pacientes presenta afectación diverticular que no implica el sigma.
La etiología de la enfermedad diverticular proviene de un problema funcional multifactorial donde parecen estar implicados los hábitos dietéticos, la obesidad, el déficit de actividad física, el microbioma cólico, la motilidad cólica disminuida, fenómenos inflamatorios microscópicos, posibles factores genéticos y una degeneración neural en el plexo mientérico en casos de edad avanzada. Se podría resumir en una consecuencia de un déficit anatómico-patológico combinado con un problema funcional de la motilidad del colon.
La prevalencia de diverticulosis es difícil de determinar dado que la mayor parte de los pacientes permanecen asintomáticos, pero lo que sí está claro es que la incidencia aumenta con la edad (alrededor del 10 % en la quinta década de la vida y aumenta cada década hasta el 60-80 % de las personas mayores de 75 años, sin distinción entre ambos sexos ambos sexos ) y que predomina en los países desarrollados ( situación que ha sido relacionada con aspectos dietéticos).
En los últimos 20 años, se ha observado un aumento de la incidencia de diverticulitis, de los episodios tratados y de su mortalidad asociada, por lo que el aumento de la esperanza de vida, sobre todo en los países más desarrollados, aumenta el riesgo global de complicaciones diverticulares[1].
Generalmente, los pacientes cursan con diverticulitis a nivel sigmoideo en el marco de un sistema inmunológico normal, donde actualmente existen guías como la de WSES[2], ESCP[3], ASCRS[4], en las que detallan y especifican el manejo de la diverticulitis complicadas o no complicadas, así como sus tratamientos médicos o intervencionistas.
Sin embargo, existen circunstancias especiales en las que el tratamiento de la diverticulitis no es tan sencillo. En esta revisión nos centraremos en los pacientes que presentan enfermedad multifocal, divertículo colónico gigante, diverticulitis en colon derecho y diverticulitis en pacientes inmunosuprimidos.
Enfermedad multifocal
La afectación multifocal se denomina a la afectación colónica por divertículos de dos o más localizaciones no consecutivas. La presencia de divertículos por todo el colon varía en función de la localización geográfica y de la raza. En los países occidentales, la región anatómica predominante para diverticulosis es el colon izquierdo, mientras que en los países asiáticos los divertículos son más frecuentes en colon derecho[5]. Estas diferencias se han atribuido a la dieta y diferencias en el estilo de vida[6] sin embargo, también puede ser debido a factores no ambientales donde la distribución de divertículos puede variar significativamente por la raza[7].
Aproximadamente el 7% de los pacientes con enfermedad diverticular presentan divertículos en todo el colon y solo el 4% de los pacientes presentan divertículos limitados a un segmento de colon proximal al sigma[8].
Se cree que la diverticulosis del lado izquierdo y del lado derecho puede surgir debido a diferentes mecanismos. Si bien la enfermedad diverticular del lado izquierdo se relaciona con un engrosamiento muscular, una pared colónica debilitada por fenómenos de inflamación, perforación y diverticulitis, la presencia generalizada de divertículos se ha atribuido a una alteración difusa del tejido conectivo que desemboca en una diverticulosis generalizada o predominante en colon derecho[9]. Incluso se han establecido hipótesis que consideran esta enfermedad una patología más agresiva que sea debida o implique una alteración genética[10].
Según el estudio de Kline et al [10]. los pacientes con afectación multifocal, presentaban mayores antecedentes familiares de diverticulitis, más episodios de diverticulitis, mayor probabilidad de asociar enfermedad del lado derecho, así como de requerir cirugía como tratamiento y presentar recurrencia después de la cirugía.
En dicho estudio todos los pacientes con afectación multifocal tratados con resección segmentaria tuvieron recurrencia, mientras que la recurrencia fue menos común en los pacientes sometidos a una cirugía más extensa (P <0,001). En el mismo estudio se secuenció el RNA, constatando que unos 69 genes se expresaban de forma distinta entre pacientes con diverticulosis multifocal o unifocal, concluyéndose que la afectación multifocal parece ser un subconjunto más grave de diverticulitis con un posible componente genético.
La enfermedad diverticular multifocal en ocasiones es diagnosticada incidentalmente en colonoscopias o tomografías cuando se estudia al paciente por otros motivos. El tratamiento de la diverticulosis encontrada accidentalmente en un paciente asintomático implica la modificación de la dieta para aumentar la fibra y disminuir la ingesta de grasas[11].
Por otro lado, revisando la literatura, se describen muy pocos casos y una escasa guía terapéutica o algoritmo de decisión quirúrgico. Se relatan casos aislados, con heterogeneidad en el tratamiento planteado, variando desde una hemicolectomía derecha por diverticulitis, que posteriormente presentó afectación transversa y sigmoidea manejada de forma conservadora a otro donde se confeccionó hemicolectomía derecha y sigmoidectomía con anastomosis primaria, protegidas mediante ileostomía derivativa. [12].[13]
Por tanto el manejo de esta enfermedad debe ser individualizado. Como norma general, si un paciente presenta múltiples áreas de diverticulosis pero solo una región concreta es la afectada o sintomática, el tratamiento debe seguir los principios generales de diverticulitis, iniciándose un manejo conservador si no es una enfermedad complicada, y si presenta complicación se plantearía el drenaje percutáneo de colecciones o la intervención quirúrgica, en la que usualmente no se requieren resecciones extensas o pancolectomias, pero si la resección del segmento más afecto o sintomático.
Cabe destacar, que si bien en esta revisión nos referimos a la diverticulitis colónica, existe también la afectación yeyuno e ileal por divertículos, que podría considerarse una variante de la diverticulosis multifocal, y que en ocasiones se maneja de la misma forma que la diverticulitis colónica si no es complicada, si bien en el caso de complicación (sangrado o colección) la actitud más frecuente es la resección de segmento afectado con anastomosis[14].
Divertículo colónico gigante
Se denomina divertículo colónico gigante a todo aquel divertículo que sobrepase un tamaño de 4 centímetros. Generalmente son únicos y aparecen en el margen antimesentérico del colon cuya localización más frecuente es a nivel del sigma, pero puede aparecer en todo el recorrido del colon. Aparecen en la sexta década de la vida sin distinción por sexo.[15],[16]
Su fisiopatología no está del todo bien definida, postulándose varias hipótesis. Una de ellas sería debido a un mecanismo de pulsión en el divertículo, que presentaría una comunicación estrecha con el colon, actuando como una válvula unidireccional, que permite el paso de aire hacia el divertículo pero no su salida, distendiéndolo progresivamente. Este mecanismo se consideraría el más frecuente. Otra teoría plantea la hipótesis de que las bacterias formadoras de gas quedan atrapadas en el divertículo causando su progresiva dilatación.[16],[17]
También se han descrito casos en los que tras el resultado anatomopatológico del divertículo se objetiva la presencia de tres capas musculares de la pared intestinal, sugiriendo un origen congénito, similar a un quiste de duplicación intestinal.[18]
Según su histología, y al igual que los divertículos de otras localizaciones, se pueden clasificar en tres tipos: [19]
• Tipo I, que correspondería a un pseudodiverticulo, conformado histológicamente por muscularis mucosa y muscularis propia, y que se asocia a la enfermedad diverticular.
• Tipo II. El más común, que lo que presenta es un tejido cicatricial reactivo, con infiltrado inflamatorio crónico y que suele carecer de recubrimiento epitelial y de las capas musculares.
• Tipo III. Constituye un divertículo verdadero que implica todas las capas de la pared colónica y como se dijo anteriormente pudiera asemejarse a un quiste de duplicación congénito.
Los diagnósticos diferenciales a incluir con el divertículo gigante serían los quistes de duplicación intestinal, vólvulo colónico, diverticulitis complicada con absceso abdominal, divertículo de Meckel gigante y neumatosis cistoide intestinalis.[18],[20]
La mayoría de los divertículos gigantes modifican su tamaño con el transcurso del tiempo, agrandándose progresivamente en meses o años[21] por lo que sus síntomas clínicos son inespecíficos y dependen de la evolución del divertículo. Generalmente presentan dolor abdominal, distensión, estreñimiento e incluso vómitos. A la exploración, el hallazgo mas frecuente es la presencia de una masa abdominal blanda, redondeada, móvil y timpánica[18]. Rara vez el divertículo gigante debuta como rectorragia, perforación libre u obstrucción intestinal o urinaria.
Su diagnóstico suele ser radiológico, donde la radiografía abdominal revela una quística o dilatación intestinal repleta de aire o densidad mixta, mientras que la prueba por excelencia para su diagnóstico es la tomografía abdominal, que permite evaluar su asociación con el colon[22]. El papel de la colonoscopia en el diagnóstico también es limitado ya que el ostium que conecta el divertículo al colon puede ser demasiado pequeño para detectarse[23], de hecho, hasta el 20% de los divertículos gigantes puede presentar oclusión de su entrada debido al proceso inflamatorio[24]. A pesar de que se debe usar con prudencia por el riesgo de perforación, la colonoscopia se recomienda para evaluar la extensión de la enfermedad diverticular y para descartar un posible fenómeno neoplásico.[18]
El tratamiento del divertículo gigante de colon depende del tamaño y del proceso inflamatorio asociado. Cuando el debut del divertículo es debido a su perforación, formación de abscesos, o episodio de diverticulitis, está descrita la intervención requiriendo un procedimiento de Hartmann o bien una resección sigmoidea con anastomosis primaria e ileostomía defuncionalizadora.[18]
Está descrita también la diverticulectomía en ausencia de inflamación adyacente o escasa enfermedad diverticular, sin embargo se ha asociado a mayor riesgo de recurrencias o de fistulas y fugas[25]. Por otro lado, en los últimos años se está efectuando el abordaje laparoscópico para la resección sigmoidea que engloba el divertículo gigante, con buenos resultados, disminuyendo la estancia y complicaciones del paciente.[26],[27]. Al igual que en la diverticulitis del lado izquierdo, en pacientes de elevado riesgo quirúrgico con divertículos gigantes complicados también se ha planteado el drenaje percutáneo guiado por radiología complementándose mediante antibioterapia con resultados heterogéneos.[28]
Concluiríamos que el tratamiento electivo del divertículo gigante suele incluir la resección sigmoidea con anastomosis primaria y aunque la gran mayoría de la literatura recomienda esta intervención, no existe una indicación clara de cuándo debe efectuarse. A pesar de todo ello, la incidencia del divertículo gigante colónico es demasiado baja como para realizar ensayos aleatorios significativos o establecer una guías terapéuticas definitivas, requiriendo personalizar el tratamiento en función de la clínica y status del paciente.
Diverticulitis del lado derecho
La diverticulitis del lado derecho es una entidad clínica rara en las poblaciones occidentales, con una tasa aproximada del 1,5% de todos los casos de diverticulitis, siendo mucho más común en países asiáticos donde la diverticulosis del lado derecho representa el 20% de la enfermedad diverticular y el 75% de los casos de diverticulitis.[29],[30]
Entendemos por diverticulitis del lado derecho toda aquella que se localice desde el apéndice o ciego al colon ascendente o transverso. Pueden presentarse como divertículos únicos, que generalmente se consideran congénitos, o bien que sean múltiples de aspecto similar a la diverticulitis del lado izquierdo.[31],[32]
La diverticulitis del lado derecho suele presentarse a una edad precoz que la del lado izquierdo, con predisposición al sexo masculino[33], y se ha sugerido que cursa de forma más indolente que la del lado izquierdo.[34]
El diagnóstico de la diverticulitis del lado derecho en muchas ocasiones es incidental e intraoperatoriamente, ya que su clínica imita a la de una apendicitis aguda[35]. Pero también puede simular patologías como colecistitis aguda, gastritis, úlcera péptica, colitis isquémica, enfermedad de Crohn pielonefritis o diverticulitis del lado izquierdo en presencia de un sigma redundante[36].
La prueba de imagen más rentable para su diagnóstico es la realización de tomografía abdominal, que si bien presenta sensibilidad y especificidad para diferenciarla de la apendicitis aguda, en procesos evolucionados es indistinguible una patología de otra[37]. Los hallazgos radiológicos son similares a la enfermedad diverticular del lado izquierdo, pudiendo evidenciarse un engrosamiento de la pared colónica, la presencia de neumoperitoneo y el engrosamiento o alteración de la grasa pericólica adyacente[36].
El tratamiento de la diverticulitis del lado derecho depende de la gravedad en el momento de su diagnóstico. Es por ello que los pacientes asintomáticos, cuyo diagnóstico es incidental por pruebas de imagen, no requieren de ninguna actuación, al margen de vigilar los hábitos higiénico-dietéticos.
Si bien no existe consenso o un criterio unánime para el tratamiento óptimo de los pacientes, se podrían establecer una serie de recomendaciones generales.
La diverticulitis derecha no complicada, presenta un difícil diagnóstico preoperatorio, y en el caso de diagnosticarse, si se identifican múltiples divertículos, su manejo consiste en el reposo intestinal y el tratamiento antibioterápico intravenoso, del mismo modo que si se tratase de una diverticulitis sigmoidea. Este tratamiento se ha descrito en varias series, constatando el control de la enfermedad y su remisión a largo plazo. Komuta et al [38]publicaron un estudio en el que demostraban que el 99% de los pacientes diagnosticados respondió con éxito al tratamiento médico, y durante un seguimiento de 3 años el 20% presentó recurrencia de diverticulitis derecha, que también fue resuelta mediante tratamiento conservador, sin requerir ninguno intervención quirúrgica a pesar de llegar a presentar algunos hasta un tercer episodio.
Si se trata de una diverticulitis por un divertículo cecal único, que rara vez se diagnostica preoperatoriamente debido a su similitud con apendicitis, su tratamiento no se basa en la terapia conservadora sino que para ella se recomienda el tratamiento quirúrgico. El planteamiento más frecuente es la ileocequectomia incluyendo en la resección del divertículo afecto y en el caso de que exista un importante proceso inflamatorio adyacente se recomienda la colectomía derecha[37],[39]. No se recomienda la resección única del divertículo afecto, por el riesgo de fistulización o riesgo de recurrencia.
Situaciones con indicaciones más claras son la existencia de una inflamación cecal extensa, con perforación o dificultad para descartar patología neoplásica subyacente, donde se indica la realización de una colectomía derecha[40].
Al igual que en la diverticulitis del lado izquierdo, si existen complicaciones como colecciones intrabdominales, y existe un claro diagnóstico previo de diverticulitis, es planteable el drenaje percutáneo radioguiado, reposo intestinal y antibioterapia intravenosa, siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable[11].
Del mismo modo que en la diverticulitis del lado izquierdo no existe un número exacto de episodios de diverticulitis en los que plantear la resección electiva, el manejo quirúrgico electivo de la diverticulitis del lado derecho debe individualizarse en función de las recurrencias y complicaciones del paciente, efectuándose llegado el momento ileocequectomías o colectomía derechas[37][41].
Diverticulitis en el contexto de Inmunosupresión
La diverticulitis en el contexto de la inmunosupresión es un apartado con entidad propia en las grandes guías que recogen las actuaciones sobre la diverticulitis[1]-[4]
La incidencia de diverticulitis cada vez asocia una edad de presentación más temprana[42]. Por otro lado, la población de pacientes con inmunosupresión ha aumentado, debido al aumento en el número de pacientes trasplantados, la ampliación respecto a criterios para medicación inmunosupresora o corticoterapia, el aumento de las líneas de quimioterapia, el aumento de pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, y el aumento en la supervivencia de inmunodeficiencias adquiridas. Es por ello, que la diverticulitis en pacientes inmunocomprometidos será una realidad cada vez más frecuente a la que los cirujanos actuales tendremos que hacer frente.
Se ha comprobado que los pacientes inmunodeprimidos presentan mayor riesgo de diverticulitis aguda del lado izquierdo y que su presentación es de mayor agresividad. [1]-[4],[43]. Como consecuencia de estos episodios de mayor gravedad, requieren de cirugía urgente con mayor frecuencia que los pacientes inmunocompetentes, presentando una mayor mortalidad tanto con el tratamiento médico como con el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, a pesar del peor pronóstico, las tasas de recurrencia son iguales que en la población inmunocompetente. [44],[45]
Una de las principales problemáticas de estos pacientes es que su clínica puede ser más silente y larvada, evidenciándose únicamente en la tomografía el gas extraluminal sin otros hallazgos típicos de la diverticulitis, presentando una escasa respuesta inflamatoria, lo que contribuye al retraso del diagnóstico y a su detección en un mayor estadio.
La actualización de la WSES de 2020[2] informa del alto riesgo de fracaso del tratamiento no quirúrgico en pacientes inmunodeprimidos, del mayor riesgo de diverticulitis complicadas[46],[47] y donde en este escenario la mayoría de estos pacientes requieren una intervención quirúrgica urgente, asociando tasas de mortalidad significativamente más alta[48]. Si bien, como posteriormente describiremos, no todas las causas de inmunosupresión presentan el mismo riesgo de intervención quirúrgica.
La guía europea además añade que el tratamiento médico es seguro y similar a inmunocompetentes si existe una diverticulitis no complicada. Sin embargo en las diverticulitis complicadas es donde existe controversia sobre que pauta terapéutica establecer[49]. Además al igual que la guía WSES, también identifica que causa de inmunosupresión presenta mayor riesgo de complicación matizando que debe existir un umbral bajo para la realización de pruebas complementarias en el seguimiento, que permita controlar y localizar colecciones intraabdominales de forma precoz[50].
La guía americana de ASCP complementa estas recomendaciones y añade que la decisión de ofrecer una colectomía sigmoidea después de la recuperación de una diverticulitis aguda no complicada en pacientes inmunodeprimidos debe individualizarse, y no establecerse únicamente por el número de episodios afectos[4].
El soporte bibliográfico de estas tres grandes guías es amplio. Entre ellos, destacaríamos una serie de artículos, como el de Biondo et al.[50] que analizan las diferentes causas de inmunosupresión y la diverticulitis aguda, dividiéndolo en 5 subgrupos. Pacientes con tratamiento crónico con corticosteroides; pacientes trasplantados; paciente con neoplasias malignas y tratamientos quimioterápicos; insuficiencia renal crónica y por último pacientes con otros tratamientos inmunosupresores. En general concluye que la tasa de cirugía urgente fue alta en todas las diverticulitis complicadas en inmunosupresión (39,3%) presentando mayor frecuencia en el grupo de corticoterapia crónica e identifica este subgrupo como el de mayor riesgo.
Respecto a los pacientes sometidos a quimioterapia e incidencia de diverticulitis Samdani et al. [51], demostraron que el hecho de recibir quimioterapia no aumenta la incidencia, la tasa de fallo del tratamiento médico, ni presenta mayor tasa de recurrencia, sin embargo si que en el caso de presentar dicha recurrencia suelen ser con episodios de mayor gravedad que implican cirugías urgentes, con los mismos resultados que pacientes inmunocompetentes. No obstante, en el caso de plantear una sigmoidectomía electiva, estos pacientes presentaban mayores probabilidades de sufrir una complicación postoperatoria.
Las guías actuales recomiendan un umbral bajo para la cirugía en pacientes con inmunosupresión durante su hospitalización en el caso de diverticulitis aguda complicada o con mala evolución, sin embargo desestima el hecho del cirugía electiva tras un único episodio de diverticulitis, sino que debe individualizarse cada situación clínica. [1]-[4]
Una revisión retrospectiva de la NSQIP comparó 736 pacientes inmunosuprimidos con 21,980 pacientes inmunocompetentes que se sometieron a sigmoidectomía electiva por diverticulitis. El análisis de regresión multivariante reveló que ambos grupos tenían una mortalidad comparable, pero que las tasas de morbilidad grave y dehiscencia de la herida eran significativamente mayores en el grupo inmunodeprimido, por lo que en el caso plantearse dicha intervención deben considerarse estos riesgos.[52]
Complementando este artículo, Biondo et al. [45] efectuaron una revisión retrospectiva unicéntrica durante un intervalo de 14 años donde se comparaba 107 pacientes inmunosuprimidos con 550 pacientes inmunocompetentes en los que el primer episodio de diverticulitis fue tratado de forma satisfactoria con terapia médica. En ellos, la tasa de recurrencia de diverticulitis fue similar en ambos grupos (21,5% de pacientes inmunosuprimidos versus 20,5% de pacientes inmunocompetentes) y aunque los pacientes inmunodeprimidos que tuvieron un primer episodio grave (definido como absceso o perforación) tenían una probabilidad significativamente mayor de presentar una recurrencia complicada, la tasa de necesidad de cirugía urgente fue similar entre los dos grupos. Es por ello que debido a las bajas tasas de recurrencia y al similar riesgo de requerir cirugía urgente en estas recurrencias, los pacientes inmunosuprimidos tratados con éxito médicamente tras un primer episodio de diverticulitis no complicada no suelen requerir sigmoidectomía electiva.
Un aspecto en que suelen coincidir las guías[1]-[4] es que el umbral de cirugía tras el fallo del tratamiento conservador debe ser bajo, efectuándose con frecuencia una cirugía de Hartmann, o en el caso de plantear una anastomosis primaria (menos frecuente) asociar una ileostomía defuncionalizadora.
En conclusión, podríamos decir que la diverticulitis en pacientes inmunodeprimidos representa un desafío para el cirujano debido a su mayor gravedad, peores resultados y retraso en el diagnóstico. Si se trata de una diverticulitis no complicada, las guías recomiendan un manejo conservador, si bien se debe plantear cirugía urgente en el caso de empeoramiento clínico del paciente, sin llegar a comprometer su estabilidad hemodinámica.
Si bien clásicamente se planteaba cirugía electiva tras un primer episodio de diverticulitis en pacientes inmunosuprimidos, actualmente la decisión de una sigmoidectomía electiva debe evaluarse de forma individual, considerando los factores de riesgo que presente, la causa de la inmunosupresión, las recurrencias presentadas y la gravedad de la enfermedad.