INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular del colon (EDC) es una enfermedad prevalente en países occidentales e industrializados, con incidencia más alta en Estados Unidos, Europa y Australia, donde alrededor del 50% de la población mayor de 60 años experimenta diverticulosis1. Su prevalencia e incidencia está aumentando en todo el mundo2, lo cual probablemente se relaciona con cambios en los estilos de vida1. Afecta por igual a ambos sexos con una edad media de presentación en torno a los 60 años3. En los países occidentales, se piensa que afecta hasta el 50% de la población mayor de 60 años 4 y hasta dos tercios de la población octogenaria5. En los últimos años se ha visto un incremento en su incidencia en grupos de edad jóvenes6, con mayor proporción de casos nuevos e ingresos hospitalarios en pacientes entre los 14 – 40 años de edad1.
El término Enfermedad Diverticular engloba tres situaciones progresivas: enfermedad asintomática, enfermedad sintomática no complicada y enfermedad complicada. Como entidad clínica, la EDC puede presentarse en forma de sangrado gastrointestinal, diverticulitis aguda (DA) o crónica, diverticulosis no complicada con síntomas tales como dolor abdominal bajo y estreñimiento, y de forma infrecuente como colitis segmentaria asociada a diverticulosis2.
Aproximadamente 10-25% de los pacientes con EDC experimentarán enfermedad sintomática y 15-20% de estos se diagnosticarán de DA1,8 (figura 1). La DA, ocurre aproximadamente en 4% de los pacientes con EDC. Aproximadamente, 15% de estos pacientes tendrán enfermedad complicada, definida en forma de absceso, perforación, fístula u obstrucción colónica y 15-30% experimentarán recurrencia9. Pese a estas cifras, aparentemente bajas, el riesgo de desarrollar DA está aumentando por la mayor edad de la población7,8,9 de manera que los datos procedentes de poblaciones occidentales indican que hasta la quinta parte de pacientes con DA se encuentra por debajo de los 50 años10,11. La DA es la causa más frecuente de ingreso hospitalario por diverticulosis15,12,13.
Figura 1
Distribución de posibles escenarios de la enfermedad diverticular aguda por 10.000 pacientes.
La DA es el tercer diagnóstico gastrointestinal más frecuente en pacientes ingresados en los EE.UU. con un coste anual de más de $2000 millones en pacientes hospitalizados y es también un diagnóstico frecuente en las consultas médicas y en los servicios de Urgencias14. Cada año en los Estados Unidos hay más de 2,6 millones de visitas ambulatorias y 200.000 ingresos por diverticulitis15. Los ingresos hospitalarios han sido el mayor responsable de estos costes crecientes que representan cerca del 70% del total de la carga económica2.
Alrededor del 75-85% de los pacientes que sufren un ataque de DA experimentan una diverticulitis aguda no complicada (DANC) definida por la ausencia de perforación intestinal, absceso/flemón, fístula o sangrado16 y pueden tratarse de forma conservadora12,17.
El manejo tradicional de la DANC ha consistido en ingreso hospitalario, reposo digestivo, líquidos intravenosos y un curso de 2 a 4 días de tratamiento antibiótico intravenoso seguido de antibióticos orales durante un total de 10-14 días18,19. En los últimos años hemos asistido a dos cambios importantes. A diferencia de los pacientes con diverticulitis complicada diagnosticada mediante TAC, que requieren ingreso y valoración quirúrgica20 los pacientes con DANC leve pueden manejarse ambulatoriamente con una tasa de éxito de aproximadamente 97%21. El segundo cambio importante es el cuestionamiento de los antibióticos al haberse sugerido que la DA es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal más que la secuela de una microperforación22,23. Estudios recientes han sugerido que el manejo conservador sin antibióticos es al menos tan seguro como el tratamiento con antibióticos sin efectos deletéreos significativos sobre el paciente24.
Este artículo tiene el objetivo de revisar la evidencia actual acerca del tratamiento de la DANC, sin antibióticos al objeto de valorar la efectividad, factibilidad y seguridad de este enfoque.
CONCEPTO DE DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA
La DANC se define por la inflamación localizada de los divertículos y el tejido adiposo pericolónico25. Existen numerosas escalas y sistemas de puntuación para clasificar la DA. En las tres últimas décadas, la clasificación de Hinchey ha sido la más utilizada26. En pacientes con hallazgos quirúrgicos de absceso y peritonitis, Hinchey et al clasificaron la severidad de la DA en cuatro niveles: 1) absceso pericólico, 2) absceso pélvico, Intraabdominal o retroperitoneal, 3) peritonitis generalizada purulenta y 4) peritonitis generalizada fecaloidea (tabla1). La información más detallada proporcionada por el TAC ha llevado a distintas modificaciones de la clasificación de Hinchey. En 1989 Neff et al 27 presentaron una nueva clasificación de la DA basada en los hallazgos del TAC distinguiendo cinco estadios que oscilan desde el diagnóstico radiológico de enfermedad no complicada (estadio 0) a neumoperitoneo con abundante líquido libre (estadio 4) (tabla 2). En 2002, Ambrosetti et al 28 clasificaron la diverticulitis sigmoidea en enfermedad severa o moderada. La diverticulitis moderada se define como engrosamiento parietal de 5 o más milímetros y signos de inflamación de la grasa pericólica. La diverticulitis severa consiste en engrosamiento parietal acompañado de absceso, gas extraluminal o contraste extraluminal (tabla 3). También Kaiser et al29, en 2005, modificaron la clasificación de Hinchey de acuerdo a hallazgos específicos del TAC (tabla 4). En 2013 Mora López et al 30 propusieron una modificación de la clasificación de Neff dividiendo el estadio Neff 1 en 1a (neumoperitoneo localizado en forma de burbujas) y 1b (absceso < 4 cm) (tabla 5). Más recientemente, Sallinen et al31 publicaron un estudio retrospectivo de pacientes tratados por diverticulitis sigmoidea, estableciendo el estadio para el tratamiento sobre la base de parámetros clínicos, radiológicos y fisiológicos (tabla 6). Finalmente, la World Society of Emergency Surgery (WSES) ha propuesto una clasificación por TAC de la DA basada también en hallazgos de TAC32. Esta clasificación divide la DA en dos grupos; no complicada y complicada. En el caso de la DANC, la infección afecta solamente al colon y no se extiende al peritoneo. En el caso de la DAC, el proceso infeccioso se extiende más allá del colon, subdividiéndose en cuatro estadios adicionales sobre la base de la extensión del proceso infeccioso (tabla 7).
Tabla 1
Clasificación de Hinchey de la Diverticulitis Aguda.
| 1. Absceso Pericólico. 2. Absceso Pélvico, Intraabdominal o Retroperitoneal. 3. Peritonitis Generalizada Purulenta. 4. Peritonitis Generalizada Fecal. |
Tabla 2
Clasificación de Neff Modificada.
Tabla 3
Clasificación de Ambrosetti.
Tabla 4
Clasificación de Kaiser.
Tabla 5
Clasificación de Mora López.
Tabla 6
Clasificación de Sallinen.
Tabla 7
Clasificación de WSES.
En definitiva, todas las clasificaciones propuestas coinciden en considerar la DANC como la afectación exclusiva del colon sin extensión al peritoneo, y se expresa por los hallazgos radiológicos de engrosamiento parietal y afectación de la grasa pericolónica. En presencia de absceso, liquido o aire fuera del colon no aplica lo que se analiza en este artículo.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DA
Tradicionalmente la DA se ha explicado como un proceso infeccioso lo que explica que los antibióticos tengan un papel tanto curativo como en la prevención de complicaciones siendo un componente integral del manejo de la DANC de acuerdo a la mayoría de las recomendaciones internacionales32,33,34. Los antibióticos se utilizan teóricamente contra la contaminación peritoneal procedente de la translocación de bacterias del colon o de la contaminación fecal.
En los últimos años, algunos investigadores han sugerido que la DANC es una forma de enfermedad inflamatoria intestinal más que un proceso inflamatorio secundario a microperforación de la enfermedad diverticular22,35,36,37,38,39. De acuerdo a estas teorías, la fisiopatología de la diverticulitis incluye una combinación de cambios intestinales estructurales, elevación de mediadores inflamatorios e hipersensibilidad visceral40. Estudios manométricos han demostrado un incremento de los síntomas en pacientes con elevado índice de motilidad intestinal. La hiperactividad intestinal se asocia posteriormente con distensión de la luz diverticular, espasmo muscular y cambios isquémicos. Se ha comprobado que las heces espesas causan ulceración mucosa y cambios inflamatorios luminales histológicamente similares a los de la enfermedad inflamatoria intestinal. Los mediadores inflamatorios locales además, sensibilizan los nervios aferentes terminales provocando una respuesta de hipersensibilidad a estímulos nocivos40. Este proceso primariamente inflamatorio está cambiando la comprensión de lo que inicialmente se consideraba un proceso predominantemente infeccioso41.
Este posible origen no infeccioso de la DA ha abierto las puertas a investigar la efectividad de los antibióticos en las formas de DANC en las que no se ha producido solución de continuidad en la pared intestinal. Así, a partir de los años 80 del siglo pasado se ha empezado a cuestionar su papel tras la observación de que la mayoría de episodios de DANC se resolvían espontáneamente en pacientes que no habían recibido antibióticos de amplio espectro42. Este dogma quirúrgico del uso rutinario de antibióticos en la DANC carece de una base de evidencia clara1,43,44, a pesar de lo cual los antibióticos continúan siendo el estándar actual de tratamiento en muchos países45 siendo controvertido el tratamiento de la DANC sin antibióticos46.
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO NO ANTIBIÓTICO
El cambio de paradigma hacia un tratamiento de la DANC sin antibióticos conlleva numerosas ventajas, que pueden clasificarse en tres grupos: beneficios para el paciente, beneficios relacionados con la salud pública y beneficios para los sistemas sanitarios.
Con respecto al paciente, la exposición a antibióticos innecesarios supone un riesgo de reacciones medicamentosas adversas, incluyendo el shock anafiláctico, efectos secundarios gastrointestinales como dolor abdominal y diarrea y la infección por Clostridium difficile.
Con respecto a la salud pública, debe tenerse en cuenta que el uso indiscriminado de antibióticos supone un riesgo de aumento de las resistencias antimicrobianas.
Finalmente, con respecto a los sistemas sanitarios, la enfermedad diverticular supone una carga económica significativa constituyendo la estancia hospitalaria cerca del 70% de los costes totales a lo que se añade el coste de los antibióticos orales e intravenosos. El tratamiento conservador sin antibióticos es factible de forma ambulatoria47. Además, aunque es un tema controvertido, el tratamiento no antibiótico de la DANC se asocia a menores tasas de reingreso y menor necesidad de cirugía con respecto al tratamiento antibiótico48.
EVIDENCIA
Desde principios de siglo existen trabajos en la literatura sobre la omisión del tratamiento antibiótico (TA) en pacientes con DANC. En 2012 una revisión la Cochrane Library41 concluyó que los antibióticos no tienen ningún papel en minimizar la recurrencia de la enfermedad, la necesidad de cirugía urgente o las complicaciones en un episodio de DANC. Esta revisión incluía solamente tres estudios49,50,51 de los cuales, sólo uno comparaba antibióticos con placebo. Por esa razón, se concluyó que hacía falta más evidencia de alta calidad antes de recomendar cambios en las guías de práctica clínica.
Hasta la fecha se han publicado dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) comparando TA frente a placebo38,49, en la DANC. Otros trabajos identificados en la literatura se han excluido de esta revisión al formar parte de las series de algunos de éstos52. En la (tabla 8) pueden verse los resultados resumidos de dichos estudios.
Tabla 8
Comparación de resultados en los dos ensayos clínicos aleatorizados disponibles.
El estudio publicado en 2012 por Chabok49 et al en el que participaron diez departamentos quirúrgicos en Suecia y uno en Islandia reclutó 623 pacientes con DANC izquierda. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a TA (314 pacientes) o no antibiótico (TNA) (309 pacientes). El TA para la diverticulitis aguda no complicada ni aceleró la recuperación ni previno la aparición de complicaciones (p=0,302) o recurrencia (p=0,881) ni la necesidad de cirugía (p=0,541). Por lo tanto, los antibióticos deberían reservarse para el tratamiento de la DAC.
El estudio DIABOLO38, un estudio danés en que participaron 22 centros con 528 pacientes, no detecto tampoco diferencias significativas entre los grupos de tratamiento observacional y antibiótico para variables secundarias: diverticulitis complicada (3,8% Vs 2,6%, p=0,377), diverticulitis persistente (7,3% Vs 4,1%, p=0,183), diverticulitis recurrente (3,4% Vd 3,0%, p=0,494), resección de sigma (3,8% Vs 2,3%, p=0,323), reingreso (17,6% Vs 12%; p=0,148), eventos adversos (48,5% Vs 54,5%, p=0,221) y mortalidad (1,1% Vs 0,4%, p=0,432). La estancia hospitalaria fue significativamente más corta en el grupo observacional (2 Vs 3 días, p=0,006).
Los resultados a largo plazo del estudio DIABOLO53 han sido evaluados después de 24 meses. El análisis completo de los casos no mostró diferencias en las tasas de diverticulitis recurrente (15,4% en el grupo observacional Vs 14,9% en el grupo de TA, p=0,885), diverticulitis complicada (4,8% Vs 3,3%; p=0,403) o resección sigmoidea (9% Vs 5%; p=0,085). Los pacientes jóvenes (<50 años) y los pacientes con una puntuación de dolor al diagnóstico de 8 o más en una escala visual analógica, tenían riesgo de diverticulitis recurrente o complicada. En este análisis multivariante, el tipo de tratamiento (con/sin antibióticos) no fue un factor predictor independiente para diverticulitis complicada o recurrente.
Además, se han publicado cinco revisiones sistemáticas con meta-análisis48,54,55,56,57 que incluyen entre 7 estudios con 2249 pacientes58 hasta 9 estudios con 2565 pacientes48,57. Una importante limitación de estos metaanálisis es que prácticamente incluyen los mismos estudios38,49,58,59,60,61,62,63,64 (tabla 9). Los resultados de los diferentes metaanálisis se resumen en la (tabla 10).
Tabla 9
Características de los distintos meta-análisis y los estudios incluídos. ECCR Estudio casos y controles retrospectivo. ECA Estudio Controlado Aleatorizado. ECR Estudio comparativo retrospectivo. SC Serie de casos. ECP Estudio comparativo prospectivo. ECP/NC Estudio comparativo prospectivo no controlado.
Tabla 10
Comparación de Resultados en los distintos meta-análisis.
PRINCIPALES RESULTADOS
Del análisis de los ECAs38,49 podemos conclu ir la ausencia de diferencias entre los pacientes tratados con y sin antibiótico en cuanto a complicaciones, recurrencia y cirugía. La única cuestión destacable es la discrepancia entre ambos estudios en cuanto al hecho de que el TNA se asocia a menor estancia hospitalaria. Esto ha sido clarificado por Jaung et al65 que en un metaanálisis de ambos estudios concluye que el uso de antibióticos no prolonga la estancia hospitalaria (40 horas en el grupo antibiótico Vs 45,8 horas en el grupo placebo; p=0,2). En este metaanálisis tampoco se demuestran diferencias en la tasa de eventos adversos p=0,1), reingresos en la semana inicial al diagnóstico (p=0,1) o al mes (p=0,3).
Por otro lado, Emile et al48, realizan un metaanálisis particular de estos dos ECAs38,49, dentro de un metaanálisis más general, con el objeto de evitar el riesgo de sesgos de selección. No se demostraron diferencias significativas entre los grupos de TNA y TA con respecto a recurrencia (OR = 1.06, 95% CI 0.71–1.58, p = 0.77, I2 = 0), complicaciones (OR = 1.86, 95% CI 0.85–4.07, p = 0.12, I2 = 0), reingresos (OR = 1.5, 95% CI 0.72–3.18, p = 0.26, I2 = 81.7), o mortalidad (OR = 2.3, 95% CI 0.32–16.59, p = 0.4, I2 = 0). Sin embargo, el grupo de TNA tenía odds significativamente más altas para el fracaso terapéutico que el grupo TA (OR = 1.9, 95% CI 1.07–3.37, p = 0.028, I2 = 2.38).
Del estudio de los distintos metaanálisis, en el que se han incluido otros estudios no controlados, (tabla 9) podemos establecer algunas conclusiones más. Como puede verse en la (tabla 10) las variables de resultado analizadas, coinciden en grandes rasgos en los diferentes estudios. La variable de resultado que mayor valor tiene es el fracaso del tratamiento (FT) ya que de probarse que es mayor en el grupo tratado sin antibióticos, invalidaría la hipótesis de que el TNA es una opción segura en el tratamiento de pacientes con DANC. El FT ha sido medido, bien de forma directa48,54,57 bien a través, de otras variables de resultado como la aparición de complicaciones48,54,55,57, la necesidad de tratamiento adicional56, quirúrgico48,54,55,56,57 radiológico55 y la necesidad de ingreso o reingreso48,55,56,57,65 en caso de tratamiento ambulatorio. Otra forma de medir el FT es la aparición de recurrencia48,54,55,56,57 ya que aunque inicialmente la DANC pueda haber respondido al TNA, una hipótesis es que el uso de antibióticos prevenga la aparición de nuevos episodios. La mortalidad es sin duda otro indicador del FT en el caso de que se demostrara que los pacientes tratados sin antibióticos tienen mayor mortalidad que los tratados con antibióticos48. Finalmente, la estancia hospitalaria (EH)55 56,57,65 a diferencias de las medidas de resultado anteriores, no tiene que ver con el FT sino con el coste asociado al éste. Desgraciadamente, no se ha realizado ningún estudio de coste-efectividad más preciso sobre ambos tipos de tratamiento.
Fracaso del tratamiento
La variable conocida como FT ha sido medida en tres estudios48,54,57 y su definición no es homogénea. Emile et al definieron el FT como el deterioro de los síntomas que motivó el inicio de tratamiento antibiótico durante el ingreso principal. Además, el reingreso dentro del mes tras el alta a causa de síntomas persistentes, con o sin complicaciones, fue considerado también FT. Mocanu et al, no definen lo que consideran FT por lo que debemos inferir que es la necesidad de tratamiento adicional (adición de antibióticos o cirugía en el caso del grupo no antibiótico o cirugía en el caso del grupo antibiótico) que es la forma en la que Au et al56 definen la necesidad de tratamiento adicional. Finalmente, Desai et al56 definen el FT como la adición de antibióticos en el grupo TNA o la persistencia de los síntomas o la necesidad de cirugía emergente en los pacientes tratados con/sin antibióticos.
A pesar de la heterogeneidad del concepto y las diferentes situaciones que implica, puede verse como cuatro de los cinco metaanálisis que incluyen de alguna forma este resultado fallan en demostrar diferencias significativas entre los grupos no antibiótico y antibiótico (Mocanu54 2,1% Vs 4,5%; p=0,27); Emile48 4,5% Vs 3,6%, p=0,068; Au56 5,3% Vs3,6%; p=0,28; Desai57 4,5% Vs 3%, p=0,11).
Complicaciones
Cinco de los metaanálisis48,54,55,57,65 proporcionan el dato de complicaciones globales, mientras que dos54,56 proporcionan datos específicos sobre el desarrollo de absceso, perforación o estenosis y uno56, sobre el desarrollo de fístula. Tampoco el concepto complicaciones es homogéneo entre los distintos trabajos. Mocanu et al54 et al definen las complicaciones como recurrencia, fracaso del tratamiento, absceso, sangrado, fístula, perforación, estenosis y necesidad de cirugía urgente o electiva. Emile et al48 lo define como el desarrollo de absceso, perforación, fístula u obstrucción así como eventos adversos relacionados con antibióticos p.ej. diarrea durante el ingreso o en el mes inmediatamente posterior al alta. Tandon et al lo definen como desarrollo de perforación de colon, absceso intraperitoneal, obstrucción de colon, sangrado y fístula colovesical. Desai et57 al no definen el concepto “complicaciones” y podemos entender que se trata del desarrollo de una forma de diverticulitis complicada. Finalmente, Jaung et al65 incluyen en el concepto complicaciones, la existencia de 1 o más criterios de SIRS, la presencia de una infección documentada por cultivo, la necesidad de reintervención por una forma complicada o distintas complicaciones médicas. La prueba de la diferencia en el concepto entre estudios la demuestra la amplía variabilidad de los datos ofrecidos por los distintos estudios (1,9% - 27,8% en el grupo No antibiótico y 2,6% - 52,6% en el grupo antibiótico).
Ninguno de los metaanálisis mencionados consigue demostrar diferencias significativas entre los grupos TA y TNA, ni con respecto a las complicaciones totales (Emile 23,5% Vs 52,6%; p=0,25; Mocanu 17,7% Vs 20,2%, p=0,18; Tandon 1,9% Vs 2,6%, p=0,32; Desai 27,8% Vs 19,8%, p=0,43, Jaung 12% Vs 12%, p=0,97).
Lo mismo es válido para el desarrollo de absceso (Mocanu 1% Vs 2%, p=0,34; Au 7% Vs 0,7%, p=0,67), perforación (Mocanu 1% Vs 1%, p=0,98; Au 0,6% Vs 0,8%, p=0,76) u obstrucción/estenosis (Mocanu 1,5% Vs 1,7%, p=0,15; Au 0,5% Vs 0,7%, p=0,91). Solamente Au et al analizan el resultado de la formación de fístula (0,4% Vs 0,2%, p=0,82).
Mortalidad
Solo un estudio48 analiza la mortalidad en el grupo tratado sin antibióticos frente al que sí recibe este tratamiento. No se identifican diferencias significativas (0,24% Vs 0,33%, p=0,47).
Necesidad de cirugía o drenaje percutáneo
También existe notable heterogeneidad en este concepto ya que algunos trabajos consideran la necesidad de cirugía global48,55,56,57otros diferencias entre electiva o urgente54, en el ingreso o durante el seguimiento55 e incluso se consideran de forma conjunta las intervenciones quirúrgicas o radiológicas56. Emile et al48 consideran las intervenciones realizadas durante el ingreso inicial o durante el seguimiento. Mocanu et al54 consideran intervenciones quirúrgicas o urgentes, sin especificar si se refieren solo al episodio inicial o al seguimiento. Tandon et al55 consideran sólo las intervenciones realizadas en el seguimiento tras superar el episodio inicial. Au et al56 consideran conjuntamente la necesidad de intervención quirúrgica o radiológica sin poder analizar cada uno de estos resultados por separado. Desai et al57 analizan la tasa de resección de sigma, sin especificar el momento temporal en que ésta se realiza. Si bien, es difícil la comparación de resultados tan diversos, tampoco en este caso, es posible demostrar diferencias significativas en ninguno de los estudios (Emile 1,6% Vs 2,2%, p=0,28; Mocanu Cirugía electiva OR 0,66, p=0,8; Cirugía urgente OR 1,79, p=0,8); Tandon Cirugía 1,9% Vs 2,1%, p=0,75; Drenaje Percutáneo 1% Vs 0,5%, p=0,75); Au 2,8% Vs 4,7%, p=0,34; Desai 1,5% Vs 4,8%, p=0,15).
Recurrencia
Emile et al48 y Mocanu et al54 definen la recurrencia como la reaparición de síntomas de diverticulitis después del primer mes tras el episodio inicial. Los otros estudios, no definen el periodo temporal de la recurrencia si bien Au et al afirman que aunque no existe una definición universal para recurrencia entre los estudios incluidos, la mayoría definen recurrencia como el reingreso con diverticulitis aguda después de un mes. Puesto que todos estos metaanálisis incluyen prácticamente los mismos estudios, podemos afirmar que este resultado ofrece mucha más homogeneidad que los resultados anteriores. También aquí fallan todos los trabajos en demostrar diferencias significativas (Emile 9,3% Vs 12,1%, p=0,2; Mocanu 11,5% Vs 13,3%, p=0,54; Tandon 11,8% Vs 13,3%, p=0,2; Au 10,9% Vs 13,1%, p=0,21; Desai 12,6% Vs 11,5%, p=0,18).
Ingreso o reingreso
Cinco metaanálisis 48,55,56,65 analizan la tasa de reingresos como indicador del fracaso del tratamiento. Emile et al48 establece un marco temporal de un año, Jaung et al65 establecen el marco temporal de la primera semana mientras que Tandon et al55, Au et al56 y Desai et al57 no especifican el marco temporal de este resultado. Tomando en cuenta la heterogeneidad en las definiciones y la dificultad para la comparación, no se identifican diferencias significativas en ninguno de los estudios (Emile 10,6% Vs 9,3%, p=0,91; Tandon 13,2% Vs 14,9%, p=0,94; Au 11,1% Vs 14,9%, p=0,26; Desai 15,2% Vs 14,5%, p=0,31; Jaung 1% Vs 6%, p=0,1).
Estancia hospitalaria
Cuatro estudios analizan la EH54,55,56,65. Tres54,55,56 de ellos detectan diferencias significativas a favor del grupo no antibiótico (Mocanu et al: Diferencia de Medias (DM) -1,13, p=0,0006; Tandon et al: DM -1,18, p=0,04; Au et al: DM -0,68, p=0,04). Por el contrario, Jaung et al65 no demuestra diferencias significativas (DM +5,8, p=0,2). Hay que destacar que este último meta-análisis sólo incluye los dos ECAs38,39.
Limitaciones
A pesar de la aparente contundencia de los resultados de seis metaanálisis en no encontrar diferencias significativas con el uso de antibióticos en cualesquiera variables analizadas, salvo la estancia hospitalaria, estos estudios no están libre de limitaciones.
En primer lugar hay que destacar que aunque disponemos de seis metaanálisis, sólo disponemos de nueve estudios, dos de ellos aleatorizados y siete no aleatorizados. Teniendo en cuenta que el número de estudios incluidos oscila entre 2 (Jaung et al65), 7 (Desai et al57), 8 (Mocanu et al54 y Tandon et al55) y 9 (Emile et al48 y Au et al56) y que el número de pacientes, exceptuando Jaung et al65, oscila entre 2249 y 2565, es evidente que los resultados no pueden ser muy diferentes de un metaanálisis a otro. Además, el pequeño número de estudios disponibles en cada uno de ellos limita el número total de pacientes lo cual puede haber afectado el poder del análisis de los resultados secundarios, donde la frecuencia de aparición fue baja, y requeriría un tamaño muestral mucho más grande para ver diferencias significativas.
En segundo lugar hay que destacar un riesgo significativo de sesgos de selección en los estudios no aleatorizados debido a la naturaleza retrospectiva y diseño de cohortes de la mayoría de los estudios. Esto es de especial importancia en el análisis de la EH, ya que en estudios no controlados, puede existir un sesgo de selección al asignar al grupo antibióticos los pacientes más graves, con fiebre, mayor dolor o alteraciones analíticas (recuento leucocitario y niveles de PCR). En este sentido, Jaung et al65 y Emile et al48 realizan un metaanálisis exclusivo de los dos ensayos clínicos aleatorizados38,49 por lo que estos análisis conllevan menos sesgos, al eliminar estos sesgos de los estudios no aleatorizados. No es de extrañar por tanto que tres estudios54,55,56 demuestren diferencias significativas en la estancia hospitalaria mientras que Jaung et al65 no.
Sólo 7 de los 9 estudios no aleatorizados tenían un grupo comparativo. La mayoría de los estudios no aleatorizados no tenían un régimen de antibióticos estandarizado. Tampoco describían comorbilidades significativas de los paciente como la diabetes, hipertensión, obesidad y enfermedad renal en incluso en un estudio64 no estaban disponibles los datos sobre demografía y clínica de los pacientes.
En la mayoría de los trabajos, la población de estudio esta compuesta principalmente por personas de una buena salud aparente tras excluir pacientes con sepsis activa, inmunosupresión, gestación y trastornos metabólicos significativos. Esto puede limitar la generabilidad del análisis a la población estándar. No obstante, los dos ensayos clínicos aleatorizados38,49, en los cuales la probabilidad de sesgos de selección ha sido eliminada, llegan a las mismas conclusiones que el resto de los trabajos. Por otro lado, los ensayos clínicos, debido a la naturaleza de su diseño, pueden ser restrictivos en sus criterios de selección por lo que, incluso con estos inconvenientes, los estudios no aleatorizados tienden a ser más representativos de la población de pacientes habitualmente atendida en la práctica clínica65 . No existe enmascaramiento en los dos ECAs y al tratarse de estudios multicéntricos en los que participan muchos centros y cirujanos están expuestos a sesgos de evaluación, a causa de la falta de cegamiento y sesgos de selección a causa de la variabilidad en las tasas de reclutamiento en cada centro. Otra limitación se relaciona con la calidad de los estudios, ya que ninguno de los ensayos clínicos cumple la puntuación mínima de 16 en los criterios MINORS66 y ninguno de los estudios no aleatorizados alcanzó una puntuación de Jadad mayor de 3.
Existe una importante heterogeneidad en distintas variables. En primer lugar, la EH tiene una alta variabilidad a causa de que en los estudios no aleatorizados, el criterio de ingreso queda sujeto a la preferencia de cada cirujano. En relación al grupo de TA, los pacientes incluidos en estos estudios recibieron diferentes tipos y vías de administración de antibióticos (oral Vs intravenosa), lo que podría afectar al análisis de los resultados en este grupo. Esta heterogeneidad alta influye también en la EH mayor de los pacientes tratados con antibióticos ya que éstos fueron tratados inicialmente con antibióticos intravenosos con posterior conversión a la vía oral, necesitando así una estancia hospitalaria más larga. En todos los estudios, todos los pacientes en el grupo Antibiótico fueron ingresados mientras que los pacientes tratados sin antibióticos, en algunos estudios se ingresaban todos mientras que otros estudios tenían una mezcla de pacientes ingresados y pacientes ambulatorios mientras que sólo un estudio manejó a todos los pacientes sin antibióticos de una forma ambulatoria.
La heterogeneidad es también significativamente alta para el análisis de necesidad de intervención quirúrgica o radiológica lo cual puede deberse a que los datos incluyen pacientes que requieren intervención radiológica, cirugía de urgencia o cirugía electiva durante el seguimiento en cada uno de los estudios. En particular, podría haber una gran variabilidad sobre si realizar cirugía electiva en pacientes con diverticulitis en diferentes instituciones ya que la decisión sobre operar se basa frecuentemente sobre casos individuales teniendo en cuenta factores de riesgo, complicaciones, severidad del episodio, número de episodios, circunstancias personales del paciente y comorbilidades68.
Es importante destacar que aunque no se observaron diferencias significativas en la mayoría de los resultados revisados entre ambos grupos, existe un efecto borderline de los antibióticos en el FT como se pone de manifiesto por el subgrupo de análisis aislado de los ECAs. Basándonos en estas observaciones, no puede excluirse un modesto riesgo o beneficio de los antibióticos sobre los datos disponibles.
A pesar de definir como objeto de estudio la diverticulitis aguda no complicada, dos estudios incluyen pacientes con formas de diverticulitis más graves que los otros. Daniels et al incluyeron pacientes con diverticulitis grado Ib de Hinchey38 y Mali et al incluyeron casos con aire pericólico presente62, lo que podría sesgar los resultados de estos estudios hacia un peor resultado en pacientes tratados sin antibióticos.
El corto seguimiento, que no excedió de 12 meses excepto en dos estudios, es también una limitación importante ya que las tasas de recurrencia representan sólo el resultado a corto plazo mientras que el resultado a largo plazo no ha sido investigado. Por la misma razón, tampoco se ha podido valorar los síntomas mantenidos en el tiempo como variables de análisis. Sólo Daniels et al 38 incluyeron la diverticulitis en curso como uno de sus resultados secundarios (7,3% en el grupo TNA Vs 4,1% en el grupo TA; p=0,183). Por lo tanto es imposible saber si existen diferencias a medio o largo plazo.
RECOMENDACIONES DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
A la luz de esta nueva evidencia, diversas asociaciones científicas han modificado sus recomendaciones, sin atreverse de forma tajante a recomendar el abandono de los antibióticos en el tratamiento de la DANC. Como puede verse a continuación, existen sociedades que siguen recomendando el uso rutinario de antibióticos, otras que sugieren la posibilidad de evitar su uso en pacientes seleccionados a otras más tajantes que establecen que no deben usarse en pacientes seleccionados.
En el primer caso tenemos a la World Gastroenterological Organisation (WGO) que en las recomendaciones disponibles en su página web69 mantiene el tratamiento antibiótico como rutinario estableciendo que en los pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos, el tratamiento consiste en dieta baja en residuos, antibióticos (Amoxicilina/Acido clavulánico, Trimetroprim-sulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol) durante 7–10 días esperándose mejoría en la primeras 48-72.
En el grupo intermedio tenemos a la American Gastroenterological Asociation (AGA), que en sus recomendaciones de 201570 establece que los antibióticos deberían utilizarse de forma selectiva en lugar de rutinaria en pacientes con DANC enfatizando que los datos disponibles son de baja calidad y que los resultados no son generalizables a pacientes complicados, con abscesos o fístulas, con signos de infección severa o sepsis, pacientes inmunodeprimidos o pacientes con otras comorbilidades significativas.
En esta misma línea, la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) en sus recomendaciones de 202071, establece que en pacientes seleccionados, es posible el tratamiento sin antibióticos. Estos pacientes seleccionados corresponderían a pacientes sanos, sin comorbilidades, con un buen estado funcional que tengan una diverticulitis en estadio precoz.
También la European Society of Coloproctology (ESCP) en sus recomendaciones del año 2020, establece que los pacientes con DANC no requieren antibióticos de forma rutinaria sino que éstos deben reservarse para pacientes inmunocomprometidos y pacientes con sepsis así como pacientes con signos radiológicos de complicación.
Finalmente, más tajante resulta la World Society of Emergency Surgery (WSES) que en sus recomendaciones de 202072, establece que en los pacientes inmunocompetentes con DANC sin signos de inflamación sistémica, se recomienda no prescribir tratamiento antibiótico. No obstante, se tiene en cuenta que la severidad de la enfermedad es variable entre los diferentes pacientes y que la alta mortalidad asociada con la sepsis requiere que los clínicos mantengan un alto índice de sospecha clínica. En las situaciones que predisponen a sepsis en pacientes de alto riesgo, se recomienda tratamiento antibiótico con cobertura de bacilos Gram negativos y anaerobios en pacientes con DANC radiológicamente, asociada con manifestaciones sistémicas de infección o en pacientes de alto riesgo como pacientes inmunodeprimidos, ancianos o pacientes con comorbilidades.
De todas estas recomendaciones podemos concluir que en pacientes sanos, jóvenes, inmunocompetentes, sin comorbilidades, con DANC documentada radiológicamente sin manifestaciones sistémicas de infección, es decir sin fiebre, leucocitosis y niveles de PCR dentro de la normalidad, puede optarse por no incluir antibióticos en el tratamiento prescrito.
CONCLUSIONES
El tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada sin antibióticos puede ser factible, seguro y efectivo con resultados que son comparables a los obtenidos con el tratamiento con antibióticos y con beneficios potenciales para los pacientes, la población y los sistemas de salud.
Los distintos estudios y metaanálisis realizados concluyen que la adición de antibióticos de amplio espectro a los regímenes de tratamiento no sirve para reducir el fracaso del tratamiento, las recurrencias, complicaciones o reingresos hospitalarios. Tampoco existen diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes que requieren tratamiento adicional o intervención, quirúrgica o radiológica, durante el episodio inicial de DANC.
En presencia de evidencia contra el uso rutinario de antibióticos y a la luz de los costes sanitarios elevados y el aumento de las resistencias antimicrobianas, el tratamiento conservador de la DANC sin antibióticos debería ser el estándar de tratamiento en pacientes sanos, jóvenes, inmunocompetentes, sin comorbilidades ni manifestaciones sistémicas de sepsis.
Dado el riesgo de sesgos de selección en los estudios incluidos, se necesitan estudios aleatorizados adicionales en forma de ensayos multicéntricos, de gran tamaño bien diseñados antes de adoptar este enfoque de forma rutinaria. En la actualidad hay en marcha tres ensayos clínicos aleatorizados desde Corea del Sur73, Canadá74 y España75 que pueden aportar en el futuro más luz en este tema.