Tratamiento ambulatorio en la diverticulitis aguda no complicada

INTRODUCCIÓN

La enfermedad diverticular es la patología colónica no cancerosa más frecuente. Se caracteriza por la presencia de una herniación de mucosa y submucosa a través de defectos en la capa muscular colónica, que coinciden en el punto donde penetran los vasos rectos que irrigan la mucosa del colon1, y es secundario a un estreñimiento crónico o alteraciones que conducen a un aumento de la presión intraluminal. Aun pudiendo desarrollarse en todo el colon, la distribución característica predomina fundamentalmente sobre el colon descendente y sigma, donde las heces se encuentran más formadas y se produce mayor presión en el interior de la luz del colon.

Tradicionalmente, se ha considerado una enfermedad de ancianos, y que se encontraba muy influenciada por hábitos culturales y dietéticos. Aunque la diverticulosis afecta a la mitad de los individuos mayores de 65 años en el mundo occidental2, ya no es solo una patología de pacientes añosos. Existe, actualmente, una tendencia creciente a afectar a individuos cada vez más jóvenes (<50 años).

Aunque, la gran mayoría de los pacientes no presentan síntomas o refieren solo una leve molestia abdominal y no consultan a un especialista, la diverticulitis es una de las principales causas de ingreso por enfermedades gastrointestinales en nuestro medio3,4, con más de 300.000 ingresos hospitalarios en occidente, que se traducen en 1,5 millones de días de atención hospitalaria, y una carga económica para el sistema sanitario de 2,400 millones de dólares anuales5-7. Se estima que estos números aumentarán sustancialmente con la creciente prevalencia de esta enfermedad a medida que la población envejece y con el aumento de la incidencia en los individuos más jóvenes.

Diverticulitis aguda no complicada. Definición.

La diverticulosis, aunque puede ir acompañada de cambios en los hábitos intestinales, como estreñimiento o diarrea, tiene una presentación asintomática en gran parte de los pacientes, y puede progresar o no a diverticulitis. Se denomina diverticulitis cuando aparece inflamación en alguno de los divertículos y se caracteriza por dolor abdominal bajo que suele ser del lado izquierdo, acompañado de febrícula, leucocitosis y alteración de las deposiciones. La diverticulitis se clasifica en no complicada, cuando solo hay engrosamiento de la pared colónica y/o de la grasa pericólica en ausencia de disfunción orgánica, abscesos, fístulas o perforaciones y representa alrededor del 80% de los casos y en complicada, cuando hay perforación, fístula, obstrucción y/o sangrado8. Se estima que hasta el 20% de los pacientes con diverticulosis sufrirán un episodio de diverticulitis aguda y en la gran mayoría serán no complicados9.

Diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada.

La tomografía computarizada (TC) representa el estándar para clasificar la gravedad de la diverticulitis. La TC se considera la técnica diagnóstica de primera elección en la diverticulitis, pudiendo discriminar con una precisión y sensibilidad superior al 90% (94% y 99%, respectivamente) entre las formas leves y complicadas de la enfermedad10. La TC cumple cuatro funciones principales: confirma el diagnóstico de diverticulitis, evalúa la gravedad y extensión de la enfermedad, guía los planes de manejo para el tratamiento de abscesos y detecta otras causas de dolor abdominal11. En general, existe una falta de consenso sobre el uso de contraste en la TC, desde autores y guías que recomiendan el uso de contraste oral, intravenoso o colónico12-14 a otras guías que no ofrecen discusión ni recomiendan contraste15.

La ecografía abdominal de alta resolución es una técnica de imagen alternativa para la diverticulitis sospechada, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 90%16. Aunque comparada con la TC, la ecografía tiene limitaciones reconocidas17. Es muy dependiente del operador y requiere una amplia experiencia del ecografista. También, se ve influenciado por la composición corporal del paciente, ya que no puede penetrar tejidos blandos extensos o estructuras llenas de aire, lo que da como resultado una calidad de imagen deficiente en pacientes con obesidad o en aquellos con gas suprayacente. La ecografía puede ser útil en pacientes en quienes la tomografía computarizada está contraindicada (p. ej., embarazo, alergia al contraste, insuficiencia renal ).

En la mayoría de los estudios publicados se utiliza la técnica diagnóstica para discriminar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento ambulatorio18-26. Únicamente, Mizuki et al. 27 en su estudio clasificaron sus casos por medio de la ecografía. Afirman que esta prueba podría ser útil para el diagnóstico temprano de diverticulitis. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que la prueba es dependiente del operador y no reproducible, pudiendo dar errores diagnósticos en pacientes obesos y en casos en los que exista exceso de gas en el colon. En tales casos, utilizaron la tomografía computarizada. Por otro lado, Ridgway et al.28 emplearon, únicamente, el examen físico para el diagnóstico, sin embargo, solo compararon un tratamiento oral con el intravenoso y siempre realizado durante un ingreso hospitalario.

Parece claro que al realizar un tratamiento ambulatorio, necesitamos una imagen de prueba, y que la TC actualmente da una sensibilidad más alta que cualquier otra prueba, y debería ser la prueba de elección para los candidatos seleccionados para esta modalidad de tratamiento. La ecografía se puede utilizar para diagnosticar diverticulitis si la realiza un ecografista experto y se prefiere en pacientes seleccionados donde la exploración por TC está contraindicada.

Criterios de selección de pacientes.

Aunque existen pequeñas variaciones en los distintos estudios publicados. mayoritariamente, los pacientes deben de cumplir los siguientes criterios (tabla 1) para ser incluidos en un protocolo de tratamiento ambulatorio18:

1.- Diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada basado en la historia clínica, exploración física y prueba de imagen. Fundamentalmente la TC abdominopélvica es la prueba de elección, y según la clasificación de Ambrosetti / Doringer-Neff28 (tabla 2) se incluyen pacientes con presencia de divertículos, engrosamiento de la pared colónica (<4 mm), inflamación pericólica o absceso graso y/o pericólico inferior a 3 cm. Aquellos pacientes con abundante líquido libre, absceso intraabdominal mayor de 3 cm o neumoperitoneo se clasifican en diverticulitis aguda complicada.

2.- Pacientes menores de 90 años, inmunocompetentes, toleraron la ingesta orals, sin signos de sepsis grave ( fiebre <39 ° C, leucocitos <20.000 y> 4.000 / mm3, frecuencia cardíaca> 100 / min y presión arterial sistólica [90 mm Hg]) y con una adecuada red de apoyo familiar y social.

Protocolo. Uso de antibióticos.

Los conceptos y recomendaciones en el tratamiento de la diverticulitis aguda están en constante evolución. En las últimas décadas, varios paradigmas tradicionales en el manejo de la diverticulitis aguda no complicada han sido reemplazados por rutinas basadas en evidencia. Es conocido que la mayoría de los casos de inflamación diverticular son leves y solo requieren tratamiento médico con dieta líquida y antibióticos. Hasta hace poco, este tratamiento requería ingreso hospitalario con los consiguientes costes. En los últimos años, el tratamiento ambulatorio ha ganado mucha atención, más aún, cuando es conocido que en la mayoría de los casos, el tratamiento es conservador y menos de una cuarta parte de los pacientes ingresados precisan de una intervención quirúrgica29.

El uso de antibióticos por vía oral presenta unos resultados similares a la vía intravenosa. Ridgway et al.28 compararon la eficacia del tratamiento oral con el tratamiento intravenoso con los mismos antibióticos (ciprofloxacino y metronidazol) en pacientes con ingreso hospitalario. Sus resultados indicaron una eficacia similar para el tratamiento oral y no hubo cambio de tratamiento oral a intravenoso.

El tratamiento no quirúrgico se basa principalmente en antibióticos y medidas de apoyo, pero los antibióticos pueden omitirse en casos leves. Los regímenes antibióticos más utilizados son metronidazol-ciprofloxacino y amoxicilina-clavulánico, entre 7 y 10 días (metronidazol 500 mg cada 8 horas y ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas o amoxilicina-clavulanico 875/125 mg cada 8 horas) con resultados similares30, dieta líquida y analgésicos orales.

Recientemente, el concepto de tratamiento ambulatorio sin antibióticos también ha sido introducido31. El uso de antibióticos en la diverticulitis no complicada no se basa en pruebas, y estudios recientes muestran que no existe superioridad en el uso de antibióticos con respecto a la terapia de soporte simple, en términos de resolución clínica y de recurrencia32. El uso de antibióticos parece que no acelera la recuperación ni reduce las complicaciones33.

En el ensayo PVOD34 en el que se incluyó una cohorte prospectiva de 155 pacientes con diverticulitis aguda no complicada, solo cuatro pacientes (2,6%) fueron readmitidos en el hospital debido al fracaso del tratamiento y ninguno de ellos requirió intervención quirúrgica. De manera similar, en otro ensayo prospectivo, 140 pacientes con diverticulitis no complicada fueron tratados como pacientes ambulatorios sin antibióticos y solo cuatro (3%) necesitaron ser ingresados en el hospital durante el seguimiento35. Por último, el estudio DINAMO36, el primer ensayo aleatorizado sobre el tratamiento ambulatorio sin antibióticos de la diverticulitis no complicada, lo describe como seguro y eficaz y no inferior al tratamiento estándar actual. Sin embargo, un régimen ambulatorio sin antibióticos solo debe considerarse en pacientes con baja comorbilidad, inmunocompetencia probada y capacidad para tolerar la ingesta oral.

La evaluación de los pacientes en tratamiento ambulatorio se realiza únicamente con examen físico y analíticas de control. La TC no está indicada de forma rutinaria como un medio para evaluar la resolución de un brote de diverticulitis. Sin embargo, cuando los síntomas de un paciente ambulatorio no mejoran o han empeorado después de 5 días, se recomendaría repetir la TC para asegurar que la enfermedad no haya progresado.

Resultados.

La mayoría de los pacientes diagnosticados con diverticulitis aguda no complicada pueden tratarse de forma segura y eficaz mediante un tratamiento ambulatorio oral (tabla 3). Aunque en la mayoría de los casos, los resultados se basaron en una serie de una sola institución, con un número reducido de pacientes seleccionados, muestran resultados comparables al tratamiento intravenoso con una tasa de ingresos baja. También se han demostrado claramente los beneficios económicos de este tipo de tratamiento18,20.

Mizuki et al. 27, en una muestra de 70 pacientes con diverticulitis de colon derecho no complicada, informaron un éxito del tratamiento ambulatorio en 68 pacientes, mientras que solo 2 requirieron ingreso, concluyendo que con este tipo de tratamiento es posible obtener una disminución de costes del 80% en cada episodio, manteniendo unos niveles de eficacia y seguridad similares a los del tratamiento hospitalario. Sin embargo, el principal inconveniente del estudio es que el tratamiento solo está disponible para pacientes con diverticulitis en el colon ascendente, proceso que en la mayoría de los casos tiende a ser menos agresivo y a presentar menos complicaciones. Pelaez et al.26 sobre 40 pacientes con diverticulitis no complicada de colon descendente y sigma tratados de forma ambulatoria reportaron una tasa de éxito del 95%, resultados similares a los reportados por Martin-Gil et al 25. Alonso et al.19 llevaron a cabo un estudio similar en pacientes con diverticulitis del colon sigmoide. En una muestra de 70 pacientes, registraron una tasa de ingreso del 3%, mientras que 68 pacientes completaron el tratamiento con antibióticos orales y no reportaron ninguna complicación. Ünlü et al21publicaron, de un total de 118 pacientes tratados de forma ambulatoria, una tasa de reingreso del 8,5% y un solo caso de necesidad de cirugía urgente. En nuestro estudio, de 134 pacientes, se informó una tasa de fracaso del tratamiento ambulatorio del 8%.

En los dos únicos estudios prospectivos publicados, Moya et al. 18 en un estudio prospectivo no aleatorizado sobre 78 pacientes, concluyen que el tratamiento ambulatorio es aplicable a aproximadamente 2/3 de los pacientes que acuden a los servicios de Urgencias de un hospital con diverticulitis aguda y que el cuadro se resuelve de forma ambulatoria en la mayoría de los pacientes con diverticulitis no complicada (94%). Además, los resultados muestran que las tasas de complicación y recurrencia son similares a las de los pacientes con ingreso hospitalario y tratados con antibióticos por vía intravenosa. Biondo et al22, en el único estudio multicéntrico publicado, en 132 pacientes divididos en dos grupos, informaron los mismos resultados.

Otro punto importante a considerar es la reducción de costos. El aumento de la esperanza de vida de la población, combinado con la creciente prevalencia de diverticulosis colónica, hace que tengamos que afrontar cada vez más casos de diverticulitis aguda, la mayoría de ellos sin complicaciones29. La creación de protocolos que reduzcan los ingresos hospitalarios es cada vez más necesaria. Los protocolos de tratamiento ambulatorio en la diverticulitis aguda no complicada ofrecen una estrategia que tiene la misma seguridad y eficacia que el tratamiento hospitalario. Mizuki et al.27 afirman que es posible reducir el costo del tratamiento de los procesos diverticulares leves en un 80%. Moya et al 18, describen una reducción del 83% de los gastos, con una reducción de costes de aproximadamente 1.600 € por paciente y episodio, siendo el coste total del protocolo de 350 € por paciente y episodio en tratamiento ambulatorio, muy por debajo de los 2000 € aproximadamente, que era el coste medio del tratamiento hospitalario en nuestro medio. También debemos recordar que esta reducción sería aún mayor si existiera un uso más extendido de la ecografía en el diagnóstico de esta enfermedad.

Conclusiones.

Actualmente existe evidencia suficiente para recomendar el tratamiento ambulatorio en pacientes con diverticulitis aguda no complicada. Se trata de una modalidad de tratamiento tan efectiva como la realizada con ingreso hospitalario. La pregunta a la que nos enfrentamos ahora es, si todos los pacientes requieren tratamiento antibiótico, y si es necesario el uso de dietas líquidas durante los primeros días de tratamiento. Se necesitan más estudios para aclarar este problema.