La axila en el cáncer de mama. Cómo evitar la linfadenectomía axilar en pacientes con axila clínica positiva

Linfadenectomía axilar

El tratamiento estándar de la axila en el cáncer de mama ha sido la linfadenectomía axilar, ya que sabemos que el 85% del drenaje linfático de la mama lo hace al territorio axilar y las probabilidades de que los ganglios axilares estén invadidos dependen de características intrínsecas del tumor y del tiempo de evolución del mismo[3]. Hace ya más de tres décadas, es debate, y comienzan a diseñarse y publicarse ensayos, en los que plantean realizar una cirugía menos extensa sin perder seguridad oncológica y disminuyendo secuelas estéticas y funcionales, estas últimas ligadas a la disección axilar. Los resultados del estudio NSABP B-04[4] abren el debate sobre la realización de LA de forma estándar, ya que no se encuentran diferencias significativas en recidiva local, supervivencia libre de enfermedad ni global en pacientes con ganglios negativos tratadas con LA, sin LA o con radioterapia. Sin embargo, en las pacientes con ganglios positivos, no existen diferencias entre las tratadas con LA o con RT, quedando patente que la paciente con enfermedad ganglionar, debe de recibir tratamiento local en la axila, ya sea cirugía, radioterapia o ambas según los casos. Tras estos resultados se continuó realizando LA de forma sistemática, ya que además del control local de la enfermedad en pacientes con axila positiva, la disección axilar nos proporciona información pronóstica relevante basada en la afectación ganglionar cuantitativa, con la que se catalogarían diferentes grupos pronósticos, además se considerarse factor predictivo para planificación de tratamiento adyuvante, ya que el número de ganglios constituye un elemento decisivo en la determinación del mismo.

Por ello, todos los esfuerzos se han ido dirigiendo a encontrar métodos diagnósticos para evaluar el estado de la axila; y evitar la LA en aquellas pacientes que no se van a beneficiar de la misma, ya que la LA se asocia a una importante morbilidad y disminución de la calidad de vida. Si tenemos en cuenta que el cáncer de mama es cada vez más frecuente, se presenta en mujeres cada vez más jóvenes, en edad laboral, y con más expectativas de supervivencia, se hace cada vez más necesaria la búsqueda de alternativas menos agresivas en el abordaje axilar del cáncer de mama.

La morbilidad asociada a la LA, ha sido cuantificada entre otros estudios por el ensayo ALMANAC[5], y el cuestionario de calidad de vida para pacientes con cáncer FACT-B+4[6], en el primero se evaluaron 496 pacientes de 11 centros en las que se realizó una linfadenectomía axilar a los 1,3,6 y 12 meses, recogiendo complicaciones como linfedema en un 13% de ellas, disminución de la movilidad del hombro sobre todo en abducción en el 11%, déficit sensorial en el 31% y parestesias-dolor en el 33%. En el segundo estudio mencionado los porcentajes fueron similares, a excepción del linfedema que apareció en el 19% de las pacientes, resultado más acorde con la literatura disponible.

En las pacientes con ganglios negativos, la práctica de la disección axilar no aporta beneficios en cuanto a seguridad oncológica y tiene una importante morbilidad asociada, por ello se hace necesaria una evaluación axilar dirigida a identificar pacientes sin enfermedad axilar, esta evaluación se realiza mediante pruebas de radiodiagnóstico y mediante la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC), quedando la LA reservada para aquellas pacientes con ganglios afectos (cN1) tratadas con cirugía de inicio, pacientes con ganglio centinela (GC) positivo que no cumplan criterios del estudio Z0011 y pacientes cN1 sin pCR tras quimioterapia neoadyuvante. La extensión de la disección axilar, ha pasado de ser la disección de los tres niveles de Berg, a realizar una linfadenectomía dirigida a disminuir al máximo la posibilidad de enfermedad residual, teniendo en cuenta que a mayor disección , mayor morbilidad, en general, la extensión de disección más aceptada es la exéresis de los niveles I y II de Berg si no queda enfermedad macroscópica. El objetivo es obtener al menos seis ganglios, pues por debajo de 5 ganglios extirpados el porcentaje de recidiva local aumenta del 5 al 21% respecto a pacientes con más de cinco ganglios extirpados (3-5%)[7]. El muestreo axilar o extirpación de 4-6 ganglios al azar , macroscópicamente anormales o patológicos tiene un alto porcentaje de falsos negativos (FNR), siendo poco representativo del estado axilar, y con una proporción no aceptable ( 24%) de pacientes mal estadificadas, este hecho conlleva a una incorrecta planificación de tratamiento adyuvante, por lo que en la actualidad no se recomienda como práctica estándar, teniendo estas pacientes indicación de biopsia del ganglio centinela.

Evaluación preoperatoria de la axila

El objetivo de la evaluación de la axila es la estadificación de la misma para tomar una correcta decisión terapéutica. Preoperatoriamente los métodos usados son en primer lugar la exploración clínica, siendo la primera validación de la axila y aportando una importante información sobre su estado. Es muy accesible, pero aún en manos expertas se asocia a un alto porcentaje de falsos positivos y negativos.

En segundo lugar, la ecografía con o sin punción completarán la evaluación clínica axilar, con muy buen rendimiento diagnóstico si se realiza por radiólogos expertos en patología mamaria. La ecografía es más sensible que la exploración física, pero en caso de sospecha es insuficiente para realizar un diagnóstico de certeza, por lo que ante uno o varios ganglios sospechosos es necesaria la realización de punción biopsia, aumentando así la sensibilidad casi al 100%, con muy pocos falsos positivos. En pacientes en las que no se diagnostica enfermedad axilar tras evaluación preoperatoria, no podemos descartar la existencia de la misma, ya que en el 25-40% de los casos se evidenciará enfermedad tras realizar la BSGC o LA[8].

Evaluación axilar mediante bsgc

Técnica descrita en 1994, basándose en la teoría de que el primer estadío de drenaje o ganglio centinela es aquel al que la enfermedad metastásica se extiende en primer lugar. Si no existe evidencia de afectación del ganglio centinela, existe menos de un 10% de probabilidad de afectación del resto de los ganglios axilares.

El uso extendido del screening mamográfico conlleva un aumento de la proporción de pacientes (alrededor del 75%) que no tienen metástasis en la linfadenectomía. Estas pacientes no obtienen beneficio terapéutico alguno con la linfadenectomía pero si los riesgos de sus secuelas. La necesidad de evitar la morbilidad sin perder información pronóstica condujo al desarrollo de la técnica de BSGC.

El principal ensayo de validación de la técnica fue el NSABP-B32. Este ensayo incluía pacientes con diagnóstico de carcinoma ductal o lobulillar infiltrante sin adenopatías axilares sospechosas al diagnóstico. Un total de 2807 mujeres fueron randomizadas a recibir BSGC seguida de LA y 2804 fueron aleatorizadas a recibir BSGC simplemente seguido de observación si el análisis histológico del ganglio era negativo (2011) o LA si el análisis histológico del ganglio revelaba la presencia de metástasis (793). La media de seguimiento para las pacientes con GC negativo fue de 95,6 meses. La tasa de identificación de GC fue del 97%. La edad, el tamaño del tumor y la localización se observaron como factores que modificaban esta tasa de identificación. La tasa de FN fue del 9,8%, siendo dependiente del tipo de análisis patológico que se realiza al ganglio y, por supuesto, del nº de ganglios aislados. La media de ganglios aislados fue de 2,9[2].

El estudio concluyó sin diferencia significativa en SG y en SLE entre el grupo de LA reglada y el grupo de GC. En cuanto a recurrencia axilar, la diferencia tampoco fue significativa. El estudio además informó de unas tasas consistentemente más bajas de morbilidad relacionada con el miembro superior en el grupo de GC.

La BSGC se validó como una intervención segura y efectiva para el tratamiento axilar del cáncer de mama en pacientes sin evidencia de afectación axilar clínica o ecográfica.

Ganglio centinela positivo y linfadenectomía axilar

Tras la validación del GC y hasta el año 2011, las guías de práctica clínica avalaban la linfadenectomía tras GC positivo en pacientes subsidiarias de cirugía conservadora, con el objetivo de obtener el control regional de la enfermedad y una correcta estadificación; considerando en la paciente con GC positivo la LA el procedimiento idóneo, con el fin de mejorar el control loco-regional y optimizar el tratamiento adyuvante.

Sin embargo, surge la necesidad de justificar, y no indicar de forma absoluta la LA basándonos en los siguientes aspectos:

La información pronóstica y de predicción de tratamiento adyuvante que pretendemos obtener, basada en la afectación cuantitativa ganglionar, y con la que se catalogarían diferentes grupos pronósticos y de tratamiento, pierde relevancia, pues sabemos que un 50-60% de las pacientes con ganglios centinela positivo, no tendrán más ganglios afectados y las decisiones terapéuticas, en gran parte, se fundamentaran en el estudio inmunohistoquímico de la tumoración. Tampoco se justifica el papel de la extirpación de los ganglios axilares para mejorar el control local, ya que en los años 2010-11 se publicaron los resultados de ensayos clínicos que analizan el impacto de la LA en la supervivencia y el control local sin demostrar beneficio de esta; por tanto, para evitar la LA en pacientes con ganglio centinela positivo debíamos garantizar el control local y no disminuir la probabilidad de curación. La literatura en este aspecto, fue controvertida y sin un alto nivel de evidencia en su momento, pero el hecho de que en pacientes con GC negativo, y por tanto sin LA, la incidencia de recidivas axilares sea menor a la esperada, y los resultados del ensayo ACOSOGZ0011 cambiaron sustancialmente el manejo quirúrgico de estas pacientes.

El ensayo comenzó en 1999, por el American College Of Surgeon Oncology Group (ACOSOG) con el objetivo de determinar si la linfadenectomía axilar tiene impacto en el pronóstico de las pacientes con GC positivo y cirugía conservadora. Las pacientes incluidas en el estudio tenían tumores T1 y T2 (0,1 – 5cms) N0M0 y eran tratadas con cirugía conservadora y BSGC. Eran criterios de exclusión la irradiación previa de la mama, tumores mayores de 5 cms o que invadan la piel o la pared torácica, la presentación con ganglios axilares palpables o la afectación de 3 o más ganglios centinelas. Las pacientes con ganglio centinela positivo fueron randomizadas a observación vs linfadenectomía. Todas las pacientes recibieron RT sobre la mama y el 97% de ellas recibió tratamiento sistémico adyuvante según los criterios establecidos. Los puntos a investigar eran la supervivencia y la recurrencia. Fueron randomizadas 891 pacientes, con una media de seguimiento de 6,3 años.

El estudio concluyó sin completar el reclutamiento por la baja tasa de eventos en ambos grupos. Los investigadores llegan a la conclusión que no existe diferencia entre ambos grupos en cuanto a SG y SLE. Las diferencias en recurrencias axilares tampoco fueron significativas. La extensión del estudio a 10 años de seguimiento sigue demostrando esta no inferioridad en SG para las pacientes tratadas con GC solo, en comparación a las tratadas con linfadenectomía axilar[1].

Por tanto, la evidencia muestra resultados en términos de recurrencia y supervivencia de la BSGC y seguimiento, comparables a los de la linfadenectomía en pacientes con cáncer de mama temprano y micro o macrometástasis en el GC.

Con el mismo objetivo que el ensayo Z11, y basándose en que la RT se había descrito como una alternativa a la disección axilar en pacientes con ganglios negativos, demostrando buen control local y menor incidencia de efectos secundarios, se diseñó el ensayo AMAROS[23].

Se reclutaron pacientes de 9 países de Europa entre 2001 y 2010. Las pacientes cumplían criterios de cáncer de mama precoz y ganglios clínicamente negativos y fueron randomizadas a recibir radioterapia (RT )vs disección axilar completa si el ganglio centinela era positivo. La media de seguimiento fue de 6,1 años. En el grupo de linfadenectomía axilar había un 33% de pacientes con ganglios no centinelas positivos y a un 18% de las pacientes se les realizó mastectomía. El objetivo primario del estudio era demostrar no inferioridad en la recurrencia axilar a 5 años.

El estudio concluye que ambos tratamientos, la cirugía y la RT, aportan un excelente y comparable control regional en las pacientes con cáncer de mama precoz y GC positivo. No había diferencia significativa entre los dos grupos en recurrencia local a los 5 años, en la SLE y la SG. Sin embargo, si había una diferencia significativa en la menor incidencia y menor severidad del linfedema favorable al grupo que había recibido RT, con una incidencia del 28% en el grupo de LA vs el 13% en el grupo de RT a los 5 años.

El diseño del AMAROS conlleva a discusión por el siguiente motivo: La recurrencia axilar a 5 años fue mucho menor de lo esperado, por lo que la potencia del estudio fue menor. El ensayo fue diseñado asumiendo un 2% de recurrencia axilar a 5 años en el grupo de linfadenectomía que en la práctica resultó del 0,43%, ya que la recurrencia axilar parece ser un evento que ocurría en una media de 15-30 meses después del tratamiento primario y el seguimiento posterior no resultaba en un aumento de las recurrencias que aumentará el poder del test al aumentar el número de eventos.

Los resultados de este estudio podrían evitar la linfadenectomía en aquellas pacientes que no cumplen criterios de inclusión en Z11, ofreciendo la RT como una alternativa válida y de menor morbilidad que la disección axilar.

BSGC tras neoadyuvancia en cáncer de mama operable

La experiencia con la BSGC tras quimioterapia neoadyuvante ha sido limitada, pues la quimioterapia previa era criterio de exclusión para la realización de la BSGC, hasta publicarse en ensayos clínicos randomizados la realización de la técnica en pacientes con tratamiento neoadyuvante, sus resultados y limitaciones según el estado ganglionar de la paciente previo al tratamiento. La BSGC ha ido reemplazando a la LA como tratamiento estándar de la axila, en pacientes con cáncer de mama y axila negativa clínica y radiológica. Al mismo tiempo, ha ido aumentando el número de pacientes con cáncer de mama operable tratadas con quimioterapia neoadyuvante ( NAC), a pesar de no haber diferencias claras en cuanto a la supervivencia y supervivencia libre de enfermedad, respecto a las pacientes tratadas con quimioterapia adyuvante, pero proporcionando una optimización de la cirugía; aumentando con ella el número de cirugías conservadoras y teniendo además la oportunidad de valorar la quimiosensibilidad del tumor in vivo, y el porcentaje de respuestas patológicas completas, factor relacionado con un mayor porcentaje de supervivencia en estas pacientes.

La seguridad oncológica de la realización de la BSGC en este esquema de tratamiento se ha puesto en duda, ya que no se sabía cómo podía afectar el tratamiento y la respuesta tumoral en la mama al drenaje linfático, debido a que cambios fibróticos ocasionarán cambios en los conductos linfáticos , pudiendo esta situación dar lugar a una menor tasa de identificación y/o un mayor porcentaje de falsos negativos; ya que no sabemos si el ganglio centinela es el que estaba afectado en el momento diagnóstico, ni si la quimioterapia tiene el mismo efecto en el GC que en los ganglios no centinela, por lo que en este caso el ganglio centinela no sería un buen predictor del estado axilar. Responder a estas cuestiones es de gran importancia, ya que sabemos que el porcentaje de pCR en pacientes con ganglios axilares afectos en el momento del diagnóstico es del 20-40% , incluso puede llegar al 60% en subtipos determinados como HER2 con las terapias dirigidas.

En este sentido destaca el estudio randomizado NSABP-B27[24], en el que se analizan los resultados de 428 pacientes a las que se les realizó BSGC seguida de LA tras recibir tratamiento neoadyuvante. La técnica para la localización del ganglio centinela o mapa linfático fue realizada con coloide radioactivo y colorante ( técnica combinada) en el 58% de las pacientes, radiotrazador en el 15% y sólo colorante en el 30% de los casos. De esta forma se identificaron y extirparon al menos un ganglio en 363 pacientes (84,8%), siendo este el porcentaje de identificación. Tras la BSGC se realizó LA en 343 pacientes, diagnosticando al menos un ganglio positivo en 125 pacientes (36,4%) siendo este el único ganglio afectado en el 56% de los casos. De las 218 pacientes con ganglio centinela negativo, se identificaron metástasis en los ganglios no centinela en 15 de ellas ( 6,9%) con una tasa de falsos negativos del 11%. No se encontraron diferencias significativas relacionadas con la FNR relacionadas con el tamaño tumoral, el estado clínico axilar, el método de localización del ganglio centinela ni número de ganglios centinela disecados. En relación con la respuesta clínica y patológica del tumor mamario al tratamiento neoadyuvante, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de falsos negativos, sin embargo en 58 pacientes con pCR sólo hubo un falso negativo (1,7%) , y en pacientes con tumor residual porcentaje fue del 4%. Por tanto, en este estudio los resultados son comparables a los obtenidos en pacientes con cáncer de mama y axila clínicamente negativa, con BSGC sin quimioterapia neoadyuvante.

Otro estudio destacado , el GANEA 2[25], en base al alto porcentaje de pacientes con respuesta patológica completa a nivel axilar y que el 60% de las pacientes con quimioterapia neoadyuvante no presentan enfermedad axilar en la pieza quirúrgica, analiza la seguridad y el valor predictivo del estado axilar del ganglio centinela en pacientes post-neoadyuvancia. Para ello, de 606 pacientes cN0 en 589 realizan BSGC tras tratamiento con quimioterapia, y linfadenectomía en el caso de que de que el estudio histológico del ganglio fuese positivo, lo que ocurrió en el 24%, la FNR de este grupo en el estudio anterior GANEA ( se realizó LA sistemática tras la biopsia del ganglio centinela) fue del 9,4%. En todas las pacientes cN1 se realizó BSGC seguida de LA. Se realizó BSGC en 307 de las 351 pacientes cN1 tras tratamiento con quimioterapia. Hubo una respuesta patológica completa axilar en el 34,4 % y la FNR fue del 11,9%, 19% en pacientes en las que sólo se extirpó un ganglio centinela y del 7,8% en aquellas en las que se analizaron dos o más ganglios. Este trabajo afirma que la BSGC post-neoadyuvancia es segura en pacientes cN0, pero no para pacientes cN1; por lo que concluyen que habría que seleccionar grupos en los que el riesgo de afectación de los ganglios no centinela axilares sea mínimo para asumir un menor porcentaje de falsos negativos.

A partir de este momento, comienzan a publicarse trabajos y ensayos clínicos centrándose en pacientes con cáncer de mama N+, operables en el momento de diagnóstico y tratadas con quimioterapia neoadyuvante, con el fin de realizar BSGC y poder evitar la LA en aquellas con respuesta completa axilar, analizando así el valor del ganglio centinela como predictor del estatus axilar, práctica controvertida por el alto porcentaje de falsos negativos.

Los estudios retrospectivos existentes, muestran gran variabilidad en las tasas de identificación, IR ( 78%-98%) y en las tasas de falsos negativos, (5%-30%). Tres estudios prospectivos publicados con posterioridad; ACOSOG Z1071, SENTINA Y SN FNAC [26],[27],[28] aportan más información a este respecto, coincidiendo los tres en el hecho de que la tasa de identificación es más baja que en otras situaciones en las que se realiza BSGC (80-93%), oscilando el rango de falsos negativos entre el 9,6% y el 14%, guardando esta variabilidad relación con el número de GC extirpados y la técnica para su localización (Tabla 1). El ACOSOG Z1071 , analiza la FNR del ganglio centinela post-neoadyuvancia en pacientes N1-2, durante el periodo de 2009-11, usando la técnica combinada en la mayoría de las pacientes y realizando en todas una linfadenectomía axilar. En 603 pacientes N1 se realizó BSGC tras tratamiento con quimioterapia y se completó la cirugía con LA. El mismo procedimiento se llevó a cabo con 34 pacientes N2. Para analizar los resultados las pacientes se clasificaron en dos grupos, aquellas en las que se identificó un solo ganglio centinela y aquellas en las que se identificaron dos o más ganglios centinela. En las pacientes N1, 525 tuvieron drenaje y se extirparon al menos a dos ganglios centinela previa realización de LA. No se encontró enfermedad residual en 215 pacientes ( 41%). De las 308 pacientes con enfermedad residual, 108 la presentaban sólo en el/los ganglios centinela, 163 en ganglio centinela y LA, y en 39 pacientes sólo había enfermedad residual en la pieza de linfadenectomía axilar. Se detectaron diferencias en la tasa de falsos negativos según se hubiera realizado la técnica con trazador sólo, o combinada , 20,3% y 10,8% respectivamente. El número de ganglios centinela estudiados también se asoció a porcentajes distintos de falsos negativos con una diferencia estadísticamente significativa, siendo del 21,1% en pacientes con dos ganglios centinela aislados vs 9,1% en aquellas en las que se aislaron tres o más ganglios. En pacientes N2, tanto en las que se aisló sólo un ganglio como en las que asilaron más de dos no hubo ningún falso negativo. En este trabajo, usando la técnica combinada y asilando más de dos ganglios centinela, la FNR fue del 12,6%, superior al 10% esperado, por lo que concluyen planteando la necesidad de plantear una selección de pacientes o subgrupos para aumentar la sensibilidad de la técnica, y que la BSGC pueda ser una alternativa segura a la LA en estas pacientes.

De este estudio se realizan dos publicaciones reanalizando datos para aumentar la sensibilidad de la técnica, en uno de ellos se estudia la correlación de la inmunohistoquímica (IHQ) con las tasas de respuestas completas y porcentaje de cirugías conservadoras[29]. El porcentaje de respuestas completas en la mama y la axila fue del 28%, siendo este porcentaje significativamente mayor en pacientes con subtipo triple negativo y HER 2 positivo ( 38,2% y 45,4% respectivamente) ,respecto a pacientes con subtipo luminal, asimismo en estos subtipos se realizó más cirugía conservadora de rescate y en el estudio anatomopatológico de los ganglios axilares se encontró un porcentaje más alto de pacientes sin enfermedad ganglionar, por lo que en estas pacientes podríamos evitar más linfadenectomías por pCR realizando BSGC tras quimioterapia neoadyuvante asumiendo un menor porcentaje de falsos negativos. Con el objetivo de aumentar la sensibilidad, algunos centros de los participantes en el estudio, marcaron el ganglio patológico con el fin de evaluar la FNR en el caso de que el ganglio marcado coincida con el ganglio centinela, y así evaluar la correlación de estos, así Boughey[30], publica esta modificación de la técnica y analiza la FNR en pacientes con los ganglios patológicos marcados en el momento del diagnóstico, y en las que se han extirpado al menos dos ganglios, condición que de daba en 170 pacientes; a todas se le realizó BSGC y posterior LA. En 141 pacientes se realizó control radiológico de los ganglios centinela y de la LA para comprobar la localización del ganglio marcado y su coincidencia o no con el GC. De las 141 pacientes, el marcador fue localizado en al menos uno de los ganglios centinela en el 75,9% de los casos y en la pieza de LA en el 24,9% restante. La FNR fue del 6,8% en aquellas pacientes en las que coincidían el ganglio centinela y el marcado, en las pacientes que no hubo coincidencia, la FNR fue del 19%. Tras estos resultados, se plantea la posibilidad de extirpar el ganglio o los ganglios marcados cuando estos no coinciden con el ganglio centinela, pues existe mayor correlación entre el estado del ganglio marcado con el resto de los ganglios axilares, de la que tenemos con el ganglio centinela; surge así el concepto de disección axilar dirigida (TAD), publicado con posterioridad por el grupo del MD Anderson Cancer Center[31], así como distintos métodos y estrategias para localizar durante la cirugía el o los ganglios marcados, pues es necesario un marcaje adicional para su identificación en quirófano.

El estudio mencionado, pretende valorar si los cambios del ganglio marcado, reflejan el estado axilar tras quimioterapia neoadyuvante, y comparar la FNR en el GC, en el ganglio marcado y con la combinación de ambos. En 191 pacientes se marcaron el/los ganglios patológicos con clips en el momento del diagnóstico, y posteriormente con semillas de I125 para su localización operatoria; en estas pacientes se realizó BSGC, exéresis del ganglio o ganglios marcados (TAD) con comprobación radiológica ,y posteriormente LA. La FNR fue del 4,2% en el ganglio marcado, 10% en el GC y del 1,4% con la exéresis del ganglio centinela y el marcado (TAD), por lo que concluyen que la práctica de la disección axilar dirigida puede sustituir a la LA en pacientes con pCR axilar evitando las complicaciones asociadas a la misma.

La elección del método para marcar y localizar posteriormente el ganglio patológico, supone una estrategia en el momento del diagnóstico y decisión terapéutica, ya que de una correcta elección y programación de la misma va a depender el éxito en la identificación y la seguridad del resultado en términos oncológicos.

Se han publicado dos métodos de elección para la marcación del ganglio patológico; el primero, por un grupo holandés[32], consistente en el marcaje del ganglio patológico con semillas radiactivas ( I125), basándose en su utilización y buenos resultados en los tumores mamarios, el procedimiento MARI (marking the axillary lymph node with radioactive iodine seeds), nos permite tener identificado el ganglio patológico.

En 103 pacientes con enfermedad ganglionar e indicación de quimioterapia neoadyuvante, se marcaron el tumor de la mama y los ganglios axilares antes de comenzar el tratamiento, de las cuales 100 cumplieron criterios para la cirugía planeada, localizándose la semilla de I125 con control radiológico en 97 pacientes (97%) y realizando LA en 95. El tiempo medio desde el implante de la semilla hasta la cirugía fue de 17 semanas ( rango: 9-31 semanas) permaneciendo la actividad en la totalidad de los casos. La correlación entre el ganglio marcado y el resto de los ganglios axilares se muestra en la tabla 2, mostrando una predicción del estado axilar correcta en 90 de los 95 casos con una FNR del 7%. En este estudio no se localiza en ganglio centinela, por lo que no sabemos si hay coincidencia o no con el mismo, presentando además otras limitaciones como el momento de la implantación o marcaje, ya que no se realiza en el momento de la punción diagnóstica, de este modo el ganglio marcado puede no ser el biopsiado con resultado positivo; por otro lado la localización a veces resulta difícil y tiene los inconvenientes de ser un material radiactivo, lo que conlleva medidas de protección y seguridad adicionales en la implantación de la semilla, localización y transporte del material y residuo radiactivo. También podría suponer un inconveniente el tiempo transcurrido hasta la cirugía por pérdida de actividad. Recientemente, se ha publicado un estudio prospectivo sobre el uso de semillas magnéticas, para localizar los ganglios patológicos marcados en pacientes que van a ser tratadas con quimioterapia neoadyuvante[33] y tienen indicación de realizar una TAD. En este estudio, la semilla magnética se colocó en el ganglio marcado tras finalizar el tratamiento quimioterápico. Durante la cirugía se localizaron el /los ganglios centinela, el ganglio marcado con semilla magnética con un magnetógrafo y LA si esta era necesaria. Se realizó control radiológico para confirmar que el ganglio marcado con la semilla contenía el marcador y para localizar el ganglio centinela se utilizó la técnica combinada. Se realizó LA si no se identificaba el marcador o alguno de los ganglios de la TAD era positivo para células metastásicas. Se evaluaron 50 pacientes, de las cuales en 40 ( 80%) el ganglio marcado coincidió con el ganglio centinela. En 49 pacientes el marcador y la semilla magnética se encontraban en el mismo ganglio, no coincidiendo en un caso. La localización fue clasificada como fácil por los cirujanos en más del 90% de los casos. Este método de localización ofrece varias ventajas respecto a la localización con semillas radiactivas, ya que su manipulación no exige ninguna medida de protección; por otra parte, aunque en este estudio se han implantado tras la quimioterapia, están en marcha estudios donde la implantación es realizada previa al tratamiento neoadyuvante, no precisando dos marcadores. Como inconveniente, cuando su colocación es previa al tratamiento hay que considerar que el uso de la resonancia magnética para evaluar la respuesta al tratamiento, se encuentra limitada por la aparición de artefactos.

Por tanto, a la vista de los resultados de estas publicaciones, la TAD es una opción segura para evitar la linfadenectomía axilar en pacientes con enfermedad axilar al diagnóstico y respuesta patológica completa axilar, situación cada vez más frecuente en determinados subtipos tumorales tratadas con terapias dirigidas; por ello, en pacientes con estatus ganglionar negativo podemos tener el beneficio de realizar una cirugía menos extensa, evitando las complicaciones ligadas a la linfadenectomía axilar. En cuanto al tipo de marcador utilizado para realizar la TAD, parece que en la actualidad el que presenta más ventajas son las semillas magnéticas, por facilidad técnica y seguridad para la paciente, estando pendiente de determinar el momento de su colocación en relación con el tratamiento, ya que presenta como inconveniente la dificultad de la evaluación de la respuesta al tratamiento con la resonancia magnética.

Como resumen del tratamiento de la axila en el cáncer de mama, podemos decir que la cirugía en la misma va a depender del estado ganglionar, valorado bien preoperatoriamente por radiodiagnóstico, o con BSGC en la cirugía, así como de la cirugía que vayamos a realizar sobre la glándula mamaria ( tabla 3). La linfadenectomía axilar estaría justificada en pacientes N1-2 con indicación de cirugía de inicio, carcinoma localmente avanzado, pacientes con ganglio centinela positivo y mastectomía y en aquellas que no tienen respuesta patológica completa tras tratamiento neoadyuvante, diagnosticada la enfermedad de forma preoperatoria o mediante TAD.