Introducción
Hasta hace unos años, el uso de las prótesis HOT AXIOSÔ colocadas por vía endoscópica se había limitado al tratamiento de las complicaciones de las pancreatitis crónicas como drenaje de pseudoquistes o necrosectomías pancreáticas[1].
Desde que en 2011 se observara en modelo animal[2], la eficacia que en el drenaje de colecciones que podían tener dichos stents, se han utilizado con buenos resultados en el tratamiento de otras patologías. El drenaje de la vesícula en colecistitis[3],[4], drenaje de bilomas[5], realización de derivaciones paliativas entéricas[6],[7],[8] o biliares[9],[10], realización de una fístula para exploración por CPRE de la vía biliar en pacientes con Y de Roux[11], drenaje de abscesos hepáticos transgástricos[12] o el drenaje de colecciones postquirúrgicas[13],[14] son indicaciones en las que el uso de estas prótesis han demostrado su importante papel.
El carcinoma seroso de ovario es un tumor peritoneal multicéntrico que supone el 70-80% de las neoplasias malignas ováricas. Se diagnostica hasta en un 50% de los casos en fase avanzada con afectación peritoneal (en el momento del diagnóstico la mayoría se encuentran en estadíos avanzados III-IV) y tienen mal pronóstico. El tratamiento suele ser cirugía citorreductora seguida de quimioterapia o neoadyuvancia y cirugía de intervalo en casos de irresecabilidad inicial cuando son respondedoras a la quimioterapia. Pero en un porcentaje no desdeñable se muestran irresecables desde el inicio y su único tratamiento es la quimioterapia paliativa, con la aparición de complicaciones que limitan la calidad de vida de estos pacientes (como malnutrición, infecciones, ascitis, dolor crónico…)[15].
Presentamos el caso de una paciente con cáncer de ovario Estadio IIIC de la FIGO en situación paliativa con intolerancia digestiva secundaria a compresión gástrica extrínseca por colección ascítica resuelta con prótesis Hot Axios™.
Caso Clínico
Mujer de 63 años con antecedentes de hipertensión. Diagnosticada en junio de 2016 de carcinoma seroso papilar de ovario de alto grado en estadio IIIC. El tratamiento inicial fue Taxol más Carboplatino tras presentación en comité oncológico. Tras respuesta incompleta se desistimó cirugía de intervalo y se completa adyuvancia. Se opera y la cirugía es subóptima Se realizó una histerectomía, doble anexectomía y omentectomía para diagnóstico anatomopatológico. Completa 8 ciclos Taxol-Carboplatino y 22 ciclos de Bevacizumab. En noviembre de 2018 tras progresión peritoneal se inició segunda línea con Carboplatino y Gemcitabina, y posteriormente con Cadyx para paliación. Ingresa en Julio de 2019 por cuadro febril y disfagia. Se realiza TAC objetivando la carcinomatosis peritoneal ya conocida y colección de densidad líquido periesplénica de 28 x 11 cms que se hernia a través del hiato esofagico y que asocia compresión y desplazamiento del esófago y la cámara gástrica, provocando marcada dilatación esofágica. Dada la imposibilidad de resolución quirúrgica y tras valorar otras medidas terapeúticas (drenaje percutáneo, paracentesis o nutrición parenteral domiciliaria), se decidió colocación de prótesis Hot Axios™ de 15x10mm transgástrica por ecoendoscopia para drenaje endoluminal de colección. La paciente presentó buena evolución posterior con mejoría inmediata e inicio de tolerancia a las 24 horas siendo dada de alta a las 4 semanas. En seguimiento por cuidados paliativos domiciliario la paciente presentó buena tolerancia y ausencia de fiebre hasta su fallecimiento días después.
Figura 1
Tomografía computarizada (vista axial y coronal): colección de líquido periesplénico con morfología de reloj de arena de aproximadamente 28 x 11 cms que se hernia a través del hiato esofágico y asocia compresión y desplazamiento del esófago y la cámara gástrica, causando una marcada dilatación esofágica. También comprime y desplaza el parénquima hepático.
Discusión
Según ficha técnica la utilización de la prótesis Hot AxiosÔ está indicada para facilitar el drenaje transgástrico o transduodenal endoscópico de pseudoquistes o necrosis pancreáticas con contenido fluido de más del 70% o del tracto biliar o de la vesícula.
Esta prótesis forma parte de una amplia gama de stents metálicos de aposición intraluminal también llamados LAMS, cuya colocación se realiza guiada por ecografía endoscópica. Ésta concretamente, cuenta con un cauterio circular en la punta del sistema de introducción que produce un mínimo trauma por corriente de corte, con mínima coagulación. Su retirada es sencilla por vía endoscópica, mediante asa de polipectomía[16].
El primer reporte que existe de su uso para drenaje transluminal en animales fue en 2011 por Binmoeller and Shahm, con buenos resultados en estómago y vesícula[17].
Desde entonces se ha ido utilizando progresivamente para drenaje de colecciones pancreáticas fluidas, del tracto biliar o de vesículas infectadas[18].
En 2018 se amplió su uso para el drenaje de colecciones postoperatorias (de todo tipo de cirugías digestivas) a través del estómago, el recto o el duodeno con un éxito técnico del 93.6% y un éxito clínico del 89.3% descrito por Mudireddy[13]. En nuestro caso lo aplicamos a una paciente paliativa con una colección ascítica de origen neoplásico que le condicionaba fiebre y disfagia.
En la actualidad, las estrategias en el tratamiento de la ascitis maligna en pacientes paliativos van desde uso de diuréticos, paracentesis evacuadoras, drenajes colocados por vía percutánea hasta realización de shunts peritoneo-venosos[19].
El más usado son las paracentesis evacuadoras repetidas o los drenajes percutáneos que permiten darle al paciente un alivio sintomático inmediato. El problema de estos dispositivos es la corta duración del alivio terapeútico condicionado por la reproducción de la ascitis (menos de 72 horas). Además conllevan riesgo de infección por peritonitis secundaria y aumento de probabilidad de loculación de la ascitis. En nuestro caso, el carcinoma seroso papilar podía contener exudado mucoide imposibilitando la salida del exudado a través de un drenaje de poco calibre. Además, nuestra paciente también tenía el condicionante de la intolerancia oral y nuestro planteamiento en todo momento, fue mejorar las condiciones de confort de la paciente, hiciera una vida autónoma, evitando controles periódicos y una nutrición parenteral domiciliaria.
El éxito técnico y clínico tras la colocación fue total. La paciente toleró en las siguientes 24 horas, se fue de alta con resolución del cuadro de intolerancia, con un procedimiento mínimamente invasivo y endoluminal, sin drenaje y sin nutrición parenteral. Por todo lo cual, pensamos que el uso de estos stents podría ser una alternativa terapeútica para este tipo de pacientes paliativos abriendo así el abanico de indicaciones de estos dispositivos tan prometedores[20].