Introducción
El cáncer de mama en Europa es el tumor más frecuente en mujeres, con una incidencia de 429900 casos por año[1]. Este tipo de cáncer presenta una diseminación principalmente linfática, siendo la afectación ganglionar axilar el factor pronóstico más importante en relación con la supervivencia y la elección del tratamiento. Actualmente el procedimiento estándar para la estadificación y pronóstico de las pacientes con axila clínica y radiológicamente negativa es la biopsia del ganglio centinela (BSGC)[2]. Ésta proporciona la misma información que una linfadenectomia axilar y nos permite identificar a pacientes que se van a beneficiar de esta técnica, disminuyendo así, la morbilidad asociada a dicho procedimiento: linfedema, seroma, infección de la herida quirúrgica dolor crónico del hombro[3].
Grandes ensayos aleatorizados[1],[4] han demostrado que esta técnica es precisa y fiable, con una tasa de detección del ganglio centinela que alcanza el 97%, una tasa de falsos negativos (FN) < 5%[5] y un bajo riesgo de recidiva axilar[6].
A día de hoy el gold estándar para la detección del ganglio centinela es el uso de un radiotrazador (tecnecio-azufre 99m), el azul de metileno o la combinación de ambos. El ensayo ALMANAC[7] halló una tasa de identificación del ganglio centinela del 97% cuando se practicaba doble técnica y sólo del 85% cuando se realizaba uno u otra[8]. Sin embargo, este doble procedimiento presenta una serie de inconvenientes. En el caso de los radiotrazadores se encuentran: la exposición a la radiación por parte del paciente y profesionales, necesidad de un servicio de medicina nuclear, disponibilidad limitada de radiotrazadores en el mundo, eliminación segura de los residuos y vida media de 6h que limita la flexibilidad para la programación de los quirófanos. Por otra parte, la aplicación del azul metileno puede oscurecer el campo quirúrgico y con frecuencia la piel puede quedarse tatuada durante meses. Además se ha descrito un riesgo de anafilaxia del 0,4%5 Estas desventajas demostraron la necesidad de nuevas técnicas que fueran precisas y fiables para la identificación del ganglio centinela como alternativa al procedimiento estándar. Entre los procedimientos alternativos se encuentra la técnica del SentiMag, que utiliza como trazador partículas de óxido de hierro superparamagnéticas (SPIOs).
Técnica SentiMag para la BGSC en el cáncer de mama en estadio temprano
La técnica sentiMag (Endomagnetics Ltd, Cambridge, Reino Unido) es un sistema de detección no radiactivo para marcar y localizar magnéticamente los ganglios linfáticos antes de su extracción quirúrgica y posterior análisis[9].
Este equipo genera un campo magnético alterno que magnetiza de forma transitoria las partículas de óxido de hierro del trazador Sienna+ (suspensión pardo-negruzca de partículas de óxido de hierro superparamagnético recubiertas de carboxidetrano, con un tamaño de 59nm, que después de la inyección en la mama drena a través del sistema linfático y se acumulan en los ganglios centinelas), posteriormente, la sonda portátil (SentiMag) detecta la pequeña perturbación magnética provocada por las partículas SPIOs. El sistema puede usarse antes o después de la incisión. Es compatible con OSNA (One-Step-Nucleic Acid Amplification) y otras técnicas histológicas habituales. Hay dos tipos de trazadores magnéticos en el mercado, Sienna+, que requiere una dilución con suero salino antes de la inyección y Magtrace, que contiene las mismas partículas pero no precisan de dilución, lo que resulta de mayor comodidad para el paciente al tener que inyectar menos volumen de trazador.
Técnica
Durante la inducción anestésica se procede a cargar 2ml de sienna+ diluido con 3ml de suero salino al 0,9%. Una vez anestesiada la paciente se procede a infiltrar la mezcla por vía subcutánea a nivel subarerolar, dirigido sobre todo hacia el cuadrante donde se localiza la lesión. A continuación se procede a un masaje de 5 minutos en la mama infiltrada para que se difunda el marcador a través del sistema linfático. A los 15 minutos de haber finalizado el masaje se puede comenzar la medición de las señales magnéticas mediante el detector SentiMag. Esta sonda se debe calibrar antes de realizar la medición transcutánea del ganglio centinela para evitar artefactos producidos por el magnetismo natural del cuerpo de la paciente. Se deben utilizar instrumental de plástico al ser un detector de materiales metálicos. En último lugar se procede a la identificación y exéresis del ganglio centinela, que además de ser detectado por la señal magnética, se tiñe de color marronáceo, facilitando de esta forma su localización[10].
Ventajas, contraindicaciones e incovenientes
Este método ofrece una serie de ventajas con respecto a la técnica convencional. Desde un punto de vista logístico, permite la inyección del trazador el mismo día de la intervención o el día de antes, sin la necesidad de depender de un servicio de medicina nuclear. Esto supone por una parte evitar el traslado de pacientes al hospital de referencia y por otra parte, aumentar el rendimiento de quirófanos al poder realizar mayor número de intervenciones el mismo día. Desde el punto de vista del tipo del trazador, el tiempo de preparación es más corto que para el radioisótopo, no hay riesgo de indisponibilidad del trazador y es fácilmente almacenable.
En cuanto a las contraindicaciones para el uso de las SPIOs nos encontramos: hipersensibilidad/ intolerancia al óxido de hierro o compuestos de dextraño, pacientes con enfermedad por sobrecarga de hierro, portadores de marcapasos u otros dispositivos de hierro implantables en la pared torácica y el embarazo[5]. Como inconvenientes se encuentran el uso de instrumental de plástico y la calibración de la sonda en distintos momentos del procedimiento.
Literatura
Varios estudios[1]-[9] han demostrado la no inferioridad de SPIOs en comparación con el uso estándar de radioisótopo 99mTc con o sin colorante. Karakatsanis et al11 en 2016, lleva a cabo un estudio multicéntrico donde compara el uso de SPIOs con la técnica combinada estándar para la detección del ganglio centinela junto con un metaanálisis de estudios anteriores. Sus resultaron informaron que las tasas de detección del ganglio centinela fueron similares entre la técnica estándar y SPIOs tanto por paciente (97,1% frente al 97,6% p=0,76) así como por ganglio (91,3% vs 93,3% p=0,34). Las tasas de concordancia también fueron consistentemente altas (98% por paciente y 95,5% por ganglio).El metaanálisis mostró tasas de detección (p=0,71) y tasas de concordancia (p=0,82)similares. Estos concluyen que la técnica del SentiMag es comparable a la técnica estándar y parece simplificar la logística en cuanto a la organización de quirófanos. Un estudio más reciente en 20194 con 146 pacientes, obtuvo una tasa de detección por paciente del 99,3% cuando se utilizó el trazador magnético y 98,6% cuando se aplicó la técnica estándar (Tc99 y azul de metileno), Demostraron que el trazador no es inferior a la técnica dual dentro de un nivel preedefinido del 5% con 85% de potencia (diferencia en la tasa de detección 0,8%; IC 95% binomial=-2,1%; con un valor de p=0,0065 para la no inferioridad).
Objetivo
Presentar nuestra experiencia en BSGC mediante el uso del sistema Sentimag/Sienna en un Hospital Comarcal que no dispone de Medicina Nuclear.
Métodos
Revisión retrospectiva de serie de casos. Se incluyeron en el estudio pacientes portadoras de cáncer de mama con axila clínica y ecográficamente negativa, a las que se le realizo BSGC según protocolo de la Unidad de Mama, mediante la técnica de Sentimag, en el periodo de enero de 2016 a diciembre de 2020. Todas las pacientes recibieron inyección subareolar del trazador paramagnético Sienna tras inducción anestésica y 20 minutos antes de empezar la intervención. El estudio intraoperatorio del ganglio se realizó mediante el método histológico convencional.
Resultados
En el periodo estudiado se realizaron en el Hospital de Poniente 206 BSGC. Todas las mujeres procedían del programa de detección precoz o de Atención Primaria, con un rango de edad entre los 45 y 75 años. El 16,9% de las pacientes recibieron quimioterapia neoadyuvante y al 22,3% se les realizó mastectomía. El tipo histológico más frecuente fue de carcinoma ductal infiltrante ,subtipo molecular luminal A (58,7%). La BSGC fue exitosa en el 93,8% de los casos. Considerando fallo de la técnica en 6 pacientes (no migración del trazador), por excesivo volumen de la mama o cirugía mamaria previa. Se identificaron tres ganglios o menos en un 50% y más de tres en un 42%. El número de cuentas detectadas por la sonda Sentimag osciló entre 150 y 9.999.
Se realizó vaciamiento axilar en 52 casos de macrometástasis y en 6 de fallo en la técnica. La media de ganglios obtenidos en los vaciamientos fue de 14 ganglios. No hubo complicaciones intraoperatorias. Ninguna paciente presentó linfedema ni recurrencia axilar. La morbilidad correspondió a los casos de seroma autolimitado en los vaciamientos axilares.
Magseed para BSGC del cáncer de mama en estadío avanzado
Aquellas pacientes que presentan desde el inicio del diagnóstico afectación axilar (cáncer de mama localmente avanzado) inician normalmente un régimen de neoadyuvancia y se les practica posteriormente la linfadenectomia axilar. Varios estudios[12],[13] informan una tasa de respuesta patológica completa a la quimioterapia de hasta el 40%, y en caso del Her2- de hasta el 60-70%[12]. Esto suscitó el interés por realizar la BSGC en la estadificación axilar postneoadyuvancia Sin embargo, varios ensayos[13] informaron que la BSGC como único procedimiento presentaba una alta tasa de falsos negativos (FN>10%).Para mejorar dicho porcentaje diferentes autores decidieron marcar el ganglio positivo pre neoadyuvancia y tras la finalización de ésta realizar la biopsia del ganglio centinela. Este nuevo método llevado a cabo en diferentes ensayos han demostrado reducir la tasa de falsos negativos[12] The American College of Surgeon Oncology Group Z107113 obtuvo en su estudio una tasa del 6,8% en aquellos pacientes a los que se le habían colocado un clip en los ganglios positivos pre -neoadyuvancia. Este hallazgo condujo al desarrollo de la denominada disección axilar dirigida (TAD),que localiza y extrae de forma selectiva el ganglio clipado junto con los demás ganglios centinelas, lo que mejora la precisión en la evaluación de la respuesta axilar[15]. Esta práctica se está volviendo parte del enfoque estándar para el tratamiento de la axila en el contexto del cáncer de mama con axila positiva, como se expuso recientemente en el último informe de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)[16]. Para facilitar aún más la identificación y extracción del ganglio centinela y el ganglio clipado, varios estudios han utilizado adicionalmente semillas radiactivas, magnéticas, arpones, ecografía intraoperatoria, obteniendo una tasa de falsos negativos del 2%[17].
Semillas magnéticas
Magseed (Endomagnetics Ltd, Cambridge, Reino Unido) es un marcador de acero inoxidable 5x1mm colocado bajo guía mamográfica o ultrasonidos. Se puede implantar desde meses antes hasta inmediatamente antes de la cirugía. Es detectada mediante la sonda SentiMag que crea un campo magnético que atrae transitoriamente a la semilla. Este detector proporciona retroalimentación numérica visible y audible, lo que permite identificar la ubicación de la semilla en la axila[18].
Greewood et al en 2019 y Simons et al17 en 2021 concluyeron en sus respectivos estudios que el uso de semillas magnéticas en la localización de los ganglios clipados es segura y eficaz, Este tipo de marcador evita la carga regulatoria, disponibilidad limitada y la radiación de las semillas radiactivas, sin embargo presenta limitaciones en cuanto a la profundidad de inserción, artefactos en las imágenes de la resonancia magnética y su mayor costo[17].