Introducción
En 1998, Audretsch comenzó a popularizar el concepto de una cirugía específica para cada mama y para cada tumor. La cirugía oncoplástica engloba un conjunto de técnicas que permiten mejorar la conservación mamaria y optimizar su irradiación posterior. Los resultados oncológicos son equiparables a los obtenidos mediante cirugía conservadora tradicional (tumorectomía, cuadrantectomía) pero son superiores cuando se trata de tumoraciones multifocales/multicéntricas, permitiendo conservar la mama sin comprometer el resultado oncológico, en casos que anteriormente eran indicación de mastectomía. Desde el punto de vista estético, mejoran la remodelación mamaria y la simetría respecto al órgano contralateral.
El criterio oncológico siempre prevalece como variable independiente y supone, junto con las características psicofísicas de la paciente, el principal condicionante a la hora de planificar un abordaje oncoplástico.
Los patrones oncoplásticos pueden aplicarse a cualquier patología mamaria, ya sea benigna o maligna, incluyendo tanto al cáncer de mama precoz como al localmente avanzado.
Indicaciones de cirugía oncoplástica
Las indicaciones más claras de cirugía oncoplástica conservadora son los casos de mujeres de 50 a 69 años con tumores menores de 2 cm sin componente intraductal extenso, donde sea posible conseguir una resección R0 con un buen resultado estético esperable y acepten el riesgo quirúrgico de la intervención. Es recomendable conseguir un borde macroscópico de distancia al tumor de más de 1 cm. Algunos estudios señalan que el 45-70% de los bordes quirúrgicos tienen un cáncer residual en la rescisión.
Contraindicaciones de cirugía oncoplástica
Las contraindicaciones para la realización de un procedimiento conservador oncoplástico son: Los carcinomas inflamatorios, la progresión o nula respuesta a quimioterapia neoadyuvante, la previsión de un mal resultado estético, cuando no es posible conseguir una resección R0, en el primer trimestre del embarazo, en casos en que la radioterapia está contraindicada y /o cuando la paciente no acepta la realización del procedimiento.
Bases de la oncoplastia
Los elementos básicos de la mama son el complejo areola-pezón y el surco submamario. El complejo areola-pezón forma parte de la identidad femenina y se sitúa en la zona de mayor proyección del surco submamario identificado con la paciente sentada. Las distancias anatómicas que comentaremos a continuación sirven para armonizar la morfología de la mama y proporcionarla en relación a las estructuras que la rodean. El surco se sitúa de forma estable a una distancia de entre 19 y 21 cm de la horquilla esternal. A su vez, la horquilla la medimos a unos 5 cm de la escotadura esternal (Figura 1). Las mamas con un complejo areola-pezón situado a más de 25 cm suponen una dificultad moderada para la intervención quirúrgica, las distancias mayores a 30 cm suponen una dificultad alta y aquellas con un complejo areola-pezón localizado a más de 40 cm de la horquilla esternal tienen un riesgo muy alto de que se comprometa la vascularización del complejo areola-pezón y se produzca la necrosis del mismo. En distancias tan grandes, aconsejamos valorar la realización de implantes libres del complejo areola-pezón o la reconstrucción en un segundo tiempo. El surco submamario debe quedar separado de la línea media, al menos 1-2 cm. Nos ayudará dibujar en el patrón oncoplástico las líneas paraesternales medias a unos 1-1.5 cm de la línea media, para alejar las cicatrices de la línea media y evitar sinmastias. El complejo areola-pezón se debe situar a unos 5-7 cm de distancia del surco submamario y 9-10 cm del esternón. Calcular las líneas mamarias en la consulta nos ayudará a identificar el centro de la mama, planificar la nueva ubicación del complejo areola-pezón, evaluar la complejidad de la intervención quirúrgica y valorar si es preciso reubicar el surco submamario. Si el complejo areola-pezón se encuentra por encima del surco submamario, es preferible no moverlo.
La realización de una técnica oncoplástica no es garantía absoluta de un buen resultado estético. Las secuelas estéticas tienen una incidencia de hasta el 18% según las revisiones sistemáticas de Asgeirsson y Haloua. Es necesario identificar aquellos factores desencadenantes que nos permitan prevenirlas.
La planificación quirúrgica debe realizarse teniendo en cuenta el estudio de imagen y con la paciente sentada. Recomendamos realizarla en la consulta de Cirugía, para ser capaces de predecir las dificultades técnicas y estimar el tiempo quirúrgico que necesitaremos.
En quirófano, evitaremos la hiperextensión de las extremidades y la lateralización/rotación de la cabeza para disminuir el riesgo de tracción del plexo braquial. Con la misma finalidad, los brazos se colocarán en un ángulo inferior a 90 grados. Algunos autores sugieren la colocación de una venda en la frente como medio de inmovilización.
Patrones oncoplásticos básicos
Mamoplastia lateral
Está especialmente indicada en los tumores que afectan al segmento I o lateral. En tumores pequeños, cercanos al ecuador de la mama y que no afecten la piel, debemos valorar la opción de realizar un abordaje mediante incisión lateral única. A la segmentectomía lateral se suele asociar una mamoplastia circular que medializa el complejo areola-pezón unos 2 ó 3 cm en un intento de evitar su lateralización por tracción de la cicatriz en la tumorectomía. Durante la intervención quirúrgica, se recomienda suturar primero el patrón lateral y posteriormente realizar la centralización del complejo, teniendo que en cuenta que parte de la medialización que realicemos será corregida posteriormente durante la cicatrización de la tumorectomía. El Dr. Acea realiza el patrón ahorrador lateral, que consiste en evitar el contacto de la incisión lateral con la mamoplastia circular dejando una isla cutánea para evitar desviaciones cicatriciales. Es importante dejar la sutura lateral a nivel del ecuador de la mama. Las heridas deben cerrarse siempre con la paciente sentada. Las complicaciones más frecuentes son el hematoma por lesión de la arteria lateral de la mama y las distorsiones del complejo areola-pezón. Los hematomas postoperatorios deben drenarse siempre, aunque no exista sangrado activo, para evitar la lisis grasa acompañante y sus repercusiones estéticas postradioterápica.
Mamoplastia circular
Especialmente indicada en tumores centrales, del polo superior y aquellos muy cercanos a la areola. Los diseños de 2 y hasta 3 cm de diámetro son tolerables, no deforman la mama y no precisan una simetrización contralateral. Durante el remodelado mamario debemos corregir la pérdida de proyección inherente a la realización de este patrón (Figura 2).
Mamoplastia horizontal
Es un buen abordaje para los tumores del polo superior y periareolares, con un buen pedículo vascular y escaso riesgo de necrosis del complejo areola-pezón. Se utiliza para tumores que se resecan incluidos en el patrón, pero también como acceso a lesiones localizadas en el cuadrante superior externo y superior interno. La paciente ideal es una mujer postmenopáusica con una mama plana, estrecha, grasa y ptósica. Este patrón tiene como resultado una mama ancha y plana, típica de postmenopaúsicas. Las ramas laterales deben ser horizontales y no quedar oblícuas. Es preferible realizar una resección en cuña para favorecer el cierre posterior. Entre las complicaciones postoperatorias, destacamos la aparición de amplias cicatrices horizontales que pueden afectar a la "mama social" y la sobreexposición del polo inferior. Se puede diseñar un patrón de mamoplastia horizontal ampliado al polo inferior para evitar la sobreexposición del mismo (Figura 3).
Mamoplastia vertical de rama única
Es un patrón muy versátil que permite resecar tumores del polo inferior de forma directa y favorece el acceso a las lesiones del resto de los cuadrantes. Permite resecciones multicéntricas. Previene deformidades en el polo inferior y el complejo areola-pezón y puede utilizarse como patrón de simetrización en la mama sana. Los mejores resultados estéticos los conseguiremos en mujeres premenopausicas con mamas anchas, cuadradas y ptósicas. Origina una mama estrecha, redonda y más proyectada. La resección del envoltorio cutáneo es responsable de un cambio en la armonía tridimensional. La tumorectomía es responsable del cambio en el volumen y la vascularización del complejo areola-pezón. Es posible realizar el patrón mediante un pedículo superior, medial e inferior. El pedículo superior tiene un buen drenaje venoso, es el más seguro. No está indicado cuando la distancia al nuevo centro mamaria es mayor de 6-7 cm. Tiene un uso limitado en mamas voluminosas. El pedículo medial queda irrigado por las perforantes y las ramas de la mamaria interna. Está indicado en el abordaje de lesiones periareolares, laterales y superiores que no permiten realizar un pedículo superior. El pedículo inferior es la mejor opción en distancias mayores de 25 cm entre la horquilla esternal y el complejo areola-pezón. Tiene una buena irrigación arterial y drenaje venoso, a través de los vasos mamarios internos, externos y vasos perforantes en los casos de colgajos inferiores extensos. Este patrón suele precisar simetrización. Al simetrizar, debemos utilizar el mismo pedículo que en la mama intervenida. La sobrexposición del polo inferior puede prevenirse ampliando el patrón vertical con dos pequeñas ramas horizontales. Mientras más abiertas sean las ramas verticales, se originará mayor tensión al cierre y mayor proyección de la mama. El polo inferior de un patrón vertical puede quedar plano o vacío provocando un aumento en la proyección del polo superior. Habitualmente se corrige total o parcialmente en unas 4-6 semanas. Es importante conservar tejido periareolar para mantener el plexo subdérmico (Figura 4).
Mamoplastia vertical de rama doble
Especialmente indicada para el abordaje de tumores del polo inferior. Sin embargo, se trata de un patrón muy versátil que permite el abordaje directo o indirecto de lesiones situadas en prácticamente cualquier localización. También se denomina patrón de reducción clásico o de Wise. Su uso también previene deformidades del polo inferior y del complejo areola-pezón, optimiza la aplicación de la radioterapia y corrige la gigantomastia. Añade dos ramas horizontales al patrón vertical de rama simple. Las ramas horizontales nacen a una distancia de entre 5 y 7 cm del borde inferior de la localización teórica del nuevo complejo areola-pezón. Las ramas horizontales cortas, por ejemplo, aquellas que se dirigen a las 5 y a las 7 horarias en la mama, predisponen a dejar una mama cuadrada. Las ramas horizontales largas, por ejemplo, las que se dirigen a las 3 y a las 9 horarias, tendrán como resultado una mama más redondeada y de menor volumen. El resultado estético final depende, en gran medida, de la relación entre la rama vertical y la rama horizontal en cada diseño. Está indicado especialmente en mujeres con mamas ptósicas y voluminosas. Es posible realizar pedículos superiores o inferiores que permiten el abordaje de tumores localizados en distintos cuadrantes. El pedículo inferior es el mejor recurso para mamas muy ptósicas donde el complejo areola-pezón se sitúa a más de 25 cm de distancia de la horquilla esternal. Es posible resecar la parte del tejido celular subcutáneo del ala externa para favorecer el cierre y disminuir el riesgo de un síndrome compartimental. Sin embargo, no es conveniente extirpar tejido celular subcutáneo de la parte medial para evitar un defecto glandular evidente en la "mama social". En casos de ptosis importantes, el pedículo inferior puede quedar adelgazado, laminar, y depender exclusivamente de los vasos perforantes para su irrigación, algo que es importante tener en cuenta para el manejo del colgajo. El drenaje venoso de los pedículos inferiores es precario, a expensas de venas intercostales. Puede comprometerse por un cierre a tensión o la aparición de un síndrome compartimental que lo bloquee. Los amplios desplazamientos del complejo areola-pezón pueden provocar la necrosis del mismo, que se trata mediante extirpación y cierre o injerto libre. En mamas con distancias superiores a 30 cm entre el complejo areola-pezón y la horquilla esternal, algunos autores prefieren realizar un injerto libre del complejo en lugar de desplazarlo. La sutura final del patrón debe realizarse con la paciente sentada, sobre todo para calibrar correctamente las ramas horizontales (Figura 5).
Técnica de Grisotti
Es una alternativa para extirpar tumores que no permiten conservar el complejo areola-pezón, consisten en realizar una desepitelización en forma de patrón vertical dejando una isla cutánea que ocupará, durante el cierre, la localización del complejo, una vez extirpado el mismo.
Mamaoplastia de rotación
Es una cuadrantectomía interna indicada en tumores de cuadrante inferior interno que afectan la piel. Suele asociarse a un desplazamiento lateral del complejo areola-pezón. Durante la intervención quirúrgica se suele seccionar la irrigación medial de la mama, dejando la vascularización a expensas de la axila. El colgajo tiene mayor riesgo de necrosis/isquemia si se asocia a una linfadenectomía axilar. En caso de necrosis del patrón, es posible rescatarlo mediante un colgajo epigástrico.
Colgajo epigástrico
Sin ser un patrón oncoplástico al uso, puede resultar de gran ayuda en casos seleccionados. Se utiliza para reparar zonas de necrosis cutánea de forma precoz para no retrasar la aplicación de la radioterapia postoperatoria. El colgajo se nutre de la 6ª perforante de la mamaria interna, un vaso muy constante a nivel de la apófisis xifoides que irriga la parte inframamaria. Habitualmente mide unos 6-7 cm de anchura y unos 4-5 cm de altura. En su rotación, su eje está fijo a nivel de la apófisis xifoides y puede cubrir defectos de los cuadrantes internos a nivel inferior, medial e incluso parte del superior en ciertas pacientes.