Introducción
El estreñimiento crónico es un problema frecuente en ancianos, y durante la hospitalización, al estar inmovilizados, se recurre al uso de laxantes vía rectal para su resolución. Presentamos el caso de un paciente con necrosis cutánea perianal tras la aplicación de un enema por estreñimiento.
Caso clínico
Paciente de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hiperplasia benigna de próstata, acude a urgencias en quinto día postoperatorio de resección transuretral, tras ser diagnosticado de un tumor vesical infiltrante, por retención aguda de orina secundaria a coágulos intravesicales, produciéndole un cuadro de insuficiencia renal aguda. Los valores analíticos que presentaba eran cifras de creatinina 8,52 mg/dL y de filtrado glomerular 5 ml/min, siendo previamente normales (creatina 0,93 mg/dL y filtrado glomerular 90 ml/min).
Durante el ingreso se pauta enema por estreñimiento. Tras su aplicación refiere dolor en la zona perianal. En la exploración presenta placa perianal de aspecto postinflamatorio secundaria a quemadura química.
Se realizó TAC Abdomino-pélvico que descartó afectación del canal anal. Se inició tratamiento conservador local basado en curas con cremas reparadoras durante una semana cuya evolución fue tórpida, mostrando necrosis cutánea perianal (Figura 1). El paciente experimentó pérdida de la sensibilidad en la región perianal e incontinencia fecal. Se decidió desbridamiento quirúrgico y colostomía.
La anatomía patológica describe necrosis isquémica con calcinosis y calcifilaxis con vasculopatía trombótica. El postoperatorio evolucionó de forma favorable, sin ninguna complicación siendo alta al noveno día.
Discusión
Se ha descrito en la literatura la necrosis directa tras la aplicación de enemas, especialmente los que tienen fósforo en su composición[1],[2]. El enema pautado al paciente se compone de dihidrogenofosfato de sodio anhidro. La hiperfosfatemia debida a la administración del enema es más frecuente en ancianos, con deshidratación o enfermedades como insuficiencia renal como presenta nuestro paciente[1],[3]. La hiperfosforemia se asocia con depósitos extraesqueléticos de fosfato cálcico[2]. El tratamiento consiste en la hidratación[3] y en curas de herida, y ante mala evolución como presentó nuestro paciente, desbridamiento quirúrgico.