Introducción
El síndrome de Bouveret es una patología poco común y poco conocida que genera obstrucción del tracto de salida gástrico debido al paso de un cálculo biliar de gran tamaño a través de una fístula bilio-duodenal, con impactación del mismo en el duodeno que produce una obstrucción intestinal alta.
Presentamos el caso de una mujer con diagnóstico radiológico de urgencias de síndrome de Bouveret tras cuadro de 4 días de evolución de vómitos oscuros incoercibles.
Caso Clínico
Paciente de 88 años que acude a Urgencias por cuadro de 4 días de evolución de vómitos incoercibles y dolor abdominal generalizado.
A la exploración se apreció abdomen doloroso en epigastrio irradiado a ambos flancos abdominales, asociado a vómitos oscuros y malolientes, con defensa voluntaria y sin signos de irritación peritoneal.
Analíticamente destacó una LDH mínimamente elevada de 283 U/l y PCR de 204 mg/dl. En el hemograma se observó una leucocitosis de 17.000 /mm3 con neutrofilia (neutrófilos 90%). El resto de los parámetros analíticos estaban en rango de normalidad.
En la radiografía simple de abdomen se apreciaba discreta dilatación de la cámara gástrica sin otros hallazgos significativos.
Ante la persistencia del cuadro clínico y la discordancia entre la historia clínica y la exploración clínica, se llevó a cabo de forma urgente una TC abdominopélvica con contraste intravenoso, visualizandose vesícula biliar contraída asociada a importante aerobilia, la cual parece estar en relación con la presencia de cálculo biliar enclavado en segunda porción duodenal de aproximadamente 22 mm, que condiciona una dilatación retrógrada del duodeno proximal y cámara gástrica. Estos hallazgos sugieren un cuadro de obstrucción intestinal por íleo biliar proximal, conocido como Síndrome de Bouveret, sin poder determinar en este estudio la presencia de fístula colecisto-entérica (Figura 1).
La paciente ingresó a cargo del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo que se intervino de forma urgente para resolver el cuadro de obstrucción mediante enterostomía y extracción del cálculo, lo cual evolucionó favorablemente siendo dada de alta a los 7 días tras la cirugía.
Figura 1
TC abdominopélvico con contraste intravenoso iodado en fase portal. Las imágenes de TC muestran una litiasis biliar de 22 mm de eje mayor enclavada a nivel de la segunda porción duodenal (A) asociada a importante aerobilia (flecha roja) (B) que sugiere la existencia de una fístula colecistoduodenal.
Discusión
El íleo biliar es una obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal causada por la impactación de uno o más cálculos biliares dentro de la luz intestinal.
El síndrome de Bouveret se trata de una patología infrecuente incluida en la definición de íleo biliar, secundario a la obstrucción duodenal debido al paso de un cálculo a través de una fístula colecistoduodenal que provoca la obstrucción del vaciamiento gástrico[1],[2].
Las fístulas biliodigestivas son una complicación muy rara de la colelitiasis que ocurre en menos del 1% de los pacientes, siendo la fístula colecistoduodenal la más frecuente con un 60% de los casos, en comparación con otras variantes como la colecistocólica, colecistogástrica y coledocoduodenal[2],[3].
La formación de dichas fístulas se asocian a factores de riesgos tales como la larga historia de colelitiasis, los episodios de repetición de colecistitis aguda, el tamaño de los cálculos (2-8 cm), el sexo femenino y la edad avanzada de los pacientes (más de 60 años)[2],[3].
La presentación clínica puede ser diferente e inespecífica, lo cual dificulta el diagnóstico. Por lo general, los síntomas comienzan de 5 a 7 días antes de la consulta médica con cuadro de náuseas, vómitos y dolor en epigastrio[1],[3], pudiendo presentarse también con fiebre, signos de deshidratación y pérdida de peso, siendo inusual la hematemesis secundaria a erosión de la arteria duodenal.
Dadas las manifestaciones clínicas, como hemos dicho inespecíficas, así como la edad avanzada de los pacientes, es de vital importancia realizar un correcto diagnóstico diferencial que incluya entre otras causas el cáncer gástrico y la estenosis péptica especialmente en mujeres mayores[3].
Para su diagnóstico se ha descrito el uso de la radiografía abdominal, la serie gastroduodenal, el ultrasonido y la tomografía computarizada[2]. La técnica de imagen de elección es la TC que permite un diagnóstico hasta en un 75% de los casos, poniendo de manifiesto el grado de obstrucción, localización de la litiasis así como permite descartar complicaciones como colecciones o isquemia intestinal[3].
El objetivo principal del tratamiento es extraer el cálculo biliar y resolución del cuadro de obstrucción, lo cual se puede llevar a cabo por vía endoscópica, quirúrgica o mediante el uso de otras técnicas, pero a medida que avanzan las tecnologías el objetivo es utilizar técnicas menos invasivas para disminuir la morbimortalidad de estos pacientes.