Introducción
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo (80%)[1],[2] y el sarcoma más frecuente a dicho nivel[1],[3], si bien constituyen tan sólo entre el 0,1 al 3% de todas las neoplasias del tubo digestivo[4]-[6], siendo su incidencia global de 12 a 14 casos por millón de habitantes/año[1],[7], pero en Europa esta baja hasta el 1,5 casos[2].
Si bien la sintomatología suele ser inespecífica[5], ésta puede estar relacionada con la localización del mismo[7]. La perforación abdominal como forma de presentación es extremadamente infrecuente[4]. En nuestro caso, además, asocia la posible confusión con un origen ginecológico, algo que puede presentarse en caso de masas a nivel pélvico[5],[6].
Caso Clínico
Mujer de 73 años con antecedentes médicos de HTA, hipertrigliceridemia, cardiopatía hipertensiva, pancreatitis, poliomielitis y síndrome de intestino irritable; y quirúrgicos de colecistectomía y apendicectomía.
Acude a urgencias por dolor abdominal crónico que se ha intensificado en los últimos 5 días junto a náuseas y vómitos. Refiere molestias abdominales en epigastrio de 24 meses de evolución y pérdida de peso que no sabe cuantificar, junto a un hábito intestinal estreñido.
Valorada en consulta de aparato digestivo en junio de 2018 con estudio analítico y ecográfico sin hallazgos; posterior colonoscopia en febrero de 2019 que identifica dos pólipos en colon derecho y ángulo esplénico, que fueron biopsiados con anatomía patológica de adenoma tubular.
En la exploración inicial presentaba regular estado general, hipotensión (TAS 90 mmHg y TAD 50 mmHg), taquicardia a 105 lpm y el abdomen era doloroso de forma generalizada con irritación peritoneal en mesogastrio. Se solicitó estudio analítico completo y estudio de imagen.
La analítica mostraba 20600 leucocitos/µL, proteína C reactiva 524 mg/L. y deterioro de la función renal con creatinina 2,5 mg/dL y filtrado glomerular 25 ml/min. La tomografía axial computerizada (TAC) abdominal mostraba una masa en estrecha relación con anejo izquierdo, que atrapa asa yeyunal produciendo engrosamiento y realce parietal de segmentos proximales, así como burbujas de neumoperitoneo, líquido libre y aumento de la atenuación de la grasa adyacente. Hallazgos que plantean como posibilidades diagnósticas una neoplasia versus plastrón (Figuras 1A y 1B).
Figura 1A
Hallazgos tomografía axial computerizada. Masa en segmento yeyunal próxima a anejo izquierdo con signos de perforación intestinal.
Figura 1B
Hallazgos tomografía axial computerizada. Masa en segmento yeyunal próxima a anejo izquierdo con signos de perforación intestinal.
Ante dichos resultados se planteó cirugía urgente, realizándose laparotomía media infraumbilical que puso de manifiesto la existencia de una peritonitis biliar evolucionada de los cuatro cuadrantes, una gran masa adherida a trompa izquierda que infiltra un segmento de intestino delgado inferior a un centímetro (Figura 2). Ante la inestabilidad hemodinámica de la paciente se procedió a realizar una resección intestinal atípica, salpingooferectomía izquierda y lavado de cavidad. El postoperatorio precisó de ingreso en la unidad de cuidados intensivos en situación de shock séptico con necesidad de drogas vasoactivas, técnica de depuración extrarrenal e intubación prolongada. Tras 14 días pasó a planta, donde evoluciona favorablemente siendo alta tras 26 días de ingreso.
El resultado del estudio fue de GIST intestinal de 10x8x7 cm, bien delimitado, que infiltra todo el espesor de la pared del intestino delgado perforándola y la porción distal de la trompa uterina. Ovario sin alteraciones. Zonas desgarradas en la superficie del tumor, por lo que no es posible asegurar una resección R0. Estudio inmunohistoquímico: C-KIT (+), Ki67: <5%. Recuento mitótico inferior a 5 copias. Estudio genético mediante PCR y secuenciación directa detecta una mutación en el exón 11 del gen KIT.
Se presentó en comité multidisciplinar y, dado el tamaño tumoral, localización y forma de debut, se decidió tratamiento adyuvante con Imatinib.
Discusión
El origen celular de los GIST son los precursores de las células mesenquimales de Cajal del plexo mientérico debido a una mutación genética que induce la activación de un receptor con actividad tirosina quinasa (KIT)[6],[7]. La edad media de aparición se sitúa en la sexta década, pero con un amplio rango, siendo ligeramente más frecuente en varones[5]-[8].
Si bien su etiología es desconocida, los pacientes con un GIST generalmente asocian tumores en otra localización[7], asociado al antígeno CD117 que forma parte del receptor KIT (c-kit) cuya mutación está presente en el 80% de estos pacientes[7],[9]. Generalmente son adquiridos, pero existen casos asociados a otros síndromes como la neurofibromatosis tipo I, el síndrome de Carney… [8],[9].
Su localización por orden de frecuencia es: estómago (60%), intestino delgado (30%) y otros localizaciones del tracto digestivo (recto, colon, esófago 5-10%)[2],[4],[5].
La presentación clínica está en relación con su localización y tamaño. De este modo, los de pequeño tamaño suelen ser asintomáticos y diagnosticarse de forma incidental[7]. Sin embargo, al crecer pueden debutar con sangrado y anemia en los de localización gástrica, incluso llegar a ser palpables[7]. Sin embargo, la localización en intestino delgado suele ser más silente con dolor inespecífico (74%), masa palpable (72%), sangrado u obstrucción/suboclusión intestinal (44%) y en casos muy excepcionales, como perforación intestinal (0,8% al 3%)[3],[4],[7] y en consecuencia su diagnóstico se retrasa hasta la aparición de una de estas complicaciones[4] como en nuestra paciente.
El TAC con contraste intravenoso es el método diagnóstico por excelencia, presentándose como una lesión submucosa, que cuando alcanza gran tamaño puede desplazar estructura, incluso presentar áreas de necrosis o hemorragia[4],[10]; además informará de la extensión del tumor (metástasis hepáticas o peritoneales) y será útil en su seguimiento[1],[4],[8],[10]. Sin embargo, es difícil establecer el diagnóstico preoperatorio de GIST cuando se presenta como una masa pélvica atípica en mujeres[5], situación en la que nos encontramos en nuestra paciente y en la que parecía poder existir relación con anejos, dado que puede suponer hasta el 4% de las masas pélvicas en la mujer[5]. En estos casos cobra especial importancia la resonancia magnética nuclear, que también está indicada en caso de contraindicación para el TAC y en la valoración de la resecabilidad de metástasis hepáticas[1],[4],[8],[10].
El tratamiento de la enfermedad local estándar es la cirugía, exéresis completa R0 sin ruptura tumoral, no siendo necesaria la linfadenectomía dado que son tumores que metastatizan al hígado o peritoneo y raramente a ganglios linfáticos[1],[2],[4],[5],[7],[8]. Sin embargo, lesiones menores a 2 cm de localización compleja (esófago, duodeno) y en pacientes con comorbilidades, cabe la opción de seguimiento radiológico anual, siempre de forma consensuada con el paciente[7].
El abordaje laparoscópico debe seguir los principios oncológicos, por ello está indicada en tumores radiológicamente resecables y que no sean de gran tamaño por riesgo de ruptura tumoral y el consiguiente peor pronóstico por la recidiva[1],[3],[7],[8].
En tumores grandes o en ubicaciones complicadas (recto, unión gastroesofágica) la mejor opción de tratamiento debe discutirse en un contexto multidisciplinario[8].
Los factores pronósticos más importantes de estos tumores son: tasa mitótica (expresado como número de mitosis en un área de 5 mm2), tamaño tumoral y localización del tumor (gástrico mejor pronóstico que intestinal). A ellos se asocia la ruptura tumoral como un factor de peor pronóstico, independientemente si se produjo previo o durante la cirugía[1],[3],[8]. Se han establecido diferentes clasificaciones para valoración del riesgo, si bien la más empleada es la propuesta por la Armed Forces Institute of Pathology (Esquema 1) que engloba los tres factores pronósticos descritos[1],[8]. Así, la ruptura tumoral ha sido asociada a mayor tamaño tumoral, un índice mitótico más elevado y generalmente la necesidad de un tratamiento urgente[3], aspectos que se correlacionan con nuestro caso a excepción de que nuestra paciente el índice mitótico ha sido bajo. En base a la clasificación de riesgo presentada nuestra paciente presentaría un alto riesgo al ser una localización intestinal, con bajo índice mitótico pero tamaño en 10 cms, asociando ruptura tumoral (R1) e infiltración del espesor de la pared intestinal.
Esquema 1
Adaptación de la clasificación de riesgo del GIST según la Armed Forces Institute of Pathology.
En pacientes con cirugía R1 se puede plantear una reintervención, pero ha de valorarse la pérdida de funcionalidad de una cirugía más radical y debe compartirse esta decisión con el paciente[1],[8].
En pacientes con enfermedad metastásica o irresecable, así como en aquellos en los que no se ha conseguido una resección R0 el tratamiento con Imatinib es el tratamiento de elección[3],[8] con el fin de mejorar el pronóstico, debe ser mantenido de forma continuada durante al menos 3 años, dado que su suspensión acarrea una rápida progresión tumoral[8].
En conclusión presentamos un caso clínico de GIST intestinal que dada su localización pélvica en las pruebas de imagen dificultaba el diagnóstico de presunción (masa tumoral vs plastrón), junto a una presentación muy infrecuente (perforación intestinal) y en el que no se pudo asegurar una cirugía R0 (shock séptico junto a posible origen anexial-adherido a trompa izquierda-) siendo preciso posteriormente tratamiento con Imatinib. Por ello, ante pacientes postmenopáusicas afectas de perforación intestinal secundaria a masa de localización pélvica y dudoso origen anexial en situación de inestabilidad hemodinámica, ante la probabilidad de tratarse de un GIST, debería valorarse la colocación de un sistema de presión negativa que permita una revisión posterior con el fin de ofrecer una resección completa, objetivo primordial en este tipo de tumor.