Introduction
La enfermedad de Castleman es un grupo de desórdenes linfoproliferativos poco común que comparten un mismo patrón histopatológico. Fue descrita por primera vez por el patólogo Benjamín Castleman en 19561.
Dependiendo de su extensión y su relación con el virus herpes humano 8 se subdivide en tres tipos.
Unicéntrica, cuando envuelve a uno o más ganglios linfáticos de una misma región, y éstos presentan características propias de la enfermedad de Castleman. Existen un amplio espectro patológico desde el subtipo hialino vascular hasta el subtipo de células plasmáticas. Algunos de estos pacientes pueden presentar síntomas2.
Multicéntrica cuando involucran a múltiples regiones ganglionares. Puede estar relacionada con el virus herpes 8 en pacientes inmunodeficientes, generalmente por VIH y se denomina enfermedad de Castleman multicéntrica asociada al VHH8. Por último, la enfermedad multicéntrica idiopática, de características muy similares a la anterior, pero sin relación con el VHH8 y de etiología desconocida3.
Generalmente los pacientes con enfermedad multicéntrica presentan signos y síntomas de la enfermedad, como adenopatías dolorosas, hepato-esplenomegalia, citopenias y otras alteraciones como aumento de la IL-64.
Caso Clínico
Se trata de una paciente mujer, de 24 años, sin antecedentes personales previos. Es estudiada por dolor de hombro izquierdo de meses de evolución. Durante el estudio, se realiza una RMN para valorar la articulación escapulo humeral en la que de manera incidental se aprecian parcialmente adenopatías en la cadena axilar izquierda.
Tras este hallazgo, se completa el estudio con una ecografía mamaria y un TC de tórax, abdomen y pelvis. La ecografía no mostró hallazgos relevantes. En el TC se observaron adenopatías en el límite alto de la normalidad en cadena axilar izquierda, y una adenopatía infraclavicular retropectoral izquierda de 2,3 x 5,2 cm (Figura 1). Se llevó a cabo una biopsia con aguja gruesa de la tumoración, siendo la anatomía compatible con ganglio linfático sin signos de malignidad.
Ante la sospecha de síndrome linfoproliferativo dado el tamaño de la tumoración, se decidió realizar una biopsia o resección quirúrgica para estudio anatomopatológico de la pieza. El abordaje elegido fue por vía anterior, a través del músculo pectoral.
Durante la cirugía se consiguió resecar la adenopatía por completo. Macroscopicamente se trataba de una lesión de 5,5x2,7x1,7 cm no adherida a los tejidos circundantes de aspecto nodular y color amarillento. El estudio anatomopatológico mostró un ganglio linfático con una arquitectura general conservada, con un predominio de folículos linfoides secundarios que ocupaban la mayoría del parénquima ganglionar. En el espacio interfolicular se observaba una vascularización prominente, con abundantes vénulas de endotelio alto (Figura 2) y vasos de pared hialinizada (Figura 3). Mediante técnicas de inmunohistoquímica se observó una distribución normal de los linfocitos B (CD20+) y T (CD3+ y CD5+). No se observaron linfocitos B positivos para CD5. Los linfocitos de los centros germinales resultaron positivos para Bcl-6 y negativos para Bcl-2, y muestran un índice proliferativo alto y polarizado. Se observó una expansión de la trama de células dendríticas plasmocitoides mediante hematoxilina eosina (Figura 4) y CD21-CD23. Los acúmulos de células descritas en el espacio interfolicular fueron positivas para CD123 (Figura 5). La técnica de HHV-8 resultó negativa. Todos estos hallazgos fueron compatibles con un ganglio linfático con enfermedad de Castleman hialino-vascular.
Discusión
La enfermedad unicéntrica es la más frecuente, con una incidencia calculada entre 16 y 20 casos por cada millón de personas al año en Estados Unidos. Es ligeramente más frecuente en mujeres y se presenta en pacientes jóvenes, principalmente en la tercera década de la vida.
La mayoría de estos pacientes son asintomáticos. Si presentan algún tipo de sintomatología, ésta suele estar relacionada con el efecto de masa generado por el aumento del tamaño ganglionar. De manera excepcional pueden desarrollar síntomas sistémicos, sobre todo en pacientes con el subtipo histológico de células plasmáticas2.
Cualquier región ganglionar puede verse afectada, siendo el abdomen, el cuello, el mediastino y la región inguinal las que más frecuentemente presentan las adenopatías.
Muchos de los pacientes con enfermedad unicéntrica son asintomáticos y la sospecha clínica aparece tras una exploración física o una prueba de imagen por otro motivo. Se debe completar el estudio con una prueba de imagen de extensión, generalmente un TC o un PET que descarte la afectación de otras regiones. Además, ante la sospecha de enfermedad de Castleman, el estudio se debe completar con una analítica completa que incluya IL-6 y VEGF, serologías para el VHB y VIH y una PCR para VHH-8. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio anatomopatológico de una biopsia o pieza quirúrgica. El estudio con PAAF o BAG generalmente no suele ser suficiente para el diagnóstico5.
Si se confirma la afectación ganglionar única, el tratamiento se basa en la extirpación quirúrgica de la lesión si ésta es resecable. La resección quirúrgica completa resulta curativa en estos pacientes6.
En el caso de una enfermedad irresecable, ya sea por tamaño o localización, el objetivo debe ser convertir dicha lesión en resecable, con embolización o rituximab. Si no responde a este tratamiento inicial, se debe plantear el uso de otros tratamientos sistémicos basados en inmunosupresores como el sirólimus o la ciclosporina. Idealmente este tratamiento se debe continuar con la resección quirúrgica siempre que sea posible7.
De manera alternativa se pueden emplear los corticoides o la radioterapia, tanto en pacientes con patología irresecable, como en resecciones incompletas2.