Introduction
La hernia inguinal gigante se define como una hernia que se extiende por debajo del punto medio de la parte interna del muslo o que sobrepasa el nivel de las rodillas con el paciente en decúbito supino. La reducción de este tipo de hernia a cavidad abdominal puede ser dificultosa debido a la disminución del espacio secundario a la contracción de la pared abdominal, con el consiguiente aumento del riesgo de síndrome compartimental[1]. El neumoperitoneo progresivo (NP) permite la distensión secuencial de la pared abdominal, lo que favorece el cierre del defecto herniario con la menor tensión posible; así como la disección neumática de posibles bridas y adherencias viscerales, permitiendo la reducción de las asas intestinales a la cavidad abdominal[2]. La principal indicación para el uso del NP es la hernia incisional gigante[3], y raramente ha sido descrita dicha técnica en el tratamiento de la hernia inguinal[4]. El objetivo de este artículo es describir el procedimiento del NP para el tratamiento de un paciente con hernia inguinal gigante bilateral.
Caso Clínico
Varón de 50 años, sin antecedentes de interés, que presenta hernia inguinal gigante bilateral de nueve años de evolución. Se realiza TAC abdominopélvico que confirma la existencia de sendas hernias inguinales, laterales a los vasos epigástricos, ambas con contenido intestinal (la derecha contiene ciego, apéndice vermiforme, íleon terminal y colon ascendente; la izquierda contiene sigma), sin signos de complicación. Se calcula mediante volumetría que el neumoperitoneo que se puede añadir intrabdominal aproximadamente puede ser de 800 cc/día.
En quirófano se procede a colocación en hipocondrio izquierdo de catéter bajo anestesia local. Se lleva a cabo el NP preoperatorio realizándose insuflación de 1 litro de aire ambiental cada 2 días a través del catéter, con un total de 7 litros en 10 días. Al décimo día se interviene bajo anestesia general, realizándose hernioplastia bilateral según técnica de Rutkow-Robbins. Se realiza apendicectomía profiláctica. Al cuarto día postoperatorio desarrolla edematización testicular que se resuelve de forma conservadora. El paciente es dado de alta tras once días en hospitalización, encontrándose actualmente asintomático y sin evidencia de recidiva clínica ni radiológica mediante TAC realizado 18 meses después de la intervención.
Figura 1
Hernia inguinal derecha con diámetro craneocaudal de 26 cm y cuello herniario de 3 cm: hernia inguinal izquierda con diámetro craneocaudal de 18 cm con cuello herniario de 2,8 cm.
Figura 2
Imágenes durante la cirugía en la que se aprecia el saco herniario izquierdo con presencia de aire en su interior debido al neumoperitoneo realizado (A). Colocación de la malla según técnica de Rutkow-Robbins tras reducción del saco herniario a cavidad (B). Imagen tras finalizar la intervención (C).
Discusión
La cirugía de los grandes defectos de la pared abdominal requiere una preparación preoperatoria específica que incluye medidas higiénico-dietéticas y técnicas que aumenten la capacidad toracoabdominal[5].
Una de estas técnicas, el NP, permite mediante la reexpansión neumática la reintegración de las vísceras de forma progresiva, sin interferir en la biomecánica respiratoria, y contribuye al tratamiento de los casos más complejos[6]. Si bien su uso está más estandarizado en la reparación de hernias incisionales, pensamos que esta técnica debe continuar vigente en los recursos terapéuticos de los cirujanos que tienen que enfrentarse a grandes defectos herniarios, entre ellos los inguinales[7]. Añadir el beneficio de la toxina botulínica permite la distensión de la pared de forma más rápida y la posibilidad de también colocar el catéter de infusión del neumo como hacen otros grupos por abordaje laparoscópico.