Introducción
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNEPs) representan menos del 3% de neoplasias primarias de páncreas[1]. Su asociación con pancreatitis puede ser causal por obstrucción ductal por el tumor, pero puede ocurrir de forma casual por coexistencia de ambas entidades[2].
Nuestro objetivo es presentar un caso de asociación casual de pancreatitis crónica (PC) y TNEP y realizar una revisión sistemática sobre la relación no obstructiva entre PC-TNEP.
Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, Tripdatabase, SciELO y Cochrane Library, sin límites, actualizada a 24 de febrero de 2020.
La estrategia de búsqueda fue: ((Pancreatitis, Chronic) OR (Chronic Pancreatitis)) AND ((Carcinoma, Islet Cell) OR (Carcinomas, Islet Cell) OR (Islet Cell Carcinoma) OR (Islet Cell Carcinomas) OR (Carcinoma, neuroendocrine) OR (Carcinomas, neuroendocrine) OR (Neuroendocrine carcinoma) OR (Neuroendocrine carcinomas)).
Se incluyeron artículos sobre PC-TNEP donde la relación entre ambas no se podía explicar debido a la obstrucción ductal tumoral. Los artículos fueron incluidos o rechazados en base a la información del título/resumen, y en caso de duda, tras la lectura completa del artículo. Las referencias de los artículos incluidos se consultaron en busca de otros estudios relevantes.
Caso Clínico
Presentamos un varón, 53 años, PC alcohólica de 11 años de evolución, con dolor crónico refractario a mórfico e insuficiencia exocrina.
TC abdominal: calcificaciones distróficas pancreáticas, dilatación leve del conducto de Wirsung, atrofia del parénquima de cuerpo-cola y cambios inflamatorios loco-regionales que condicionan estenosis en segunda porción duodenal compatible con PC evolucionada (Figura 1A).
Figura 1
A: TC abdominal coronal: calcificaciones pancreáticas. B: C-RMN: dilatación de colédoco hasta 11 mm, conducto pancreático principal dilatado y arrosariado con cambio de calibre a nivel de cabeza. C: RM axial T2: calcificaciones pancreáticas.
C-RMN: dilatación de colédoco hasta 11 mm, conducto pancreático principal dilatado y arrosariado con cambio de calibre a nivel de cabeza (Figura 1B).
Debido al dolor refractario, se indica cirugía, objetivando masa inflamatoria en cabeza pancreática con atrofia de cuerpo-cola y reacción inflamatoria-fibrosa peripancreática. Se realiza esplenoduodenopancreatectomía total con reconstrucción tipo Child. El paciente fue dado de alta a los 14 días (CCI 22.6; Clavien II).
Estudio histológico: PC severa con fibrosis, calcificaciones distróficas y quistes de retención, junto con TNEP no funcionante de 4mm bien diferenciado (positividad para cromogranina A, Ki 67<1%, G1).
Tras la revisión sistemática de la literatura, se obtuvieron 325 artículos y se seleccionaron 4. Tras la revisión de la bibliografía de los estudios seleccionados, se incluyeron otros 2 artículos (3,4).
En total, se incluyeron 6 artículos, todos casos clínicos, donde la relación PC-TNEP no estaba justificada por obstrucción tumoral. Nuestro caso sería el séptimo de estas características. El caso presentado y los seis artículos incluidos se recogen en la tabla 1 (Figura 1C).
Tabla 1
Escala dinámica de fases durante la pandemia COVID-19”. AEC.
La mediana de edad fue de 58 años (rango 35-67). La principal indicación de cirugía fue mal control del dolor. En 4 casos, el diagnóstico de TNEP se produjo intraoperatoriamente. El estudio histológico demostró TNEP funcionante en 4 de 7 pacientes.
Discusión
Mientras que la relación de la PC como factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma está bien establecida, la asociación pancreatitis-TNEP es poco frecuente.
En pancreatitis aguda, parece que se debe a obstrucción ductal pancreática por crecimiento tumoral, pero en el caso de PC, la relación no está claramente definida. Por un lado, existen casos donde la PC se debe a obstrucción tumoral, pero hay otros donde la PC no se puede explicar por obstrucción tumoral secundaria a TNEP y es una asociación casual de dos entidades patológicas[1],[2],[3].
En este último supuesto se encuentra el caso clínico presentado y nuestra revisión sistemática, de donde no se pueden sacar conclusiones en cuanto a etiopatogenia. Hay artículos que plantean que la hiperplasia y metaplasia de células de los islotes inducida en la PC puede predisponer a su transformación neoplásica[1],[2] y otros autores pretenden determinar si la predisposición genética de base tiene relevancia, cómo se está planteando en el adenocarcinoma de páncreas[4]. Bloomstone et al encontraron que ELOVL4 (gen codificador de proteína responsable de la biosíntesis de ácidos grasos) y CALCR (gen responsable receptor de calcitonina) estaban incrementados en TNEP y PC[3].
En conclusión, la coexistencia PC-TNEP en ausencia de causa obstructiva tumoral es un hallazgo excepcional cuya fisiopatología está por esclarecer. Marcadores inmunohistoquímicos y moleculares podrían ayudar a definir si esta relación es causal siendo la PC el factor etiopatogénico desencadenante del desarrollo de estos tumores, o simplemente casual debida a la coexistencia de dos entidades.