Introducción
El íleo biliar es una causa poco frecuente de oclusión intestinal mecánica ocasionada por el paso de un cálculo biliar hacia la luz intestinal[1]. Fue descrito por primera vez por Bartholin en 1654, como una fístula colecistointestinal con un cálculo en el tracto gastrointestinal, posteriormente Curvosier fue el primero en publicar una serie de 131 casos con íleo biliar en 1890[2]-[4].
Etiología
La causa más frecuente es la impactación del cálculo en el íleon tras su paso a través de una fístula bilioentérica formada por procesos inflamatorios crónicos, generalmente colecistoduodenal[3],[4], el lugar más común de Impactación es el íleon distal[5]-[7] y generalmente es un cálculo con un diámetro promedio de 2 a 2,5 centimetros[7].
Epidemiología
Es una complicación infrecuente pero potencialmente grave de la colelitiasis, representa del 0,3 al 0,5% de las complicaciones asociadas[8],[9] y representa del 1 al 4% de las causas de oclusión mecánica del intestino delgado en pacientes menores de 65 años[10].Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años y tiene una prevalencia de hasta un 25% como causa de oclusión en este grupo de edad[8]. Predomina en el género femenino con una proporción de 3,5-6.1:1[7], presenta una morbilidad elevada de hasta un 50% con una mortalidad del 12 al 27%, debido a la dificultad y retraso del diagnóstico, el cual se realiza hasta en un 50% de los casos de manera transoperatoria[7]. Este factor conlleva a mayores complicaciones comparado a cuando se realiza de manera preoperatoria[11]. El 50% de los pacientes cuenta con antecedente de colecistopatías[2].
Cuadro clínico
El cuadro clínico de esta patología es variante y depende totalmente del sitio de oclusión intestinal.
El síndrome de Bouveret se presenta en el 3% de los pacientes, fue descrito por primera en 1896, es causado por una obstrucción de la salida gástrica secundaria a la migración proximal de un cálculo a través de una fistula colecistoduodenal con oclusión a nivel pilórico[2]-[4].
El síndrome de Branard se presenta cuando la obstrucción se encuentra a nivel de la válvula ileocecal; en el 4,8% de los pacientes se presenta obstrucción a nivel del colon; puede tener presentaciones agudas, subagudas o crónicas.
En los pacientes con un cuadro subagudo suelen presentarse con constipación sin obstipación, a diferencia de la presentación crónica, conocida como síndrome de Karewsky, en el cual el paciente se caracteriza por presentar cuadros de dolor abdominal intermitente ocasionado por el paso de los cálculos biliares por el tracto intestinal, hasta presentar un cuadro agudo de oclusión intestinal[11].
En general el cuadro clínico se caracteriza por náuseas, vómito, constipación, obstipación, distensión y dolor abdominal tipo cólico, los cuales pueden ser intermitentes conforme avanza el lito por el tracto gastrointestinal y durar en promedio 2 días, hasta su impactación en el íleon distal[12]. Suele acompañarse de desequilibrio hidroelectrolítico y algunos pacientes pueden presentar ictericia.
Se debe de sospechar de íleo biliar en un paciente mayor que presenta la triada de Mordor, caracterizada por antecedente de cálculo biliar, signos de colecistitis aguda y aparición repentina de oclusión intestinal[11].
Fisiopatología
La inflamación crónica y la presión constante del cálculo biliar sobre el duodeno induce la formación de adherencias, isquemia, necrosis y finalmente la formación de una fistula bilioentérica hacia la porción intestinal adyacente, permitiendo el paso de cálculos hacia la luz intestinal[3]. Con mayor frecuencia hacia duodeno en un 85%, y con menor hacia estómago, colon y yeyuno, aproximadamente del 15%.5 Se ha descrito además el paso de un cálculo a través del ámpula de váter, con el posterior crecimiento in situ, causando oclusión de un sitio de estrechez intestinal, así como la migración inadvertida de un cálculo biliar durante la manipulación de la vesícula[2].
Habitualmente los cálculos con un diámetro menor a 2 centímetros pasan adecuadamente la válvula ileocecal y son evacuados sin complicaciones[3], por lo contrario, aquellos cálculos con un diámetro en promedio entre 2 a 2,5 centímetros son susceptibles a generar un cuadro oclusivo, más frecuentemente en íleon terminal, pero puede ocurrir en cualquier parte del intestino delgado[5].
Diagnóstico
En general el diagnóstico es difícil y se realiza con mayor frecuencia entre el tercer y octavo día, una vez iniciado el cuadro clínico y hasta en un 50% de forma transoperatoria. La mitad de los pacientes tienen antecedentes de colecistopatías previas[2]. Realizar una exploración física cuidadosa y una historia clínica detallada aportará información útil para la sospecha diagnóstica, los estudios de laboratorio suelen mostrar leucocitosis y alteraciones en las pruebas de función hepáticas, así como desequilibrio hidroelectrolítico[11]. El diagnóstico se integra por un cuadro de oclusión intestinal, acompañado de estudios de imagen. Históricamente la Triada de Rigler, descrita por primera vez en 1941 por Rigler, Borman y Noble, caracterizada por neumobilia (signo de Gotta-Mentschler), signos radiográficos de oclusión intestinal parcial o completa con distensión de asas y cálculos radiopacos (presentes en el 10% de los casos) aberrantes en tracto gastrointestinal, la presencia de 2 de 3 signos hace el diagnóstico, los cuales se encuentran presentes en el 20 al 50% de los pacientes. La evidencia del cambio de posición del cálculo al momento de tomar la segunda radiografía se conoce como la Tétrada de Rigler[13].
Baltazar y Schechter describen el quinto signo radiológico caracterizado por la presencia de niveles hidroaéreos adyacentes al cuadrante superior derecho; el nivel medial correspondiente al bulbo duodenal y el nivel lateral corresponde a la vesícula biliar. Cuando se utiliza contraste oral hidrosoluble, se describe otro signo radiológico conocido como Forchet, caracterizado por la Cabeza de Serpiente con un halo claro compuesto por cálculos radiolucidos, o el signo de Petren, caracterizado por el paso del medio de contraste hacia la vía biliar. La administración de bario está contraindicada por la oclusión intestinal o sospecha de peritonitis en caso de perforación intestinal[14].
El ultrasonido es útil para evidenciar la presencia de colelitiasis, fistula enterobiliar, aerobilia y la presencia de cálculo en el intestino; en combinación con la radiografía simple de abdomen de pie la sensibilidad aumenta hasta un 74%[15]. La tomografía contrastada es el estudio de elección para el diagnóstico, con una sensibilidad mayor al 93% y con la capacidad de evidenciar otros cálculos en el tracto intestinal, neumobilia, valorar la inflamación y la fistula colecistoentérica, los cuales se presentan en el 12,5% de los casos.4 Lassandro et al[15] evaluó la relevancia de los estudios de imagen en cuestión al diagnóstico de íleo biliar en 27 casos; demostró que las radiografías abdominales mostraron distensión de asas en el 88,8%, neumobilia en el 37% y calculo biliar ectópico en el 33%; el ultrasonido detectó oclusión intestinal en el 44,4%, neumobilia en el 55,5% y un cálculo biliar ectópico en un 14,8%; las tomografías contrastadas demostraron datos de oclusión intestinal en el 96,3%, neumobilia en el 88,8%y cálculos biliares ectópicos en el 81,4%; la triada de Rigler se presentó solo en el 14% de las radiografías, 11,1% de ultrasonidos y en el 77,7% de las tomografías con contraste. Finalmente se ha reportado estudios de endoscopia en pacientes con síndrome de Bouveret o colonoscopias en pacientes con oclusión colónica o íleon, con resultados exitosos de litotripsia electrohidráulica (Tabla 1).
Tratamiento
El manejo inicial en el paciente con íleo biliar es la reposición de líquidos por vía intravenosa con soluciones cristaloides. La colocación de una sonda nasogástrica ayuda a la descompresión del intestino delgado, así como a disminuir el riesgo de aspiración; la sonda urinaria se debe de colocar para vigilar la respuesta de la reposición hídrica por medio del control estricto de la uresis[3].
El objetivo del tratamiento quirúrgico es remover el cálculo impactado y restaurar el tránsito intestinal. El intestino delgado debe de ser explorado desde el ligamento de Treitz hasta el punto de la obstrucción, el cual se encuentra más frecuentemente en el íleon distal o la válvula ileocecal, se debe de asegurar que no hay más cálculos en el tránsito intestinal realizando una exploración completa del intestino delgado[16] (Figura 1).
Una vez identificado el cálculo, se realiza la enterotomía en una zona de intestino sano, aproximadamente 30 centímetros proximal al sitio de oclusión en el borde antimesentérico, realizando una incisión longitudinal, el cálculo es extraído mediante presión digital; posteriormente se realiza el cierre en sentido transversal, en 1 o 2 planos, con la finalidad de cerrar el lumen intestinal[3] (Figuras 2 y 3).
Figura 2
Anastomosis término terminal con injerto de Safena invertido para reconstrucción de arteria braquial.
Figura 3
Anastomosis término terminal con injerto de safena invertido para reconstrucción de arteria femoral superficial.
Actualmente el manejo quirúrgico de elección es controversial.8 Se ha descrito el manejo en 1 tiempo quirúrgico con enterolitotomía y colecistectomía con cierre de fistula enterobiliar o en 2 tiempos con enterolitotomía y reintervención quirúrgica para realizar la colecistectomía y cierre de fistula enterobiliar en un segundo tiempo, aproximadamente 4 a 6 semanas posterior al cuadro inicial[2]. La técnica en 2 tiempos se realiza con mayor frecuencia, debido a que cumple con el objetivo del tratamiento sin exponer al paciente a un procedimiento más prolongado y complicado, con este método se ha descrito una recidiva del íleo biliar del 5% (85% dentro de los primeros 6 meses postoperatorios) y una recurrencia de la patología vesicular del 10%; es considerada el abordaje de elección en pacientes con múltiples comorbilidades, inestabilidad hemodinámica o riesgo quirúrgico elevado[17]-[19].El procedimiento en 1 tiempo implica realizar una enterolitotomía con resolución de la patología vesicular, ya sea colecistectomía o colecistostomía, con cierre de la fistula enterobiliar; el riesgo de recurrencia y de cáncer vesicular reducen de un 15 al 1%. Este procedimiento se recomienda en pacientes jóvenes, con riesgo de presentar complicaciones biliares subsecuentes en los pacientes con cálculos biliares retenidos y riesgo de recurrencia del íleo biliar.5 La realización de la colecistectomía además de la enterolitotomía aumenta el riesgo de morbimortalidad de la cirugía. Mohan K. Mallipeddi et al[19] realizó un estudio en donde se compara la morbilidad y mortalidad en los primeros 30 días postoperatorios en pacientes sin colecistectomía y con colecistectomía, en 127 pacientes del año 2005 al año 2010, sin presentar diferencia significativa en la mortalidad de 5,7 vs 7,1 respectivamente. Otros autores sugieren una mortalidad más elevada del 15 al 18%.2 Doko et al20, reporto una morbilidad perioperatoria de 27,3% en pacientes sometidos a enterolitotomía versus 61,1% en pacientes sometidos a enterolitotomía y colecistectomía con cierre de fistula en un tiempo quirúrgico. En un metaanálisis, realizado por Reisner et al21, se estudió la mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía en 1 o 2 tiempos quirúrgicos; se reportó una mortalidad del 16,9% en pacientes sometidos a procedimiento en un solo tiempo quirúrgico, con una mortalidad perioperatoria del 22% comparado con el 11,7% en pacientes sometidos a procedimientos en 2 tiempos quirúrgicos. Por lo que debe de considerarse el procedimiento en un tiempo solo en casos especiales, debido a la dificultad del procedimiento con inflamación importante de los tejidos y la necesidad de reparación de fistula intestinal[3],[4].
También se ha descrito el abordaje laparoscópico, con menor tiempo quirúrgico y menor morbimortalidad, así como estancia hospitalaria menor.5 Sin embargo, se ha reportado un mayor riesgo de enterotomía inadvertida debido a la distensión del intestino delgado, además debe de considerarse la posibilidad del estado hipovolémico del paciente al momento del procedimiento, por lo que el neumoperitoneo afectaría negativamente el retorno venoso hacia el corazón. Finalmente, la habilidad para realizar adecuadamente la exploración del intestino delgado en busca de cálculos residuales es limitada[4] (Tabla 2).
Técnica quirúrgica
Actualmente no existe un consenso bien establecido sobre la conducta quirúrgica de esta patología debido a su baja incidencia, y aunque la enterolitotomía como procedimiento único sigue siendo una técnica muy popular, pueden considerarse 3 estrategias para su resolución:
Enterolitotomía
Enterolitotomía + Colecistectomía + Cierre de fistula colecistoentérica (procedimiento en 1 tiempo)
Enterolitotomía + Colecistectomía y Cierre de fistula colecistoentérica diferida (Procedimiento en 2 tiempos)
Cualquiera sea la decisión del cirujano, es primordial resolver el cuadro oclusivo con carácter urgente[22]-[24].
Técnica quirúrgica abierta
El abordaje abierto consiste en una laparotomía exploradora con incisión por línea media supra e infraumbilical, lo cual brinda una adecuada visión y exposición de la cavidad abdominal, así como la facilidad a la manipulación de los órganos abdominales. Se realiza una exploración completa de la cavidad abdominal y del intestino delgado localizando el sitio de oclusión e impactación del cálculo biliar, se procede a realizar una incisión longitudinal en el borde antimesentérico del íleon, unos centímetros proximal al sitio de impactación, con un diámetro adecuado para lograr la extracción del mismo; se debe de realizar movilización del cálculo biliar de manera manual desde el área intestinal debilitada por la oclusión, para ser extraído a través de la enterotomía en un área de intestino sano[23]-[25].Cuando no es posible debido a una fuerte impactación del cálculo en el intestino delgado que imposibilite su movilización, debe de realizarse la enterotomía a nivel del cálculo[24].
Es importante valorar las condiciones del intestino en el sitio de impactación, debido al riesgo de isquemia, necrosis y perforación, lo cual sería indicación de resección intestinal y anastomosis[22]. El resto del intestino debe de ser inspeccionado mediante palpación manual en busca de otros cálculos, ya que hasta en el 10% de los pacientes suelen tener cálculos múltiples, y en caso de estar presentes, deben de extraerse por la misma enterotomía[23]. Se debe de evitar cualquier intento por empujar el cálculo hacia el colon a través de la válvula ileocecal o de fragmentarlo a través de la pared intestinal[25]. El cierre de la enterotomía debe de realizarse mediante sutura continua o puntos separados, con una sutura monofilamento de absorción lenta 4-0, en dirección transversal al intestino, con el fin de evitar la estenosis[22].
En caso de elegir un solo tiempo quirúrgico, es importante considerar el proceso inflamatorio agudo intenso que puede presentarse en el cuadrante superior derecho, que puede complicar la colecistectomía y reparación duodenal, así como el riesgo de lesión iatrogénica de las estructuras circundantes (vía biliar, duodeno, colon transverso)[25]. Se debe de valorar la posibilidad de realizar una colecistectomía subtotal, en caso de presentar dificultades durante el procedimiento. Gonzalez M, et al[26], describió una serie de casos con resultados exitosos manejados con cierre duodenal primario o con parche de Graham y desmantelamiento de la fistula colecistoentérica, sin embargo, hasta en un 50 % de los casos se dejó la fistula intacta, con solo la resolución de la oclusión intestinal, debido a dificultades por adherencia firmes, incluso describiendo la necesitad de colocar un tubo en T en caso de complicaciones.
Técnica quirúrgica laparoscópica
La elección del procedimiento laparoscópico es a consideración del estado clínico del paciente, recursos hospitalarios y habilidades laparoscópicas del cirujano, aun así, existe aproximadamente un 50% de conversión a cirugía abierta[26]. Los puntos importantes que el cirujano debe tomar en cuenta al realizar este tipo de abordaje, son la distensión de asas intestinales secundario a la oclusión intestinal, que podrían dificultar el procedimiento[27], así como el riesgo de perforación o necrosis intestinal que obligarían a la conversión a laparotomía[24].
Previo al inicio del procedimiento se debe asegurar el paciente a la mesa quirúrgica con los brazos sujetos a los costados, lo que permitirá extremar posicionamientos de la mesa durante la cirugía; esto permite la movilización de los órganos que normalmente el cirujano retrae con sus manos durante el procedimiento abierto, además de permitir una movilización más confortable para el cirujano alrededor de la mesa. Los monitores deben colocarse a cada lado de la cabecera de la cama quirúrgica[26].
El tipo de abordaje depende de la preferencia del cirujano; podría iniciar con técnica abierta de Hasson, lo cual sería bastante prudente a fin de disminuir el riesgo de lesión intestinal inadvertida,28 o bien, mediante la colocación de aguja de Veress, ya sea, en el punto de Palmer o vía transumbilical, para posteriormente iniciar el neumoperitoneo; es importante mantener la tracción de la pared abdominal hacia arriba con pinzas durante la introducción de la aguja de Veress, a fin de evitar alguna lesión intestinal inadvertida en caso de presentar distensión de asas intestinales[28]-[30].
El posicionamiento de los puertos inicia con la colocación de un puerto transumbilical o infraumbilical de 5 o 10 milímetros, por el cual se introducirá la lente laparoscópica para realizar una laparoscopía diagnóstica de manera habitual; el uso de una lente de laparoscopia de 10 milímetros y de 30 grados puede facilitar el procedimiento al tener un mayor ángulo de visión. La observación del cuadrante superior derecho nos permitirá ver las adherencias a nivel de la segunda porción duodenal debido al proceso inflamatorio crónico, así como identificar la fistula en caso de que decida realizar el procedimiento en un tiempo quirúrgico.
La colocación de los puertos de trabajo puede variar dependiendo del gusto del cirujano. Se pueden colocar 2 puertos en el cuadrante superior derecho y 2 puertos más en el cuadrante superior izquierdo o 1 puerto por cuadrante, en ambas fosas iliacas e hipocondrio izquierdo, para facilitar la manipulación intestinal y la exploración del cuadrante superior derecho, con una adecuada triangulación[29].
Después de realizar la laparoscopia diagnostica, se procede a realizar la exploración intestinal con 2 pinzas babcock laparoscópicas de 10 milímetros o 2 pinzas grasper intestinales de 5 milímetros; de manera alternativa se ha descrito el abordaje mano-asistido, que permite manipulación más gentil de las asas intestinales, así como facilitar la localización del cálculo mediante el tacto. Se debe realizar un recorrido de la totalidad del intestino de manera retrograda, desde la válvula ileocecal hasta el ligamento de Treitz, localizando el sitio de obstrucción, que puede identificarse por un sitio de transición de asas dilatadas a uno de asas colapsadas; durante este procedimiento el paciente puede ser colocado en posición trendelemburg o trendelemburg reversa para facilitar la exploración[28].
Después de la colocación de 2 suturas de referencia con poliglactina 910 del 2-0, colocadas en sentido longitudinal, lateral al sitio a incidir, se colocan 4 gasas alrededor del sitio a realizar la enterotomía y se realiza la incisión en el borde antimesentérico mediante cauterio para la extracción del cálculo, pueden utilizarse pinzas de extracción y succión para controlar la salida del material intestinal; este control se realiza de manera más eficaz con las suturas de referencia previamente colocadas y la aplicación de una pinza intestinal atraumática tipo clamp en un sitio proximal a la enterotomía, para evitar la salida de material intestinal descontrolada hacia la cavidad abdominal[30]. Posteriormente el lito debe de introducirse en una bolsa extractora y triturarse previo a su extracción de la cavidad abdominal a través de la incisión de un trocar de 10 milímetros.
Otra alternativa para realizar este paso del procedimiento es ampliar o extender la incisión de un puerto a 5 centímetros aproximadamente, exteriorizar el segmento de asa intestinal comprometida, y realizar la enterolitotomía de manera extracorpórea. El cierre del asa puede realizarse de manera extracorpórea o bien intracorpórea con sutura laparoscópica en sentido transversal con sutura continua absorbible de lenta absorción[28]-[30], el cirujano debe de considerar colocar un drenaje testigo en el sitio de la enterorrafía[30].
Conclusión
El íleo biliar es un cuadro infrecuente de abdomen agudo, el cual se asocia con complicaciones secundarias al retraso diagnóstico y resolución quirúrgica tardía, una alta sospecha diagnóstica basada en los síntomas, laboratorios e imagen nos ayudará a establecer el diagnóstico. El tratamiento inicial está dirigido a resolver la obstrucción intestinal a través de la enterotomía y la extracción de cálculos biliares, existe controversia sobre el momento preferido para la colecistectomía y la reparación de la fístula bilioentérica. El manejo de pacientes con íleo biliar debe ser individualizado dependiendo el sitio de impactación para disminuir la mortalidad asociada que presentan los pacientes con alto riesgo quirúrgico.