Introducción
Desde hace décadas sabemos que el estado nutricional de los pacientes que se van a someter a cirugía influye en sus resultados. Un mal estado nutricional empeora la cicatrización, favorece la aparición de complicaciones sépticas, aumenta la morbimortalidad, retrasa la recuperación, aumenta la estancia hospitalaria y los costes económicos[1]-[3]. El coste medio del ingreso hospitalario de un paciente desnutrido aumenta en 1500€ respecto a los normonutridos[4]. También se constata que la desnutrición se asocia con la peor evolución del paciente con cáncer, aumenta la incidencia de infecciones, la estancia, el riesgo de muerte, y favorece un aumento de la toxicidad de la quimioterapia, lo que obliga a reducciones de dosis y retrasos en el tratamiento[5], además de empeorar su calidad de vida[6].
Sin embargo, y a pesar de que durante años ha sido documentada la presencia de desnutrición en el momento del ingreso hospitalario entre el 35-40% de los pacientes[4],[7], el correcto enfoque nutricional no está estandarizado en la práctica clínica. Incluso en mayores de 70 años, la proporción de pacientes en riesgo nutricional aumenta hasta el 50% al alta[4], lo que pone de manifiesto una insuficiente gestión de sus requerimientos nutricionales durante el ingreso.
Actualmente, parece haber mayor interés por la nutrición del paciente quirúrgico, como actuación específica, o en el contexto de protocolos de recuperación multimodal, donde la evaluación y soporte nutricionales se integran en paquetes de medidas para mejorar la respuesta a la agresión quirúrgica[8].
En nuestra Unidad hemos desarrollado unas pautas de actuación reflejadas en un protocolo de soporte nutricional[9].
Por tanto, partiendo de la idea de que la nutrición es fundamental para preservar la salud, nos planteamos como objetivo realizar una revisión actualizada sobre sus aspectos esenciales, para ofrecer unas pautas básicas a seguir[9].
Métodos
Identificación de estudios
Ha sido realizada una búsqueda bibliográfica en PUBMED, Web of Science, Scopus y Cochrane, utilizando las siguiente palabras clave: Colorectal Surgery, gastrointestinal surgery, Perioperative Nutrition, Preoperative Nutrition, Enteral Nutrition, Parenteral Nutrition, Prehabilitation, Nutritional Status, Nutritional Risk, Nutritional Support, ESPEN, ASPEN, GUIDELINE con operadores booleanos AND y OR y filtros Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews, para los últimos 10 años, en español o inglés. Adicionalmente, se aplicó una búsqueda cruzada con algunas referencias citadas en los trabajos seleccionados.
Selección de estudios y evaluación de su calidad
El total de registros obtenidos en la primera búsqueda fue sometido a una primera criba de duplicidades, disponibilidad de texto completo y pertinencia. Posteriormente se realizó una lectura crítica según criterios de calidad para revisiones sistemáticas y metaanálisis[10],[11].
Resultados y discusión
Tras la selección definida, (Figura 1), han sido obtenidos 56 artículos. Además algunos artículos han sido resultantes de referencia cruzadas por citación en los seleccionados. No todos han sido finalmente referenciados.
El acto quirúrgico provoca una serie de reacciones que incluyen liberación de hormonas del estrés y mediadores inflamatorios, es decir, citoquinas, con impacto importante en el metabolismo. Produce catabolismo del glucógeno, grasa y proteínas con liberación de glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos en la circulación, de modo que los sustratos se desvían hacia las tareas de curación y respuesta inmune[12]-[14]. La consecuencia inmediata es la pérdida de tejido muscular.
El ayuno postoperatorio mayor de 48 horas activa la gluconeogénesis, derivada de la ausencia en el músculo de glucosa-6-fosfatasa. Así, se depleciona rápidamente el glucógeno hepático y se consume la glucosa disuelta en los líquidos orgánicos, provocando proteólisis para transformar aminoácidos del músculo, como la alanina, en glucosa a nivel hepático. Simultáneamente, se movilizan lípidos como glicerol y ácidos grasos libres, condicionando un importante catabolismo proteico que genera autofagia[9].
Las dos fuentes de energía del organismo son las proteínas musculares y la grasa. La reserva biológica de glucosa es consumida totalmente por el sistema nervioso central. El músculo, la médula renal y el sistema hematopoyético descomponen la glucosa en lactato y piruvato, reconvertidos en el hígado a glucosa por neoglucogénesis. El resto del cuerpo oxida ácidos grasos y cetonas (Figura 2).
Una terapia nutricional individualizada proporciona las fuentes de energía necesarias para una curación y recuperación adecuadas. La misma estará enfocada fundamentalmente a evitar el catabolismo proteico, garantizar el suministro de nutrientes mediante la vía mas adecuada (por orden de prioridad: enteral, parenteral complementaria o parenteral total) y por último, no sobrealimentar[9].
Por tanto, resulta imprescindible, para una correcta planificación quirúrgica, la evaluación del estado nutricional, mediante herramientas objetivas que permitan ajustar el aporte calórico a las necesidades específicas de cada individuo y situación. El propósito será identificar los individuos que van a necesitar soporte o tratamiento nutricional, evitando las complicaciones derivadas de la malnutrición[14]. Para ello, es preciso equilibrar la magnitud de la cirugía con el estado nutricional, la actividad inflamatoria y la respuesta anticipada del huésped.
Métodos de cálculo del riesgo nutricional
Existen diferentes grados de riesgo nutricional, desde evidente desnutrición, hasta situaciones menos aparentes. Así, podrían pasar desapercibidos déficits nutricionales por intolerancia a la alimentación, e incluso obesidades con desnutrición proteica y no calórica. Es un error pensar que la obesidad significa buen estado nutricional. Por ello, resulta imprescindible calcular objetivamente el riesgo nutricional en todo paciente.
El primer paso para identificar sujetos en riesgo consiste en aplicar un sistema de cribado, para detectar situaciones de desnutrición potencial. El "Instrumento universal para el cribado de la malnutrición" (‘MUST’) se ha diseñado para identificar a los adultos con un peso insuficiente y en riesgo de malnutrición, así como en los obesos. No está pensado para detectar insuficiencias ni excesos de vitaminas y minerales[15]. Una ventaja es que puede calcularse mediante medidas objetivas, o subjetivas, en caso de no conocer altura o peso del paciente.
La guía ESPEN[16] propone dos criterios de desnutrición:
Índice de Masa Corporal (IMC)2
La combinación de pérdida de peso >10% o >5% durante 3 meses junto con IMC bajo o un índice de masa libre bajo en grasa (FFMI) bajo. Se considera IMC bajo al 2 en menores y mayores de 70 años, respectivamente. Un FFMI bajo es 2 en mujeres y hombres, respectivamente.
Varios estudios barajan la posibilidad del uso del PNI (Prognostic Nutritional Index) como herramienta útil para estimar el estado en que los pacientes llegan a la cirugía. Ayuda a evaluar individualmente el riesgo particular de desarrollar complicaciones. El PNI ofrece un gran valor predictivo de complicaciones globales, complicaciones graves, infecciosas y de fuga anastomótica, de modo que valores superiores a 43,25 se consideran factor de protección, mientras que inferiores son factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones[17].
Un meta-análisis de 2019, con 6.372 pacientes de cáncer colorrectal, relaciona el PNI bajo con una supervivencia global reducida y con una incidencia mayor de complicaciones postoperatorias totales y graves[18].
Para su cálculo necesita una muestra de sangre periférica el día antes de la cirugía, y se aplica la fórmula PNI = (10 x albúmina sérica [g/dL]) + (0,005 x linfocitos/μL).
En nuestro protocolo medimos el estado nutricional y las pérdidas objetivas mediante el test de MUST, muy útil, ya que es sencillo, fiable y fácilmente aplicable para cualquiera de nosotros. Valora el Índice de Masa Corporal (IMC), la pérdida de peso y el impacto de la enfermedad. Es, además, fácilmente reproducible, incluso por pacientes adiestrados, con resultados de autocribado mediante una versión electrónica online[19] semejantes a los obtenidos por profesionales[20]. El resultado es una categorización de riesgo, menos sensible que otros métodos, pero más específico y presenta el mayor valor predictivo positivo para la valoración nutricional completa, convirtiéndolo en una herramienta de cribado nutricional válida en pacientes ambulatorios, hospitalizados e institucionalizados, oncológicos y no oncológicos[21].
Soporte nutricional preoperatorio
Deberían recibir terapia nutricional preoperatoria todos aquellos pacientes con riesgo severo de desnutrición, o desnutrición confirmada, incluso si ello supone un retraso de la cirugía, a pesar de que sea causada por una neoplasia. Con 7-14 días parece ser suficiente[16]. Según Bozzetti y cols., con 10 días de nutrición parenteral total (NPT) preoperatoria, continuada tras la cirugía, se pueden reducir las complicaciones en aproximadamente un tercio y prevenir la mortalidad en pacientes con cáncer gastrointestinal con desnutrición grave[22]. Es preferible, cuando sea posible, la vía oral/enteral. De hecho, al reducir las complicaciones, mortalidad y estancias es costo-efectivo administrar suplementos nutricionales orales en los pacientes hospitalizados que lo necesiten[10].
Cuando no se alcancen las necesidades energéticas con la dieta habitual (al menos el 50% de sus requerimientos), se recomiendan suplementos nutricionales preoperatorios, independientemente de su estado nutricional, sobre todo si la expectativa de ayuno perioperatorio es mayor de 5 días. También debería administrarse a pacientes desnutridos con cáncer o con alto riesgo de desnutrición[16]. Sin embargo, debería considerarse la nutrición parenteral en pacientes desnutridos o con riesgo severo de desnutrición cuando no se consigan los requerimientos nutricionales necesarios mediante vía enteral[16].
Para optimizar al paciente levemente desnutrido, debemos considerar el acondicionamiento nutricional a corto plazo (7-10 días); en pacientes con desnutrición severa son necesarios períodos más largos. Esta terapia debería combinarse además con ejercicios de rehabilitación[23].
Nuestros pacientes con riesgo de desnutrición moderado son suplementados mediante ingesta de preparados hiperproteicos durante 10 días preoperatorios. Sin embargo en elevado riesgo nutricional o en desnutrición manifiesta, comenzamos directamente con dicho soporte durante la espera de la intervención, siempre que dicha vía sea factible (lo habitual excepto en críticos). Raramente hemos de realizar aportes mediante NPT, fundamentalmente cuando la demora que supone la terapia nutricional no sea asumible por la prioridad clínica.
Valor de la inmunonutrición
La Inmunonutrición demuestra su utilidad en cirugía electiva, pero no en la de urgencia ni en pacientes con sepsis[24].
Debería considerarse suplementar con glutamina y con ácidos grasos omega-3 en pacientes que no puedan ser alimentados por vía enteral y requieran NP exclusiva. No existe una clara recomendación para suplementar con glutamina en la vía oral o con arginina en NE o NP por sí sola, al igual que sobre el uso de ácidos grasos omega-3 en fórmulas orales en el preoperatorio. Sin embargo, en pacientes desnutridos que vayan a someterse a cirugía mayor oncológica, debería administrarse en el perioperatorio, o al menos en el postoperatorio, una fórmula específica enriquecida con inmunonutrientes (arginina, AG omega-3, ribonucleótidos)[16].
El uso de ácidos grasos omega-3 en NP es efectivo en cuanto a la reducción de la tasa de complicaciones infecciosas y de la estancia hospitalaria[25],[26], aunque la indicación de NP en algunos pacientes no está clara.
También se ha evidenciado que la inmunonutrición perioperatoria es eficaz y segura para reducir la infección postoperatoria, la complicación sin infección y la duración de la estancia hospitalaria en cirugía gastrointestinal[27],[28].
Ayuno previo a la cirugía
El ayuno desde la medianoche previa a la cirugía no es necesario en la mayoría de pacientes. Quienes van a ser intervenidos sin riesgo específico de aspiración podrían tomar líquidos claros hasta 2h antes de la anestesia, y sólidos hasta 6h antes, exceptuando aquellos con riesgo de aspiración, hipomotilidad gástrica o reflujo gastroesofágico[29].
Amer et al. concluyen que la sobrecarga hidrocarbonada previa a la cirugía electiva disminuye levemente la estancia postoperatoria en comparación con el ayuno, y no encuentran diferencias en cuanto a otros beneficios en comparación con agua o placebo, lo cual cuestiona su incorporación en los protocolos ERAS, fundamentalmente por los aumentos de coste innecesarios[30]. Parece haber ciertas inconsistencias y heterogeneidad en los estudios seleccionados para este análisis, siendo una de sus limitaciones. Sin embargo, otros estudios si avalan dicha sobrecarga en diferentes procedimientos quirúrgicos, y de hecho, la guía ESPEN de 2017[16] incluye esta práctica como recomendable para disminuir la ansiedad y malestar preoperatorios, sin aumentar el riesgo de aspiración, mejorando las náuseas y vómitos postoperatorios, y el bienestar de los pacientes.
Mathur et al. concluyen que la recuperación de la fatiga tras la cirugía es más rápida en quienes han recibido terapia con sobrecarga hidrocarbonada, aunque la muestra para el estudio es pequeña[31]. También se confirma una reducción de la estancia hospitalaria en pacientes que reciben terapia con sobrecarga hidrocarbonada hasta 4h antes de la cirugía en comparación con el ayuno, aunque no encuentran diferencias en las complicaciones[30]. Igualmente, se demuestra una reducción de la resistencia a la insulina, aunque no influye en las complicaciones postoperatorias[29],[30],[32]. Considerar que, se incluyen estudios con todo tipo de cirugías y en algunos casos la estancia es muy corta.
La maltodextrina al 12,5% ofrece mejores resultados como hidrato de carbono complejo para disminuir la resistencia a la insulina[33].
Nuestros pacientes reciben una solución oral de 200 ml de maltodextrina al 12,5% a las 0:00 cuando son intervenidos la mañana siguiente, y se repite otra toma de 200 ml a las 5:30 horas, manteniendo sin tomar cualquier otro tipo de dieta oral durante ese periodo. En los casos en los que no pueda administrarse, se sustituye por un zumo de manzana, que aporta carbohidratos con el menor residuo posible.
Abordaje nutricional postoperatorio
Desde el punto de vista del abordaje postoperatorio, podemos deducir que la ingesta oral debería de continuar tras la cirugía sin interrupción o tan pronto como sea posible, horas después de la cirugía, incluyendo líquidos claros en la mayoría de pacientes[16]. Una cuestión importante es la adaptación de dicha dieta oral a la tolerancia individual y al tipo de cirugía, con especial precaución en ancianos[16].
En aquellos en los que no pueda iniciarse de forma temprana, en los que sea necesario mantener el ayuno más de 5 días o en los que va a ser inadecuada (<60% del objetivo calórico) durante más de 7 días debería iniciarse alimentación por sonda nasogástrica o nasoyeyunal[16]. Son grupos especiales de riesgo:
Cirugías mayores de cabeza y cuello o gastrointestinales por cáncer
Traumatismos severos que incluyen lesión cerebral
Desnutrición evidente en el momento de la cirugía
Más allá, y especialmente en desnutridos, debería considerarse colocar una sonda nasoyeyunal o un catéter de yeyunostomía en pacientes sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal superior o pancreática. En ese caso, debería iniciarse la alimentación las primeras 24h tras la cirugía con una velocidad de infusión baja (ej. 10-20 ml/h como máximo) e ir incrementándola con cautela y de forma individual, debido a la tolerancia intestinal limitada. El tiempo para alcanzar el objetivo de ingesta puede tardar entre 5 y 7 días[16]. En caso de no conseguirse el objetivo calórico con dieta oral y/o enteral, deberá contemplarse ofertar nutrición parenteral complementaria.
La nutrición enteral temprana (12 horas tras cirugía) se asocia con una reducción de la mortalidad (relacionada con fallo cardiaco, dehiscencia de sutura y sepsis)[34],[35], con reducciones significativas en las complicaciones totales, infección de herida, infecciones torácicas y menos fugas anastomóticas; además, reduce la estancia hospitalaria, en comparación con prácticas tradicionales de alimentación postoperatoria, aunque no afecta a la mortalidad[36],[37].
En cuanto a la administración o no de NPT, se concluye que ésta es beneficiosa en los pacientes con desnutrición grave en cuanto al desarrollo de complicaciones postoperatorias[38],[39]. Comparando la NE con la NPT se concluye que con la NE existen menos complicaciones infecciosas, menor estancia y no hay diferencias en cuanto a la mortalidad[40],[41].
Evaluando la vía enteral frente a la parenteral, Pacelli et al[42]. no demostró que la NE tras una cirugía abdominal mayor redujese complicaciones postoperatorias y mortalidad en comparación con la NP. Sin embargo, en otro ensayo se concluye que la NE temprana reduce significativamente las complicaciones y la estancia postoperatoria en comparación con la NP[40].
En cirugía electiva, se ha demostrado que las medidas para reducir el estrés quirúrgico pueden minimizar el catabolismo y apoyar el anabolismo durante todo el tratamiento quirúrgico, consiguiendo una recuperación mejor y más rápida. Además se deben considerar los fenómenos de resistencia a la insulina, minimizados suministrando carbohidratos en el preoperatorio inmediato[43] y controlando la glucemia mediante insulinoterapia postoperatoria.
Todos estos procedimientos se incluyen en programas de recuperación avanzada (ERAS). En ellos se describen una serie de componentes combinados para minimizar el estrés y facilitar la recuperación funcional, e incluyen preparación preoperatoria, ajuste de medicación, equilibrio de líquidos, anestesia y analgesia postoperatoria, nutrición pre y posoperatoria y movilización[17],[22],[44],[45]. Los programas ERAS son ya un estándar en el manejo perioperatorio adoptado en muchos países en varias especialidades quirúrgicas. Se desarrollaron fundamentalmente en cirugía resectiva del colon[22] y ahora se aplican con éxito en otras cirugías como gastrectomías[41], resecciones pancreáticas[46],[47], cirugía pélvica[34],[35], histerectomía[36], oncología ginecológica[37], contribuyendo a una más rápida recuperación tras la cirugía y ahorro en el coste sanitario[42]. También se han demostrado seguros y beneficiosos en ancianos[40].
Como componente clave de ERAS, el manejo nutricional es un desafío interprofesional. La vía nutricional preferida es la oral ya que protege la mucosa intestinal y evita la translocación bacteriana. Por este motivo se recomienda la ingesta libre de suplementos orales antes y después de la intervención y apoyan la ingesta oral temprana para la recuperación de la función intestinal.
Es importante evitar largos períodos de ayuno preoperatorio para minimizar la resistencia a la insulina y evitar hiperglucemias mantenidas, especialmente tras grandes cirugías. Igualmente, es importante instaurar la alimentación oral lo antes posible y contemplar el inicio temprano de la terapia nutricional, tan rápido como sea evidente un riesgo nutricional. También, hay que asegurar el control metabólico con suplementos orales y control de glucemias.
Disponemos de información limitada sobre el impacto económico del soporte nutricional a pesar de sus beneficios clínicos. En una revisión sistemática que examinó coste-efectividad del uso de suplementos nutricionales orales (ONS) en entorno hospitalario[44], se concluye que el uso de ONS reduce mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria en pacientes con problemas quirúrgicos, ortopédicos y médicos, con una media en Reino Unido de 746 libras por paciente.
El estudio PREDyCES[4],[48] evalúa la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) definida como el estado deficitario de principios inmediatos en 1.597 pacientes de 31 hospitales representativos del Sistema Nacional de Salud (SNS), que llega a afectar hasta el 23,7% de los pacientes hospitalizados, cifras que se elevan hasta el 70% en mayores de 70 años y 45% en aquellos con más de 85 años. La diferencia más manifiesta se observa entre aquellos que se desnutrieron durante la hospitalización respecto a los que no presentaron desnutrición (13.013 € vs. 6.665 €; p<0,001).
Los pacientes con disfagia, presentaron desnutrición al ingreso (45,7%) y al alta (42,2%). Entre aquellos con cáncer, las cifras se sitúan en torno al 35% agravándose si presenta estenosis tumoral asociada con mayor frecuencia a cuadros suboclusivos. El coste calculado es de 1.143 millones de euros al año.
El estudio también asocia desnutrición hospitalaria con aumento de estancia y costes, en concreto, aquellos pacientes que sin tener previamente un estado nutricional deficiente presentan alguna complicación durante su ingreso. Este estudio define que el empeoramiento del estado nutricional supone un aumento de la estancia de 7,2 días y un coste adicional de 5.829€ por paciente.
Por cada 1.000 pacientes ingresados en España, 96 presentan empeoramiento de su estado nutricional durante la hospitalización, lo que supone un coste adicional de 559.584€ en total. En esta situación el estudio de los costes directos de la desnutrición hospitalaria fue de 1.143 millones anuales en 2009, un 1,8% del gasto sanitario del SNS.
Conclusiones
Debe realizarse una evaluación del estado nutricional de los enfermos que se van a someter a una cirugía mayor.
El MUST es una herramienta de screening nutricional válida, fiable y reproducible incluso por personal no sanitario.
Está indicado soporte nutricional preoperatorio en pacientes desnutridos o con riesgo severo de desnutrición durante 7-14 días antes de una cirugía mayor, pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición, con ayuno perioperatorio mayor de 5 días.
Es preferible la vía oral/enteral siempre que sea posible.
Si no se consigue aportar más del 60% de las necesidades nutricionales durante más de 7 días por vía oral y/o enteral, combinar NE y NP periférica o central.
Se debería permitir la ingesta de sólidos hasta 6h antes de la cirugía y de líquidos hasta 2h antes (excepciones en algunos ancianos con disfagia, RGE, hipomotilidad gástrica). Una fórmula rica en HC (especialmente la maltodextrina al 12,5%) favorece el control de la resistencia a la insulina en el postoperatorio inmediato, reduce la ansiedad y favorece la recuperación funcional de los pacientes tras la cirugía, además disminuye la estancia hospitalaria. No influye en la tasa de complicaciones.
No debería interrumpirse la ingesta tras cirugía, recomendando iniciar tolerancia las primeras 12h postoperatorias y progresar según tolerancia, sin evidenciar motilidad ni tránsito intestinal.
Es recomendable suplementar con fórmulas inmunonutrientes con arginina, ribonucleótidos y AG omega-3 en pacientes desnutridos que se vayan a someter a una cirugía mayor especialmente oncológica. Recomendado en pacientes programados y no en pacientes sépticos.
La optimización nutricional supone una reducción de complicaciones, mortalidad y estancia hospitalaria; es rentable y supone un ahorro de costes sanitarios.