Utilidad de la ileostomía virtual. propuesta de protocolo de implantación.

Introducción

La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más temidas en la cirugía colorrectal, constituyendo una de las más importantes causas de morbimortalidad en estos pacientes. Muchos son los centros que cuentan con un sistema de estadificación propio que pretende determinar el riesgo quirúrgico de los distintos pacientes (clasificación ASA, ECOG, estándares de calidad intrínsecos de un determinado centro hospitalario…) con el fin de predefinir la necesidad de estoma de protección, sin embargo, en muchos de estos casos, no solo no puede realizarse de forma preoperatoria, por lo que el paciente llega a quirófano con la incertidumbre de despertar siendo portador de una ostomía; sino que también, siguiendo dichos protocolos, se confeccionan distintos tipos de estomas que no resultan coste efectivos ni beneficiosos para el paciente y que acarrean un variable riesgo de complicaciones, tanto durante el periodo postoperatorio y de recuperación domiciliaria, como los relativos a la segunda intervención a la que el paciente debe someterse para el cierre del mismo.

A colación de estas situaciones, tan frecuentes en los distintos servicios de cirugía, surge el planteamiento de un estoma que, sin que suponga un estigma para el paciente, pueda aproximarse a cumplir la función de protección abdominal frente a la dehiscencia o fuga anastomótica, a cuya infausta evolución siempre está indicado adelantarse, y es así como la ileostomía virtual (IV) abre la posibilidad de actuar solamente sobre anastomosis con fuga constatada o altamente sospechada, salvando así la problemática de los estomas innecesarios y ofreciendo las ventajas de protección de los estomas clásicos: evitar la reintervención.

La ileostomía virtual ha sido ampliamente estudiada y, desde su descripción original por Sacchi et al en 2007 hasta la actualidad, la mayoría de los artículos publicados al respecto coinciden en su utilidad para reducir la creación de estomas innecesarios, no obstante, a día de hoy no se ha establecido, a través de los diferentes estudios, un protocolo de actuación sobre el manejo de este recurso que pueda aplicarse de forma global en los distintos escenarios quirúrgicos.

En este artículo se analiza una serie de casos cuyos resultados coinciden con los obtenidos en otras series registradas y se propone un protocolo de estandarización para el empleo de las ileostomías virtuales.

Se lleva a cabo un estudio de serie de casos retrospectivo, analizando los registros clínicos de los pacientes portadores de ileostomía virtual en el periodo de enero 2015 hasta diciembre 2018 en el Hospital Universitario Puerta del Mar.

En la tabla presentada se recogieron los datos de estancia hospitalaria, tipo de cirugía realizada, diagnóstico, técnica quirúrgica y vía de abordaje seleccionada y resumen de evolución y situación actual.

El seguimiento de los pacientes se realizó desde la planta de hospitalización y posteriormente en las consultas externas de la unidad.

En nuestro centro se confecciona la ileostomía virtual según técnica clásica: localización de asa de íleon terminal a 20 cm aprox.

Caso clínico

Se analizan un total de 12 pacientes desde 2015 a la actualidad: igual distribución ente sexos, edad media: 60,25 años.

En 11 de los 12 casos se realizó cirugía programada, 6 se intervinieron vía laparoscópica y 6 casos vía abierta.

En todos los casos se realizó prueba de estanqueidad anastomótica neumática satisfactoria y se colocó al menos un drenaje en área perianastomótica.

En el 75% de los casos el diagnóstico inicial es un carcinoma de recto (5 pacientes de recto superior, 3 de recto medio y 1 de recto inferior), en 2 de ellos, es un carcinoma de sigma y en uno de los pacientes es una recidiva tumoral a nivel de anastomosis previa. La indicación de ileostomía virtual se realiza, para todos los pacientes, de forma variable desde CCEE o en el propio acto quirúrgico, teniendo en cuenta, tanto las características tumorales (T2-3/N+), como las del propio paciente (antecedentes de DM y otros FRCV, cardiopatía establecida, obesidad central y cirugía previa).

En relación al postoperatorio:

- 9 pacientes (75%) cursan sin incidencias, con retirada de IV al alta (salvo 1 paciente en consultas externas).

- 2 pacientes (con diagnóstico original de carcinoma de recto medio y superior) precisan conversión a ileostomía de descarga en periodo postoperatorio (PO) precoz (2º y 3º día PO), diagnosticándose la dehiscencia a través de empeoramiento clínico – analítico así como constatación de complicación anastomótica mediante TC urgente, con evolución posterior favorable. Uno de los casos precisó punción percutánea de colección abscesificada en 2 ocasiones (durante el mismo ingreso), pero en ninguno de los casos se precisó reintervención.

Las intervenciones de conversión se realizaron según técnica habitual: apertura sobre loop previamente fijado y extracción de asa de ileon terminal con fijación de la misma; tiempo aproximado de cirugía: 35 minutos. En ninguno de los casos se optó por acceder mediante laparotomía media ya que se trataban de diagnósticos precoces de dehiscencia sin peritonitis generalizada establecida.

- Una de las pacientes, intervenida de forma urgente, portó IV tras reintervención de sigmoidectomía reglada por shock hipovolémico debido a laceración esplénica, con evolución posterior favorable y retirada de IV al alta.

La media de estancia hospitalaria para los 12 pacientes es de 11,33 días. En ninguno de los casos se objetiva prolongación de estancia o complicación directa por portar IV, así mismo no se ha registrado retraso en la instauración de tratamiento adyuvante por dicho motivo.

Discusión

La ileostomía virtual no ha demostrado ni ha sugerido reducir el riesgo de fugas de anastomosis o dehiscencias, pero sí ha reflejado en todos los estudios publicados una disminución de estomas innecesarios con todo lo que esto conlleva para el paciente y el sistema sanitario, sin suponer una elevación de los costes ni de los recursos, del tiempo operatorio o de los cuidados en planta de hospitalización; así mismo constituye un recurso muy bien tolerado por el paciente y más ampliamente aceptado que no precisa de un periodo de asimilación ni adaptación en la mayoría de los casos.

El empleo e indicaciones de IV en nuestro medio aún no está oficialmente establecido por falta de estudios que demuestren su eficacia en los distintos escenarios quirúrgicos. En nuestra serie, la IV ayuda a evitar la reintervención en los 2 pacientes en que se evidencia fuga de anastomosis y no se asocia a ninguna complicación directa. Las conclusiones de nuestro estudio únicamente podrían ser orientativas dado que nuestra muestra no es representativa, aunque sí están en consonancia con las obtenidas en otros artículos de estudio en este ámbito.

Para la propuesta de un protocolo de estandarización se han valorado varias perspectivas:

Definición de parámetros para indicación de estoma de protección (ileostomía de descarga).

Definición de parámetros para indicación de ileostomía virtual.

Definición de parámetros para la no indicación de medidas de protección frente a complicación por dehiscencia de anastomosis.

Clásicamente se han definido los factores de riesgo de dehiscencia atendiendo a varios aspectos:

A. Factores relacionados con el paciente: edad, situación basal, índice de masa corporal (IMC), intervenciones quirúrgicas previas y enfermedades de base, incluyendo la patología responsable de la intervención y poniendo especial atención en toda condición de inmunosupresión (patológica o farmacológica), así como fármacos o terapias concomitantes a la enfermedad y estado nutricional preoperatorio.

B. Factores relacionados con el estadiaje de la enfermedad: naturaleza de la enfermedad objeto de la intervención y estadiaje de la misma. Incluimos en este apartado no solo la clasificación tumoral (estadiaje TNM, teniendo en cuenta el grado de infiltración local y el número y localización de metástasis y situación de la enfermedad a distancia en caso de existir y valor de los marcadores tumorales), grado de inflamación diverticular o historia y evolución de enfermedad inflamatoria intestinal (EII); sino también parámetros relacionados con el momento de la intervención: cirugía de urgencias o electiva.

En relación a los apartados A y B incluimos los tratamientos de QT y RT (en los casos de patología tumoral) por sus efectos tanto sobre el paciente como sobre la propia enfermedad responsable de la intervención.

C. Factores relacionados con la cirugía: hace referencia tanto a los hallazgos intraoperatorios no diagnosticados previamente como a las posibles complicaciones médico-quirúrgicas que pudieran surgir durante el transcurso de la cirugía y finalmente la duración de la misma.

Teniendo en cuenta los aspectos mencionados y siendo conscientes de que en ningún caso es posible garantizar la integridad de la anastomosis, proponemos:

1.- Confección de ileostomía de protección en pacientes que presenten edad> 80 años asociado a:

- Enfermedades de riesgo cardiovascular: ateromatosis con secuelas conocidas, cardiopatía que condiciona insuficiencia cardíaca (definida como fracción de eyección< 35% ) / insuficiencia respiratoria severa (definida por necesidad de soporte ventilatorio, estadiaje GOLD III-IV)/ situación de inmunodepresión (incluyendo tratamiento corticoideo prolongado o QT)/ desnutrición proteico-calórica (definido como proteínas totales < 4g/dl y/o pérdida de peso de más del 10% de su peso habitual o IMC< 19).

- Tumores T4 (con infiltración de órganos vecinos o que impliquen resección multiorgánica parcial o total)/ perforación macroscópica tumoral asociada a peritonitis localizada. RT preoperatoria.

-Estado precario de la anastomosis: anastomosis a tensión, prueba de estanqueidad no satisfactoria, evento cardiorrespiratorio intraoperatorio (parada cardiorrespiratoria revertida, necesidad de transfusión…).

2.- Confección de ileostomía virtual: en todo paciente que presente alguno de los criterios arriba mencionados, siendo menor de 80 años, o bien algún otro factor de riesgo incluido en los apartados definidos (insuficiencia renal, enfermedad metastásica, obesidad, diabetes, duración de cirugía mayor de 4 horas, cirugía previa…).

3.- Quedaría por tanto a criterio del equipo quirúrgico la aplicación de la ileostomía virtual en cualquier paciente que no cumpla los requisitos del punto 1 ni 2 en contraposición de no recurrir a ningún método de protección frente a la dehiscencia de anastomosis.

El aspecto que resta por definir es establecer cuál es el método más fiable, y por tanto el indicado, para el diagnóstico de fuga precoz de anastomosis, ya que en los distintos estudios publicados estos métodos varían, de manera que se han obtenido resultados similares en la conversión de ileostomías virtuales tanto para casos diagnosticados mediante correlación clínico-analítica (incluyendo calidad y débito en el tubo de drenaje) como para aquellos en los que se ha recurrido a pruebas complementarias, incluyendo radiología o incluso una endoscopia postoperatoria precoz (Flor Lorente at al, 2019).

De este modo, este sería un posible ámbito sobre el que continuar trabajando en el futuro.