Introducción
Los divertículos se pueden presentar en cualquier localización del intestino. Las localizaciones más frecuentes son: colon, duodeno y esófago, mientras que yeyuno e íleon son mucho menos frecuentes[1]. La incidencia de enfermedad diverticular en intestino delgado se estima entre el 0,06% y el 2,3% según las series[2].
Su diagnóstico suele ser incidental en estudios de seriada gastrointestinal, estableciéndose la prevalencia de complicaciones en un 6-13%[2].
Debido a estos datos epidemiológicos y a los síntomas inespecíficos que pueden ir desde dolor abdominal hasta clínica de abdomen agudo[1], esta enfermedad se puede confundir con otras patologías.
Antes del desarrollo de la tomografía computerizada (TC) aproximadamente el 90% de los casos de diverticulitis yeyunoileal y/o perforación se diagnosticaban mediante laparotomía sin un diagnóstico preoperatorio correcto[1].
Por tanto, las técnicas de imagen aportan datos inequívocos que proporcionan un diagnóstico preciso y ello contribuye a administrar un tratamiento (médico o quirúrgico) adecuado.
Presentación del caso
Presentamos el caso de un paciente de 68 años sin antecedentes personales abdominales de interés ni cirugías previas, que consultó por presentar dolor abdominal generalizado que se inició tras la ingesta acompañado posteriormente de vómitos (2-3 episodios) y sensación distérmica no termometrada sin tiritona.
A la exploración el abdomen se encontró blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo con defensa a dicho nivel, sin signos de peritonismo. Analíticamente destacó leucocitosis (11.710) con neutrofilia (82,3%), con elevación de PCR (51,9 mg/L).
Se realizó TC abdominopélvica con contraste intravenoso en fase portal (Figura 1A, 1B) ante el juicio clínico de abdomen agudo, sin sospecha diagnóstica concreta, en el que se apreció moderada hiperdensidad y reticulación de la grasa mesentérica adyacente a asas de yeyuno, en probable relación con proceso inflamatorio-infeccioso en esta localización. Asoció múltiples adenopatías locorregionales de carácter reactivo.
Posteriormente se completó el estudio con entero-RM (Figura 1C, 1D) en la que se confirmaron estos hallazgos, identificándose más claramente las dilataciones saculares (divertículos) y el aumento del realce parietal de asas de yeyuno, hallazgos compatibles con diverticulitis yeyunal.
Figura 1
Figura 1: A y B: TC abdominopélvico con contraste i.v. en fase portal en el que se aprecia marcada hiperdensidad en relación con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica adyacente a asas de yeyuno (flechas). C y D: imágenes de entero-RM en la que se identifican las dilataciones saculares (divertículos) con mayor precisión (flecha, C) y el realce mural intestinal (flecha, D).
Discusión
Los divertículos se encuentran por orden de frecuencia en: colon, duodeno, esófago, estómago, yeyuno e íleon[1],[2]. Aproximadamente el 60% de los pacientes con divertículos en intestino delgado asocian divertículos en colon.
Podemos diferenciar los divertículos de intestino delgado en:
• Verdaderos: formados por todas las capas parietales, suelen ser únicos y se localizan normalmente en el borde antimesentérico (como el divertículo de Meckel).
• Falsos (adquiridos): constituidos por mucosa y submucosa, presentes en el borde mesentérico y generalmente múltiples (3). Estos se han encontrado prácticamente de forma exclusiva en pacientes mayores de 40 años.
La presentación clínica es inespecífica y puede variar desde dolor abdominal a abdomen agudo[1]. La TC aporta hallazgos típicos para el diagnóstico de la diverticulitis yeyunal y sus complicaciones como son: engrosamiento focal y asimétrico de la pared intestinal o una colección abscesificada adyacente al yeyuno con cambios inflamatorios de la grasa mesentérica[2]. Los pacientes con diverticulitis yeyunal pueden desarrollar neumoperitoneo crónico sin peritonitis ni cirugía previa[4],[5].
Otra técnica de imagen para su diagnóstico es la entero-RM. Se identifican tres signos clave en la misma que sugieren diverticulitis yeyunal:
Marcada inflamación focal de la grasa mesentérica adyacente a la pared del intestino delgado.
Engrosamiento focal asimétrico de menos de 5 mm de espesor y que afecta a más de 3 cm de longitud.
Presencia de múltiples divertículos yeyunales no complicados.
Las complicaciones más frecuentes son la perforación, obstrucción intestinal y el sangrado diverticular[5],[6].
El tratamiento es variable en función de la presentación clínica y de sus complicaciones, de ahí la importancia de las técnicas de imagen en el diagnóstico prequirúrgico. Exponemos el manejo terapéutico en las principales situaciones clínicas[5]:
Diverticulitis yeyunal no complicada: tratamiento conservador (este tratamiento fue por el que se optó en el paciente de nuestro caso con antibioterapia de amplio espectro).
Diverticulitis perforada: en caso de presentar absceso peridiverticular se puede optar por antibioterapia intravenosa y drenaje guiado por TC. La cirugía es de elección en caso de peritonitis.
Conclusión
La diverticulitis de intestino delgado es una entidad poco frecuente. Las técnicas de imagen, principalmente la TC, juegan un papel fundamental en el diagnóstico mediante la exclusión de otras causas de abdomen agudo, lo cual permite un tratamiento adecuado en función de la presencia o no de complicaciones.