Introducción
Las metástasis al tiroides son infrecuentes, suponiendo un 2-3% de todos los tumores malignos de esta glándula. La primera descripción de esta entidad se atribuye a Virchow quien en 1871 describió una metástasis al tiroides cuyo primario era un tumor testicular[1]. La localización del tumor primario más común de metástasis tiroideas son por orden de frecuencia riñón, mama y pulmón[2] (Figura 1). Entre los cánceres de cabeza y cuello, el carcinoma nasofaríngeo es la lesión primaria más comúnmente reportada[3]. En la mayoría de los casos se confunde con un adenoma o un cáncer primario de tiroides por lo que el diagnóstico se hace mediante estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico y el pronóstico es peor que en el cáncer de tiroides metastásico[4].
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 73 años, exfumador e hipertenso. Laringuectomizado hace 25 años por carcinoma de laringe con tratamiento radioterápico posterior, actualmente libre de enfermedad.
Estudiado por el Servicio de Otorrinolaringología por tumoración cervical paraestomal izquierda pétrea, adherida a planos profundos, de reciente aparición y rápido crecimiento. Se realiza una tomografía axial computerizada (TC) que objetiva una lesión dependiente del lóbulo tiroideo izquierdo, de unos 3,5 cm de diámetro, con afectación ganglionar en niveles IIIA y IIIB y paratraqueales que sugieren una neoplasia tiroidea (Figura 2). Se completa estudio mediante biopsia con aguja gruesa que informa de parénquima tiroideo con presencia de carcinoma pobremente diferenciado, por lo que se decide tratamiento quirúrgico.
Figura 2
TAC en el que se aprecia nódulo en lóbulo tiroideo izquierdo (flecha amarilla) con afectación ganglionar homolateral (flecha azul).
En el momento de la intubación se aprecia asimetría amigdalar izquierda que es biopsiada y enviada para análisis intraoperatorio mientras se realiza la tiroidectomía y linfadenectomía del triángulo anterior y posterior izquierdo. El estudio anatomopatológico informó de carcinoma epidermoide de amigdala, infiltración de glándula tiroidea por neoplasia maligna con diferenciación escamosa y metástasis ganglionar. Se amplió la amigdalectomía izquierda con resección de úvula y musculatura constrictora.
El estudio inmunohistoquímico fue EMA++, CEA-, tiroglobulina-, p53+++, p63+++, Ki67 15%, p16++.
Discusión
La enfermedad metastásica a la glándula tiroides constituye una rara entidad con aumento progresivo en el número de casos en los últimos años, probablemente debido al desarrollo en las técnicas diagnósticas. Su diagnóstico suele ser tardío o incluso pasar desapercibido, además de poder inducir a error y considerarse como tumor tiroideo primario debido a su presentación clínica. En las series de necropsias se ha informado una incidencia que va del 1,2% al 24%, sin embargo, en series quirúrgicas, la incidencia es menor, entre 0,6% y 2,2%[4]. La razón de la diferencia entre estudios clínicos y de necropsia puede explicarse por la evidencia de micrometástasis clínicamente ocultas en la mayoría de los casos. Debido a la variación significativa en su incidencia en estudios disponibles es imposible en este momento establecer una cifra más aproximada.
La glándula tiroides puede verse afectada por invasión directa de estructuras adyacentes, diseminación hematógena o linfática. Los tumores primarios que metastatizan más frecuentemente presentan diseminación hematógena como melanoma maligno, pulmón, mama, renal y con menos frecuencia lesiones secundarias de páncreas y neoplasias gastrointestinales. Se ha informado que el carcinoma de pulmón y mama son los identificados con mayor frecuencia en autopsias[5], mientras que el carcinoma de células renales comprende más del 50% de las neoplasias secundarias descubiertas clínicamente[1]. Como se mencionó anteriormente, esta glándula es un sitio infrecuente de metástasis, a pesar de que tiene un rico suministro vascular (560 ml/100 g de tejido/min). Algunos autores como Willis mostró una relación entre la mayor incidencia de metástasis sobre una glándula enferma tanto por patología benigna como maligna. Se ha observado que la glándula enferma presenta una disminución en la cantidad de oxígeno y yodo y un aumento del volumen de la misma, que respalda esta convicción[2],[6].
Un estudio indica que el 72% se presentan como un nódulo o masa palpable en el cuello y el 28% como una lesión incidental identificada en pruebas de imagen[7]. En una etapa avanzada pueden producir síntomas como disfagia y disfonía. Los cambios en la función tiroidea son tardíos y relativamente poco frecuentes[7]. La movilidad de las cuerdas vocales deben valorarse previo al tratamiento quirúrgico si éste se indica.
Respecto a las pruebas complementarias utilizadas para su estudio la ecografía suele ser la primera prueba a realizar ante el hallazgo clínico de lesión tiroidea. El examen es simple, rentable y puede distinguir lesiones sólidas de quísticas. Debe ir seguido de una PAAF o una biopsia con aguja gruesa (BAG). La PAAF tiene un valor limitado, en parte debido a la prevalencia de carcinomas de células escamosas (CCE) mal diferenciado, y en parte debido a la incapacidad para distinguir de manera fiable entre CCE primario y metastásico. La BAG, aunque aporta mayor información al disponer de mayor cantidad de tejido para analizar[4], sólo se usa en casos seleccionados o ante duda diagnóstica debido a la mayor morbilidad asociada. Tanto la TC como la resonancia magnética (RM) son útiles ya que permiten la diferenciación de una masa tiroidea de las masas adyacentes del cuello, y permiten la evaluación de la laringe y la tráquea para valorar desplazamiento, estrechamiento luminal e invasión vascular[4]. También puede ser estudiada mediante la tomografía por emisión de positrones con F-18 fluorodeoxiglucosa (FDG-PET). Aunque los tumores metastásicos generalmente conservan las características histológicas de los tumores primarios, con frecuencia están menos diferenciados y el diagnóstico anatomopatológico de las metástasis puede ser difícil[8]. Son datos útiles para llegar al diagnóstico la evaluación morfológica de las secciones teñidas con hematoxilina y eosina, particularmente si las secciones del tumor primario están disponibles para comparación, el análisis de inmunohistoquímica (los tumores foliculares tiroideos primarios generalmente se presentan con inmunorreactividad de tiroglobulina, CK7 y TTF-1)[9]. La inmunohistoquímica debe usarse como una herramienta de diagnóstico adicional y su resultado dependerá del tumor primario. La inmunotinción para p63 y CK5/6 es altamente predictiva de un tumor primario de origen epitelial escamoso, particularmente metastásicos poco diferenciados. La p16 está presente en lesión metastásica de la orofaringe.
La mayoría de los autores están de acuerdo que el tratamiento quirúrgico está indicado en ausencia de enfermedad metastásica extensa o para paliar síntomas locales. El procedimiento dependerá de la extensión de la enfermedad (Figura 3). En la enfermedad unilateral, algunos autores recomiendan la lobectomía tiroidea en lugar de la tiroidectomía total para minimizar el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente contralateral y las glándulas paratiroides. Sin embargo, otros sugieren que la lobectomía puede ser insuficiente debido al carácter multifocal que suelen asociar las metástasis y a la posibilidad de márgenes positivos y, por lo tanto recomiendan tiroidectomía total[10]. Debido a que la mayoría de los casos de metástasis a la glándula tiroides provenientes de tumores de cabeza y cuello han recibido radioterapia, existen diferentes grados de fibrosis en los tejidos presentando una glándula tiroides adherida a las estructuras circundantes, con lo cual la cirugía es técnicamente difícil. La afectación concomitante de los ganglios linfáticos regionales es rara en casos de metástasis al tiroides; por lo tanto, no se recomienda la disección profiláctica del cuello[10]. Hay estudios que defienden el tratamiento adyuvante, radiación o quimiorradioterapia (QRT) dependiendo de la presencia de características histológicas de riesgo intermedio o alto. La QRT adyuvante puede ofrecer un potencial de supervivencia a largo plazo.
Figura 3
Algoritmo de manejo de las metástasis al tiroides de carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello.[4]
La supervivencia después del tratamiento quirúrgico ha sido variable con rápida progresión en algunos pacientes dependiendo del tipo de tumor primario, extensión de la enfermedad[1],[6] y características del paciente. La valoración del caso en un comité multidisciplinar es fundamental para tomar la mejor decisión respecto al tumor primario en cada caso. La supervivencia media después de la cirugía para la metástasis tiroidea es de aproximadamente dos años, con una supervivencia global del 42% a cinco años[11]. En el caso del carcinoma renal, el pronóstico general para estos pacientes es malo, pero la cirugía tiroidea suele indicarse por ofrecer buenos resultados a corto y medio plazo con aceptables tasas de supervivencia. Respecto al manejo de metástasis tiroideas en los casos de pulmón y mama, es limitado, aunque los resultados parecen ser pobres.
Las metástasis a la glándula tiroides son una rara entidad y pueden constituir un problema de diagnóstico incluso en el examen postmortem. La inmunohistoquímica es un método útil para mejorar la precisión diagnóstica. En pacientes sin o con escasas comorbilidades, el control de la enfermedad en el sitio primario en caso de no diseminación metastásica a otros lugares diferentes al tiroides, podría considerarse tratamiento radical. La tiroidectomía total puede acompañarse de tratamiento adyuvante dependiendo de las características de riesgo intermedio o alto en el examen histopatológico y el historial previo de radiación.