Introducción
La pancreatectomía corporo-caudal engloba varias opciones quirúrgicas en función de diferentes variables anatómicas y oncológicas, que van desde la cirugía oncológica radical en el cáncer de páncreas hasta la cirugía preservadora de parénquima pancreático, esplénico y vascular en patología benigna. Esto último, repercute en menor insuficiencia pancreática endo y exocrina, así como mantener la función inmunológica esplénica, importante en la infección por gérmenes encapsulados[1].
Existen dos variantes quirúrgicas para la preservación esplénica. La primera requiere la disección meticulosa y esqueletización tanto de la vena como de la arteria esplénica (técnica descrita por Kimura en 1996)[2] mientras que la segunda estrategia requiere la división de la arteria y vena esplénicas en el punto de transección del páncreas y de nuevo cerca del hilio esplénico. En ésta última variante el bazo recibe el suministro sanguíneo a través de los vasos cortos del estómago y los vasos gastro-epiploicos izquierdos y fue descrita por Warshaw en 1988[3].
Por otro lado, el abordaje mínimamente invasivo de una pancreatectomía al lado izquierdo de la vena mesentérica superior se ha convertido en el gold estándar[4], demostrando sus beneficios disminuyendo las complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y tasa de transfusión sanguínea, preservando los conceptos oncológicos en caso de patología maligna.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 49 años sin antecedentes médicos de interés que acudió a urgencias por dolor en hipocondrio izquierdo y aparición de un cordón cutáneo compatible con tromboflebitis tóraco-abdominal autolimitada. En la analítica de urgencias destacó amilasemia elevada, completándose el estudio con resonancia magnética nuclear y tomografía computerizada de páncreas, detectándose una lesión quística uniloculada en cola de páncreas de 5-6 cm, compatible con Cistoadenoma mucinoso de páncreas.
Ante los hallazgos de patología premaligna, se plantearon las diferentes opciones quirúrgicas preservadoras de parénquima, optándose por una pancreatectomía distal laparoscópica con preservación esplénica y de vasos esplénicos (técnica de Kimura[2]). No obstante, durante la intervención, se confirmó la imposibilidad de preservar los vasos esplénicos por su íntima adherencia con la lesión quística (figura 1), por lo que se decidió realizar la técnica de Warshaw[3] (figura 2).
El postoperatorio transcurrió con buena evolución en planta, aunque la paciente presentó criterios de fístula pancreática bioquímica (ISGPS)[5]; por lo que se mantuvo el drenaje intraabdominal hasta el octavo día postoperatorio y se inició tratamiento con Octreótide, con progresivo descenso en volumen y cantidad de amilasa en líquido del drenaje.
La paciente fue dada de alta a domicilio al quinto día postoperatorio. Al sexto día se realizó una tomografía computerizada que evidenció infarto esplénico junto a una mayor captación de contraste del bazo en fase tardía, lo cual corroboró su vascularización por colaterales; así mismo, descartó la presencia de colecciones intraabdominales.
La anatomía patológica de la pieza quirúrgica confirmó una neoplasia quística mucinosa con foco de displasia de bajo grado.
DISCUSIÓN
Varios meta-análisis comparando ambas técnicas han demostrado que ambos procedimientos son seguros, pero muestran preferencia por la técnica de Kimura, ya que se asocia a una menor incidencia de complicaciones postoperatorias[6]-[9].
De hecho, uno de los meta-análisis más recientes[6], que incluyó 1039 pacientes que se sometieron a pancreatectomía distal con preservación esplénica (679 con técnica de Kimura y 360 con técnica de Warshaw) mostró que ambos procedimientos son seguros y efectivos, pero la técnica de Warshaw es más fácil y supone una menor pérdida de sangre intraoperatoria estimada, aunque no detectó diferencias significativas en cuanto al tiempo quirúrgico. Por último, con respecto a los resultados postoperatorios, demostró que la técnica de Kimura tiene una menor incidencia de complicaciones postoperatorias importantes, incluyendo fístula pancreática, infarto esplénico y varices gástricas o perigástricas[6]-[9].
Por consiguiente, consideramos la técnica de Kimura como el procedimiento de elección, y la técnica de Warshaw como una operación de rescate para preservar el bazo según el estudio preoperatorio (tamaño y localización de la lesión, proceso inflamatorio asociado) o ante sangrado incontrolado intraoperatorio durante la disección de los vasos esplénicos.