Introducción
En nuestro esfuerzo global común para contener la pandemia de COVID-19, es extremadamente importante promover el concepto de "CLOSING THE BACK DOOR" para evitar la transmisión no sospechada desde pacientes con COVID-19 asintomáticos positivos en zonas del hospital no afectadas por la infección.
Si bien muchos profesionales de la salud manejan pacientes con infección confirmada por COVID-19, así como pacientes bajo investigación (PBI) por infección por COVID-19 en unidades dedicadas de COVID-19, es igualmente importante controlar la propagación del virus hacia y desde "áreas limpias" no-COVID-19 de nuestros hospitales. La identificación de pacientes infectados hospitalizados en "áreas limpias", así como la detección de estos pacientes en el preoperatorio, es esencial para la identificación temprana y el aislamiento de los casos recién infectados para minimizar la propagación de la infección a otros pacientes y profesionales de la salud[1].
Las instituciones con una alta incidencia de infecciones por COVID-19 también han recomendado pruebas sistemáticas de todos los pacientes preoperatorios, independientemente de si son sintomáticos o no, para minimizar el riesgo de contaminación no sospechada y la diseminación de la colonización y una posible infección[2].
Objetivo
Este documento del Procedimiento Operativo Estándar (POE) describe los procedimientos recomendados para la identificación, el manejo, el seguimiento y el tratamiento de pacientes ubicados en unidades hospitalarias inicialmente no identificados como COVID-19 positivos que pueden tener infección sintomática o asintomática por COVID-19. También se ofrecen recomendaciones sobre el cribado y prueba de pacientes programados para intervenciones quirúrgicas.
Aplicabilidad del documento
Este documento POE es aplicable en la atención médica ofrecida en unidades hospitalarias que no pertenecen a COVID-19 o "áreas de hospitalización limpias" durante la pandemia de COVID-19, incluidas las salas de hospitalización quirúrgicas y médicas, los departamentos de urgencias (DU) y los quirófanos (Q).
Responsabilidades durante la aplicación
Unidades clínicas
En hospitales con alta prevalencia de COVID-19, se debe prohibir a los visitantes/familiares entrar a los hospitales excepto en casos necesarios y en circunstancias justificadas, incluyendo las zonas de urgencias, unidades de hospitalización, áreas ambulatorias y otras instalaciones[3]. Puede haber excepciones para visitantes sanos previamente examinados para detectar síntomas de COVID-19 (por ejemplo, trabajo de parto y parto, unidades pediátricas y en entornos de cuidados paliativos).
Hospitalización
Es misión del responsable de los equipos médicos/quirúrgicos de garantizar que todos los pacientes sean evaluados diariamente para detectar síntomas que sugieran una posible infección por COVID-19. La PCR para la detección del virus causante de la pandemia COVID-19 debe realizarse de inmediato y el paciente debe trasladarse a una unidad PBI si se identifican síntomas sugestivos de infección 4. Todos los miembros del equipo médico/quirúrgico y de enfermería deben implementar todas las precauciones relacionadas con la infección por COVID-19 sospechosas[4],[5].
Preoperatorio
Los pacientes programados para someterse a cualquier tipo de intervención quirúrgica electiva deben ser sometidos a un screening epidemiológico y clínico días previos y 24-48 horas antes y ser remitidos al Servicio de Microbiología/Infeccioso si se detectan síntomas de COVID-19. En áreas con una alta incidencia de infección por COVID-19, se recomienda que, cuando sea posible, todos los pacientes programados para una intervención quirúrgica en el preoperatorio, bien hospitalizados o ambulatorios, deben someterse a una prueba de PCR COVID-19[5]. Es responsabilidad de la atención quirúrgica garantizar que se completen las pruebas y que los resultados estén disponibles antes del procedimiento para informar la decisión de proceder con la cirugía. En caso de no ser posible la realización de una PCR, este screening debe realizarse mediante un TAC de tórax[6]. En caso de una PCR negativa en una paciente con alta sospecha debe además pedirse asimismo el TAC toràcico[2],[6].
Prodecimiento de detección de paciente en hospitalización
Identificación de nuevos casos sospechosos de COVID-19 en pacientes hospitalizados
•El equipo clínico evalúa a primera hora de la mañana a los pacientes con síntomas típicos y atípicos de COVID-19:
-Síntomas más típicos: síntomas respiratorios y fiebre[8].
- Otros síntomas: diarrea, anosmia, ageusia, fatiga severa y / o pérdida de peso[9],[10].
•Al llegar al hospital, los profesionales deben quitarse la ropa de calle y guardarla, y utilizar pijama desechable mientras se encuentre en el hospital[4].
•Durante la evaluación clínica de los síntomas de COVID-19, todos los miembros del equipo clínico deben mantener la distancia, usar guantes y una máscara quirúrgica. Idealmente que el paciente sea valorado por un sólo cirujano[5].
•Minimizar las estancias de pacientes ingresados evitando estancias innecesarias; reducir al mínimo imprescindible los ingresos en la planta del Servicio de Cirugía General y Digestivo[4].
•Una vez que se ha identificado un caso sospechoso, se debe informar al departamento de enfermedades infecciosas o al supervisor institucional equivalente, y se deben realizar las pruebas de PCR para COVID-19[5].
•Mientras esperan el resultado de la prueba, aquellos pacientes con sospecha de síntomas deben colocarse de forma aislada de acuerdo con los protocolos PBI.
•Cualquier personal de atención médica que atienda a esos pacientes debe usar EPI de acuerdo con las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), siguiendo las pautas institucionales.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirator-use-faq.html
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf
•Si a estos pacientes se les da un resultado positivo, serán transferidos a una unidad COVID[3].
•Si son negativos, pero aún tienen síntomas, deben permanecer aislados hasta que haya disponible un segundo resultado de la prueba. El equipo de atención médica debe usar el EPI[11].
• Estas medidas también deben aplicarse a cualquier otra área limpia como el Q y / o áreas limpias dentro del DU.
•Para los pacientes que dieron positivo a COVID-19 antes de la operación, el equipo clínico (cirujano y anestesiólogo) deberá sopesar el riesgo y los beneficios de proceder con la cirugía o retrasar la intervención, aunque esto debe realizarse con anterioridad y valorar si exponer el caso de nuevo dentro de los Comités Multidisciplinares[11].
•Si es necesario transportar a un paciente con infección por COVID-19, o del que se sospecha que la tiene, a otra área del hospital o a una unidad de cuidados intensivos, debe considerarse la posibilidad de trasladarlo con el mínimo de personal. El personal debe usar EPI, según lo recomendado por la OMS[3].
•El EPI no debe ser el mismo que se usa durante un procedimiento quirúrgico.
Figura 1
Closing the back door ‘Diagrama de flujo’. Imagen tomada de https://www.sages.org/wp-content/uploads/2020/04/Closing-the-Back-Door-SOP.pdf[13].
Discusión
Ante la aparición de una nueva pandemia causada por un patógeno hasta el momento desconocido, se hace de suma importancia el poder contar con ciertas recomendaciones para la actuación clínica diaria. Podemos llegar a pensar que la única área de actuación para evitar la transmisión de la infección en el entorno hospitalario corresponde a la puerta de urgencias de los hospitales o las plantas de hospitalización y unidades de cuidados intensivos con pacientes infectados por el virus SARS-CoV2. Sin embargo, es tremendamente importante controlar la retaguardia y evitar la propagación inesperada del virus por nuestros centros desde zonas no previsibles. Este control favorecería dos aspectos de tremenda importancia:
-La propagación del virus desde pacientes desconocidos a profesionales de la salud, lo que conllevaría la propagación del mismo por supuestas áreas limpias del hospital y en sus domicilios y a la sociedad en general.
-El control de la evolución de los pacientes intervenidos, ya que diversos artículos han demostrado una elevada morbimortalidad en pacientes infectados desconocidos previamente al procedimiento quirúrgico.
La identificación de estos pacientes infectados desconocidos nace, por un lado, de la existencia de enfermos infectados que estando asintomáticos se le ha realizado un screening preoperatorio antes de la cirugía y han dado un falso negativo para la presencia de una infección por SARS-CoV2 y, por otro lado, de la necesidad de detectar posibles infecciones nosocomiales adquiridas dentro del hospital en áreas supuestamente limpias de COVID durante traslados, estancias en quirófanos o contactos con los profesionales de la salud, familiares u otros pacientes.
Este documento se basa en estructuras establecidas inicialmente en ciertos centros como el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla[12] y del Servicio de Cirugía del Hospital de Pavía (Italia).
El control necesario de esta pandemia conlleva importantes medidas para evitar la propagación. Todos los estamentos de los profesionales de la salud deben trabajar como un bloque para conseguir evitar el contagio intrahospitalario, siendo estas medidas de suma importancia para colaborar a tal fin y conseguir derrotar esta pandemia.
