Introducción
En diciembre de 2019 se informó por primera vez de un grupo de casos de neumonía de origen incierto en Wuhan, China, que se extendió rápidamente al resto de China y luego al resto del mundo en un período de tiempo muy corto. El agente causante fue posteriormente identificado como un nuevo virus, dentro del grupo coronavirus (CoV) a su vez perteneciente al linaje beta-coronavirus con más de un 80% de semejanza con el informe previo de SARS-CoV en 2003. Aunque el número de casos nuevos parece estar disminuyendo en China, el número de casos se está incrementando de manera exponencial en los países de Europa, América del Norte y Oriente Medio.
En respuesta a la amenaza emergente planteada por este virus, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una emergencia de salud pública de preocupación internacional el 30 de enero de 2020, y lo calificó de pandemia el 11 de marzo del mismo año.
La enfermedad se denominó COVID-19, abreviatura de enfermedad por coronavirus 2019 por la OMS, y fue calificado como SARS-CoV-2 por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV). Junto con los otros coronavirus anteriormente identificados, SARS-CoV y MERS-CoV, los tres causan síndromes de insuficiencia respiratoria aguda.
Además de la clínica característicamente respiratoria se ha identificado sintomatología gastrointestinal en torno a un 20% de los pacientes, de los cuales el síntoma más prevalente es la anorexia en el 26% de los casos, seguido de diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal en un 10% aproximadamente. Esta afectación gastrointestinal tiene importancia como factor pronóstico y de diseminación de la enfermedad[1]-[4].
El metanálisis realizado por Cheung y colaboradores[5] mostró que la prevalencia de enfermedad grave era más común en pacientes que tenían síntomas gastrointestinales (17,1% vs 11,8%). Wang y colaboradores informaron que el dolor abdominal fue más frecuente en pacientes que requirieron cuidados en la UCI que los que no lo hicieron[6]. Es por esto que los profesionales de la salud debemos conocer el pronóstico potencial de dichos síntomas gastrointestinales, puesto que estos pacientes pueden requerir una vigilancia más estrecha.
Varios estudios demuestran que el ARN del SARS-CoV-2 es detectable en muestras de heces de pacientes con COVID-19[7]-[10]. Incluso se ha llegado a constatar que las muestras de tejido gastrointestinal, obtenidas mediante endoscopia de un paciente con COVID-19, dieron positivo para el ARN de SARS-CoV-2[8]. Además, la enzima convertidora de angiotensina II (ECAII), conocida como el receptor de entrada celular del SARS-CoV-2 (20), tiene una expresividad muy alta en epitelios gástricos, duodenales y rectales[8]. Se ha revelado que el dominio S1 de la proteína espiga del SARS-CoV-2 une el virus a su receptor celular ECAII en las células huésped[11] y después de la entrada viral, el ARN y las proteínas específicas del virus podrían sintetizarse en el citoplasma para ensamblar nuevos viriones[12], que pueden a su vez liberarse al tracto gastrointestinal. Xiao et al. recientemente aislaron SARS-CoV-2 en heces, confirmando la liberación de viriones infecciosos al tracto gastrointestinal[8]. Por lo tanto, se especula que la ruta fecal-oral puede servir como una ruta de transmisión alternativa para el SARS-CoV-2.
Es muy importante recalcar que el tiempo de aclaramiento viral no es igual en todas las muestras, y se está evidenciando que existen pacientes que, con muestras respiratorias repetidamente negativas, mantienen su positividad en muestras gastrointestinales. Wu y colaboradores[13] informaron que un paciente con COVID-19 tuvo muestras fecales positivas 33 días después de que las muestras respiratorias se volvieran negativas, sugiriendo que la replicación del virus en el tracto gastrointestinal puede no ser consistente con la del tracto respiratorio, y la transmisión fecal-oral puede ocurrir incluso después del aclaramiento viral en el tracto respiratorio.
Se ha determinado también que este aclaramiento del virus puede ser modificado por el propio tratamiento. Ling y colaboradores[14] informaron que el aclaramiento viral de las heces fue más prolongado en pacientes con uso de esteroides en comparación con aquellos sin uso de esteroides (20 vs 11 días; p <0,001). El metanálisis realizado por Cheung y colaboradores[5] evidenció, llamativamente, que el 70% pacientes con ARN positivo en heces eran negativos para muestras respiratorias.
Con todo lo anteriormente expuesto, nos puede ayudar a determinar que la patología proctológica puede ser una fuente de infección perioperatoria, y que se deben tener en cuenta todas las recomendaciones realizadas por las asociaciones científicas, priorizando siempre la patología proctológica urgente y la patología oncológica no demorable, valorando el riesgo-beneficio, así como la optimización del uso de recursos sanitarios acorde a la situación actual.
Patología proctológica no urgente
Existen otros trastornos proctológicos que si bien son menos habituales, representan una grave carga psicosocial y económica para el paciente, en ocasiones comparable a una enfermedad maligna.
Las fístulas rectovaginal y rectouretral, las lesiones premalignas y las neoplasias malignas anales entran dentro de este criterio. No poder realizar los procedimientos de diagnóstico (incluidas pruebas de imagen y biopsias) plantean dudas éticas ya que su tasa de mortalidad, de no ser tratados adecuadamente, podrían exceder la tasa de la propia COVID-19[15].
Los pacientes con enfermedades de transmisión sexual también merecen especial atención. Su tratamiento durante la pandemia podría aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias debido a la inmunodeficiencia[15].
La exploración rectal y con anuscopio son pasos importantes del examen de proctología, pero la situación actual de pandemia obliga a los cirujanos a usarlos muy selectivamente, debido al riesgo de contagio intrínseco a tales maniobras[15].
La ecografía endoanal se trata también de una herramienta fundamental en la exploración proctológica. Para su uso habremos de tener en cuenta la indicaciones de la AECP (video).
Indicaciones quirúrgicas de patología proctológica habitual
Por todo lo anteriormente mencionado, parece evidente que las indicaciones de cirugía programada por causa proctológica no suponen una prioridad durante el periodo de pandemia. Aquellas patologías proctológicas que puedan manejarse mediante tratamiento médico no deberán ser intervenidas. Sin embargo, existe patología proctológica urgente que como veremos a continuación no puede ni debe demorarse. El tratamiento deberá estar enfocado a resolver el problema agudo y mantener ingresado al paciente el menor número de días posible[16].
El manejo de la patología proctológica urgente más habitual será el siguiente:
- Prolapso hemorroidal trombosado: Manejo médico, puede reducirse el prolapso con la aplicación directa de azúcar sobre la mucosa o con infiltración de hialuronidasa más anestésico local y añadirse el tratamiento médico conservador[16].
- Absceso perianal: Manejo quirúrgico. En este caso el tratamiento deberá ser el drenaje quirúrgico urgente. En el caso de evidenciar la fístula perianal primaria, debería ser tutorizada mediante setón[16].
- Sinus pilonidal infectado. Su tratamiento debería ser el drenaje y puesta a plano[16].