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Cirugía Andaluza | 2020 | Volumen 31 | Número 1 - Febrero 2020

Datos de la publicación


Perforación de intestino delgado como complicación del “Step-up approach” en la pancreatitis aguda grave con necrosis infectada

Small bowel perforation as a complication of the “Step-up approach” in infected necrotizing pancreatitis


Resumen

La estrategia escalonada en el tratamiento de la pancreatitis aguda necrotizante sobreinfectada ha demostrado, desde la publicación del estudio PANTER, su superioridad respecto al abordaje quirúrgico clásico en términos de morbilidad. Sin embargo, no es una técnica exenta de complicaciones. En nuestra imagen mostramos una de las complicaciones poco frecuentes que pueden surgir como consecuencia de esta estrategia terapéutica, y su solución quirúrgica. Se realizó un abordaje mixto (anterior y retroperitoneal) para solucionar la complicación y la pancreatitis de base en un solo tiempo. El resultado de la intervención fue satisfactorio, con buena evolución postoperatoria del paciente, que pudo irse de alta sin presentar más complicaciones.

Abstract

The step-up approach in the treatment of infected necrotizing pancreatitis has proven, since the publication of PANTER's trial, its superiority over the classic surgical approach in terms of morbidity. Nevertheless, this technique is not without complications. In our image we show one of the less common complications that can come up as a consequence of this therapeutic strategy, and its surgical solution. A combined approach (anterior and retroperitoneal approach) was performed to solve both the complication and the underlying pancreatitis itself within one single procedure. The outcome of the surgery was satisfactory, with good postoperative evolution of the patient, who was discharged with no further complications.

In the face of little evidence concerning the superiority of the most aggressive techniques regarding this condition, we consider best to perform a wide local excision of the tumor to improve the patient’s symptomatology.



Introducción

El tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis infectada pasa actualmente por el "step-up approach" desde que el estudio PANTER en 2010 dejará clara su superioridad en términos de morbilidad. Esta estrategia consiste en la colocación sucesiva de drenajes progresivamente de mayor calibre, técnica que no está libre de complicaciones. En hasta un 35% de los casos, el episodio se resolverá únicamente de esta forma, sin precisar de más actuaciones. En el resto de pacientes, tras la no curación por esta vía, se procederá a un desbridamiento de la celda pancreática. Esta cirugía de desbridamiento puede realizarse mediante un abordaje mínimamente invasivo, de disponer de los medios y la experiencia.

Presentamos el caso de un paciente de 59 años, sin antecedentes personales de interés, diagnosticado de pancreatitis aguda grave con necrosis infectada en tratamiento según el "step-up approach". Tras la colocación del último drenaje percutáneo por parte de radiología intervencionista (catéter de Malecot de 16 Fr), evidenciamos la salida de abundante débito entérico por el mismo. Ante la sospecha de perforación intestinal, realizamos una tomografía computerizada (Figura 1) y una fistulografía (Figura 2) urgentes, que confirmaron la comunicación del catéter con un asa de yeyuno, sin vertido libre a cavidad peritoneal, condicionando una fístula bien vehiculizada por el drenaje. Se indicó entonces un abordaje mixto: realizamos una necrosectomía retroperitoneal video-asistida para tratar la necrosis sobreinfectada, y una mini-laparotomía media para el cierre simple del defecto intestinal (Figura 3), con resolución completa del cuadro sin complicaciones. El paciente fue dado de alta al undécimo día postoperatorio, tras una estancia hospitalaria total de 69 días.

Figura 1

Tomografía computerizada.

imagenes/16_fig1.png
Figura 2

Fistulografía.

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Figura 3

Perforación intestinal objetivada en quirófano.

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Tras haberse validado en la última década el "step-up approach" como la estrategia indicada en el tratamiento de la pancreatitis aguda necrotizante sobreinfectada, ha surgido la pregunta de si el drenaje de la celda pancreática debería ser endoscópico o percutáneo. Dado que ninguna de las dos técnicas están exentas de complicaciones, varios estudios se han puesto en marcha para tratar de responder a esta cuestión. Recientemente, el grupo holandés que publicó el estudio PANTER (Van Santvoort et al.), ha lanzado los resultados del estudio TENSION, que compara ambos tipos de drenaje en términos de morbimortalidad. Este estudio concluye que no se encontraron diferencias en cuanto a morbimortalidad global entre ambas técnicas, si bien el drenaje endoscópico parecía tener una tasa de fístula pancreática más baja, y menor estancia hospitalaria. Aún se requieren más estudios para demostrar la superioridad del drenaje endoscópico sobre el percutáneo, pero parece lógico pensar que la tendencia será hacia el predominio de la técnica endoscópica si así podemos prácticamente eliminar cierto tipo de complicaciones como la que exponemos en este artículo.

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