Introdcucción
El término "bariátrica" deriva de la palabra griega "βαρύς" o "baros", que significa "pesado, pesadez, peso que abruma"; y la palabra latina "-iatria", que significa "relativo al tratamiento médico". El término "bariátrica" se asocia con obesidad. Pese a que se le reconoce etimología grecolatina, diversas teorías sitúan el origen de esta palabra en el idioma hebreo, basado en su utilización en las antiguas escrituras[1].
La obesidad es reconocida como una de las amenazas más graves para la salud pública de nuestro tiempo. Las estrategias de intervención actuales que se han destinado a frenar la propagación de la obesidad no han sido ineficaces. Los factores genéticos, biológicos y psicológicos interactúan con las condiciones ambientales para promover la inactividad y la mala nutrición, resultando todo ello en el aumento de peso. La investigación epidemiológica ha demostrado la importancia de los determinantes sociales sobre la salud (género, edad, nivel socioeconómico y la etnia). Existe un creciente consenso sobre la necesidad de cambiar el paradigma para abordar la prevalencia de la obesidad a dominios sociales más allá de la persona[2]-[4].
La prevalencia de la obesidad en adultos oscila entre el 40% y el 60%[5],[6] según el país del que hablemos. Las estimaciones en ancianos no son más optimistas ya que su incidencia está en continuo ascenso[7]. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el 2030, si la tendencia continua, señala que tendremos 2.2 billones de personas con sobrepeso y 1.1 billones obesos[8].
Está asociada con un mayor riesgo de diabetes mellitus tipo II (DM2), hipertensión arterial, dislipemia, enfermedades cardiovasculares, trastornos musculoesqueléticos (como la artrosis), ciertos tipos de cánceres y un aumento de la mortalidad. Estas patologías conllevan enormes costes sanitarios[2]. Se ha relacionado la tasa de mortalidad con relación directa al índice de masa corporal (IMC)[9]. En concordancia con estos datos, a mayor pérdida de peso existe un aumento de las expectativas de vida[10] y de la calidad de la misma[11].
La obesidad se considera junto a la DM2 como uno de los rasgos definitorios clínicos del síndrome metabólico o síndrome X. Este engloba una constelación de trastornos bioquímicos y físicos que incluyen entre otros la dislipemia y la hipertensión arterial, que asocian un estado protrombótico y proinflamatorio[12].
La cirugía bariátrica (CB) nació con la pretensión de dar una respuesta contundente y a la vez resolutiva del problema de la obesidad. El largo camino que está recorriendo no es más que la adaptación necesaria debido a la altísima complejidad de los mecanismos que se ven implicados en la relación entre la propia cirugía y los procesos bioquímicos y hormonales que se desencadenan.
La investigación en CB se ha demostrado como una herramienta fundamental para progresar en los conocimientos metabólicos de la obesidad. El estudio tanto en humanos como en animales de experimentación va trazando progresivamente nuevas líneas de trabajo. Nos está permitiendo profundizar en el conocimiento en las propias técnicas quirúrgicas y en los mecanismos funcionales que esta provoca en el organismo. Ésta revisión pretende exponer la situación actual.
Estado actual del uso de las distintas técnicas
El número de artículos publicados en PubMed hasta agosto del 2019 alcanzan los 23.594 (Mesh "bariatric surgery"). Esto es inevitable por la trascendencia social y económica de las patologías con las que se relaciona, lo que ha provocado que el número de artículos haya ido aumentando exponencialmente a lo largo de los últimos años. 14.781 artículos, prácticamente la mitad, han sido publicados en los últimos diez años.
En 1991, el Instituto Nacional de la Salud (NIH) publicó sus primeras recomendaciones para la CB. Eran bastante claras al respecto: para intervenir se requería un índice de masa corporal mayor a 40 o mayor de 35 Kg/m2 y estar acompañados de comorbilidades graves[13].
La CB ha demostrado su absoluta superioridad en la pérdida de peso encontrándose muy por encima del tratamiento médico[14],[15]. A lo largo del tiempo, estas recomendaciones han ido variando. Autores como Pories et al. han ayudado a este cambio con su publicación en 1995 en la reversión y curación de una de las comorbilidades más importantes de la obesidad, como es la DM2[16]. Posteriormente, múltiples ensayos clínicos aleatorizados han afianzado este estudio inicial constando su superioridad sobre el tratamiento médico[17],[18]. Otras comorbilidades propias de estos pacientes como la hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de apnea del sueño, síndrome de hipoventilación-obesidad y su combinación (síndrome de Pickwickian) hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebro), esteatohepatitis no alcohólica (NASH en inglés), hígado graso no alcohólico (NALFD en inglés), asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico, incontinencia urinaria severa, patología venosa por estasis, ciertas artritis debilitantes, deterioro importante de la calidad de vida, y cierto tipo de cánceres se han visto reducidas en su incidencia igualmente[19]-[22].
La elección óptima del tipo de intervención depende de los objetivos individualizados, experiencia del equipo y el centro, preferencias del paciente y evaluación de riesgos personalizados[23]. La tendencia global desde hace unos años es al aumento de la gastrectomía vertical (GV), en detrimento de la GV el Y de Roux (RYGB) y de la banda gástrica ajustable[24]. Se ha demostrado igualmente que la CB por vía laparoscópica, en todas sus variantes, superó hace tiempo la indicación frente a la laparotomía quedando esta última obsoleta[22].
En relación a la técnica que produce mayor pérdida de peso, una revisión de la Cochrane[14] no encuentra diferencias entre el RYGB y GV. Aunque en pacientes superobesos la derivación biliopancreática con cruce duodenal se demuestra superior al RYGB.
En relación a la resolución de las comorbilidades de los pacientes intervenidos, ningún ensayo aleatorizado ha incluido todos los procedimientos más comunes (siendo estos la derivación gástrica en Y de Roux –RYGB-, banda gástrica ajustable, gastrectomía vertical en manga y derivación biliopancreática con cruce duodenal). Tampoco, ningún estudio ha examinado las diferencias entre los procedimientos para la supervivencia a largo plazo, los eventos cardiovasculares incidentales y la calidad de vida de los pacientes tras la cirugía. Por lo que es sumamente difícil comparar los resultados de los distintos procedimientos, tanto a corto como a largo plazo, teniendo en cuenta una visión holística y no solo por la pérdida de peso.
Se ha observado un patrón similar en la remisión de enfermedades como son la hipertensión arterial, dislipidemia y apnea obstructiva del sueño. Las tasas más altas de remisión se han observado en pacientes sometidos a derivación biliopancreática con cruce duodenal, seguido de la derivación gástrica en Y de Roux, gastroplastia vertical, y finalmente la banda gástrica ajustable[25].
Un aspecto que continua en el candelero a nivel de investigación desde hace años es la reversión tras las técnicas bariátricas de la DM2 en obesos[26]-[28]. Es la conocida como la diabesidad, que no es más que la conjunción de pacientes obesos y diabéticos tipo 2 (Diabesity en inglés). Es considerada una pandemia en la era actual, obteniéndose una tasa de remisión variable según la técnica y la publicación. La tasa oscila alrededor de 45%, 66%, 80-85% y 95% después de la realización de la banda gástrica ajustable, GV, derivación gástrica en Y de Roux y derivación biliopancreática con cruce duodenal respectivamente[29],[30]. Por otro lado hay diversas publicaciones realizadas en diabéticos tipo 1 y, aunque no se consiguen curaciones como en la DM2, mejoran distintos parámetros (requerimientos de insulina, hemoglobina glicada). Esta mejora de los parámetros indican que la remisión o curación se produce por diversos mecanismos y no todos relacionados con la pérdida de peso[31],[32]. Tal ha sido el afán por curar la DM2 que se han utilizado procedimientos de CB para tratar esta enfermedad en pacientes no obesos[33],[34]. Y esto a pesar de la dificultad de las indicaciones, por las trabas obvias de los comités éticos hospitalarios en la realización de estudios de estas características en pacientes con IMC por debajo de 30, se han llevado a cabo de manera puntual[35]-[37].
Las diferentes sociedades de la obesidad y de CB, como son la American Diabetes Association (ADA), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), The Obesity Society (TO), American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), así como las The European Association for the Study of Obesity (EASO), European Association for the Study of Diabetes (EASD), Federation of National Bariatric and Metabolic Surgery Societies (IFSO), al igual que la Sociedad Española de la Cirugía de la Obesidad (SECO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), entre otras, actualizan constantemente su guías de práctica clínicas. No existen grandes diferencias entre sus recomendaciones. Las distintas directrices que se van publicando son fruto de las investigaciones realizadas por los grupos internacionales. Gracias a ello se han ido incorporando directrices, consensos asi como estandarización de procedimientos[38]-[46].
Paralelo al auge de las técnicas en el ámbito de la CB y pretendiendo conseguir el mismo objetivo que la misma -la pérdida de peso y la mejora o resolución de las comorbilidades-, han aparecido en el escenario clínico las técnicas endoscópicas. La diferencia fundamental que aportan es la teórica menor morbimortalidad de sus procedimientos comparativamente con las técnicas clásicas[47]. La CB sigue siendo hoy en día la alternativa terapéutica más eficaz a largo plazo para los pacientes con obesidad severa (grado II) y enfermedades metabólicas asociadas al igual que en el caso de la obesidad mórbida y la superobesidad (grados III-IV)[48]. Se requiere de mayor número de estudios a más largo plazo, así como de estudios comparativos de ambos grupos de técnicas[49],[50]. Los métodos endoscópicos para pacientes obesos van dirigidos fundamentalmente al estómago, provocando una restricción del espacio gástrico o del volumen gástrico funcional. Esto a su vez altera el vaciamiento gástrico, la distensibilidad de la pared gástrica. Distalmente, tras la restricción de la cámara gástrico actúa a nivel de la anastomosis después de la cirugía o interactuando en la absorción de alimentos. Un grupo de técnicas paralelas, aunque en menor volumen, se utilizan para provocar malabsorción a nivel del primer tramo del intestino delgado[47],[49],[51]-[53].
Estudios de investigación en humanos y animales
La investigación en CB es un apartado obligado. Existen numerosas publicaciones en humanos que muestran sus resultados según la técnica realizada, sus complicaciones, su relación con la pérdida de peso y la resolución de comorbilidades así como los resultados a largo plazo[14],[15]. Este tipo de investigación es básica y necesaria. Los resultados obtenidos son prioritarios para decidir mantener o modificar la actitud frente a los pacientes.
Otra cuestión es la investigación básica, aplicada a los mecanismos tisulares que se ponen en marcha tras la realización de dicha CB. Una pregunta planteable a este nivel es si se conocen los mecanismos a través de los cuales se produce la reversión de la obesidad. De igual manera sería científicamente necesario conocer cómo se produce la remisión o mejoría de mucha de las comorbilidades de estos pacientes.
Se han realizado estudios que implican a distintas enterohormonas producidas a nivel del tracto gastrointestinal, los cambios que se producen en sus patrones de secreción tras la cirugía y su relación con la pérdida de peso. Entre ellas se han estudiado a hormonas como GLP-1, GLP-2, GIP, PYY, CCK, Grelina, Obestina,etc[54]-[58]. De igual manera se han llevado a cabo estudios sobre diversas determinaciones bioquímicas en plasma, relacionándolas con la mejoría y resolución de las comorbilidades. En el caso de la DM2 se están estudiando marcadores como las adipoquinas, factor de crecimiento de los fibroblastos 21 (FGF21), angiopoietin-like protein 8 (ANGPTL8), enterohormonas –GLP-1, GIP, Grelina, PYY-[59]-[62]. También se están investigando otros marcadores en patología renal, ósea, respiratoria, etc[63]-[65].
No es menos importante el papel que pueden jugar tanto en la pérdida de peso como en el control metabólico la microbiota intestinal, que se modifica tras la CB, y los ácidos biliares.[66],[67]. El sistema nervioso , como otros órganos y sistemas juega su papel en el control y la regulación del apetito, éste igualmente se ve alterado en su funcionamiento tras la CB[68],[69].
Las muestras para análisis de tejidos se obtienen de manera muy limitada. Los estudios existentes se circunscriben en gran medida a tejido graso subcutáneo y músculo estriado[70]-[73] por la mejor accesibilidad tras la cirugía. Aunque también hay publicaciones de muestras obtenidas en hígado graso[72],[74]. El estómago ha sido objeto en la toma de muestras gracias a su fácil accesibilidad, por vía endoscópica, para controles o por sintomatología clínica[75],[76]. Este apartado en investigación bariátrica es donde más carencias existen por los problemas en la justificación a los comités éticos. Difícilmente se aprueba la toma de muestras de tejidos intraabdominales en paciente operados tras CB que tengan excusa clínica. Si las muestras eran escasas en los tejidos nombrados, anecdótico son las muestras de tejido pancreático. Su análisis tan sólo se ha podido realizar de manera excepcional ante patologías o sospecha de enfermedades de la glándula y por tanto que haya justificado su biopsia y extirpación[77],[78].
La investigación clínica es ardua, compleja y limitada por la actividad asistencial, los enormes costes económicos y las limitaciones bioéticas. La otra vertiente necesaria y complementaria se centra en la investigación animal. Es más que evidente su compatibilidad con los estudios en humanos, corroborando distintas hipótesis, como ocurrió en la teoría del intestino proximal y distal para la reversión de la DM2 en los trabajos de Rubino F. et al.[79]-[81]. Los animales más utilizados son los roedores -ratas y ratones, tanto sanos como obesos y/o diabéticos-, que tras los pertinentes comités de ética animal permiten múltiples tipos de estudios. No solo permite estudios funcionales[82],[83] y la medición de diversas sustancias (hormonas, marcadores bioquímicos, etc.) sino que además permiten la innovación de técnicas quirúrgicas no reproducibles en humanos [82],[84]. Destacar que estos animales permiten llevar a cabo la investigación en tejidos, difíciles de obtener en el humano[85]-[90].
Reflexiones
La investigación en CB sigue una marcada línea exponencial con la aparición de un número creciente de estudios científicos de alta calidad. Esto ha permitido que se hayan implantado diversas indicaciones quirúrgicas que aportan beneficios muy destacables a los pacientes. Hay que ser conscientes que es muy posible que en un corto periodo de tiempo continúen surgiendo nuevas indicaciones en el marco de las técnicas quirúrgicas incluyendo además las también técnicas endoscópicas que de forma selectiva puedan estar indicadas para un determinado número de pacientes. Aunque son importantes este tipo de estudios, se deben de profundizar y potenciar los estudios cuyo objetivo sean conocer los mecanismos fisiológicos íntimos que originan las consecuencias clínicas comentadas.
Los resultados en humanos pueden dar como fruto la aparición de nuevos recursos que ayuden al control de los pacientes obesos así como sus comorbilidades. Una nueva era de fármacos pueden aparecer en escena tanto para la obesidad como para otras comorbilidades, fundamentalmente para la diabetes.
El campo de experimentación animal ofrece hoy por hoy muchos argumentos para continuar trabajando en ellos. Es necesaria no solo como complemento sino como un arma que potencia lo que difícilmente podemos reproducir en humanos.
Concluir que el conocimiento de los mecanismos funcionales subyacentes es el único camino que nos llevará sin duda a resolver el paradigma de la obesidad y al desarrollo de nuevas modalidades de tratamientos novedosos.