Introducción
La obesidad continúa siendo un problema de salud a nivel mundial. En el reporte del 2018 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre 1975 y 2016 la prevalencia se ha triplicado. En 2016 más de 1,9 billones de personas mayores de 18 años presentaban sobrepeso y 650 millones eran consideradas con obesidad[1].
Los resultados del estudio de la Sociedad Española en el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en el año 2000, estimaron una prevalencia de obesidad del 14,5% (IC del 95%, 13,93-15,07%) en la población de 25 a 60 años[2]. En España, según el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), el índice de masa corporal (IMC) elevado se encuentra como cuarta causa de riesgo asociado a la muerte y discapacidad[3].
La cirugía bariátrica en la actualidad es el único tratamiento exitoso y durable a largo plazo para el manejo de la obesidad y sus comorbilidades[4]-[6]. Sin embargo, los resultados a largo plazo de la cirugía deben ser evaluados y sobre todo analizados desde la perspectiva del equipo multidisciplinario para poder optimizar los tratamientos multimodales en cada paciente[7]. Los aspectos nutricionales, de ejercicio, hábitos saludables y psicológicos no pueden escapar a la propia cirugía.
Los datos mundiales sobre el número de procedimientos muestran una clara expansión de este tratamiento, no solo por el incremento de obesos con criterios quirúrgicos, sino también por la mayor formación, seguridad, tasas bajísimas de morbimortalidad y la aparente facilidad de alguna de las técnicas[8]. Este aumento del número de procedimientos, a su vez justifica la posibilidad de nuevas intervenciones.
En el último reporte de 2016 por la International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO) 685.874 procedimientos bariátricos se realizaron de los cuales 634.897 (92,6%) fueron primarios y 50.977 revisionales (7,4%)[9].
La cirugía bariátrica revisional (CBR) es un campo complejo en la cirugía bariátrica incluso en manos expertas y la evaluación del segundo procedimiento del que se beneficiará el paciente en muchas ocasiones es difícil de determinar, de hecho, este año se ha publicado el primer consenso internacional utilizando una metodología Delphi sobre CBR por 70 expertos de 27 países para delimitar los lineamientos sobre esta cirugía[10].
La gran variabilidad y heterogeneidad de los casos de cirugía bariátrica implican estudios pequeños, series de casos o revisiones retrospectivas. En general, son todo estudios de baja calidad, lo que deriva en una incapacidad de estandarizar los procedimientos. La base común de todos ellos es la recomendación de una evaluación individualizada de las necesidades del paciente, así como los factores de estrés ambientales y psicológicos[7].
A pesar de que la totalidad del capítulo debería ser dedicado al campo fascinante y desafiante de la cirugía bariátrica y metabólica, es importante reconocer que la cirugía revisional se convierte en un procedimiento cada vez más frecuente en esta subespecialidad.Aquí incluiremos los pacientes que van a cirugía de revisión por inadecuada pérdida o reganancia ponderal, secundarias a mala selección de la técnica primaria o a complicaciones tras la misma; así como los pacientes con secuelas o efectos secundarios de la primera intervención. Por último, cada vez se incluyen más pacientes con reaparición o mal control de las enfermedades asociadas.
Un factor primordial para la indicación de una cirugía de revisión radica en definir cuándo y cómo un procedimiento ha fallado. Mientras que el diagnóstico de las complicaciones, o la evolución de las comorbilidades está más o menos clara, los criterios de éxito o fracaso de un procedimiento no están claramente definidos aún. Así pues, es importante definir el concepto de fracaso, entendido como una falta de "éxito" del objetivo inicial. Este "fracaso" en la actualidad se prefiere definir según la perspectiva del cirujano y su equipo, del paciente, de la sociedad o incluso de los pagadores de la salud del enfermo. Tenemos "errores" técnicos, por desuso de la técnica o por complicaciones que han aparecido como el reflujo gastro esofágico (RGE), la colelitiasis, las hernias internas, etc. En la mayoría de los casos, son criterios casi personales de los pacientes o de los profesionales que los atienden.
En la actualidad, se prefiere hablar de una respuesta parcial de la cirugía. Ahora nos gusta comparar la cirugía a los tratamientos de quimioterapia, ya que estos a veces ofrecen respuestas parciales a los pacientes, y sin embargo nadie se plantea de no poder tratar estos enfermos con otras líneas de quimioterápicos. En este sentido, la comunidad científica de la cirugía de la obesidad, especialmente la quirúrgica, empuja a entender la enfermedad de la obesidad como una enfermedad que puede "reaparecer" y que lógicamente no tiene una técnica "ideal e individual" para cada paciente. Esto incluirá las características étnicas, tipos de proteínas y suplementos de los que puede disponer el paciente en el curso posoperatorio[11].
Realizar este tipo de cirugía representa una enorme responsabilidad ya que como es bien sabido la cirugía bariátrica ofrece una alta demanda técnica. Existen reportes del incremento del número de complicaciones y mortalidad. Zhang et al. comparó BPG primario con revisional y estimó una pérdida de sangre mayor en pacientes con cirugía revisional (463,7 vs. 113,3 mL), mayor tiempo operatorio (272,5 vs. 175,5 min), mayor riesgo de estancia en unidad de cuidados intensivos (n=24,14% vs. n=2,1%) y mayor tiempo de estancia hospitalaria (5,6 vs. 2,5 días). Existieron más lesiones intraoperatorias hepáticas, esplénicas y enterostomia en el grupo de cirugía de revisión. Al igual fueron más frecuentes las complicaciones postoperatorias, readmisiones y reintervenciones a los treinta días[12].
La Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) y Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) recomiendan este tipo de cirugía con un grado C y un nivel de evidencia 4.
Posterior a una falla en procedimientos restrictivo, la revisión está recomendada solo en casos de complicaciones relacionadas con el primer procedimiento y no en aquellos pacientes con pérdida adecuada o reganancia de peso en el tiempo de seguimiento[13].
Resultados
En el Departamento de Cirugía General, Unidad de Cirugía Bariátrica del Hospital Universitario Vall d'Hebron (Barcelona, España) EAC-BS Center of Excellence, 1.890 cirugías bariátricas han sido llevadas a cabo en los últimos años, de las cuales 143 (7,56%) corresponden a cirugías de revisión (Tabla 1, Figura 1).
Figura 1
Total de cirugías bariátricas realizadas. Departamento de Cirugía General. Unidad de Cirugía Bariátrica del Hospital Universitario Vall d'Hebron en Barcelona España EAC-BS Center of Excellence.
Tabla 1
Cirugías de la obesidad realizadas en nuestro centro.
Las cirugías de revisión realizadas por orden de frecuencia fueron gastrectomía vertical (GV) a bypass gástrico (BPG) 30,76%, GV a SADI-S 20,97%, BPG a GV 12,58%, revisión de anastomosis duodenoileal única (SADI-S) 11,18%, revisión de BPG 7,69%, gastrectomía vertical anillada (GVA) a BPG 4,89%, revisión de banda gástrica ajustable (BGA) 3,49%, BG a BPG 2,09%, SADI-S a BPG 1,39%, técnica de Salmon a anatomía normal 0,69%, SADI-S a GV 0,69%, revisión de GV 0,69% y revisión de cruce duodenal (CD) 0,69% (Tabla 2).
Tabla 2
Cirugías de revisión realizadas en nuestro centro en el período de estudio.
En relación con las cirugías primarias la principal fue GV con 52,24%, BGYR 20,27%, SADI-S 13,28%, BG 5,59%, GVA 4,89%, Salmón 0,69% y CD 0,69% (Tabla 3, Figura 2).
Tabla 3
Cirugías primarias (de origen) que fueron revisadas por diferentes motivos.
| Gastrectomía vertical | 75 (52,42%) |
| Bypass | 29 (20,27%) |
| SADI-S | 19 (13,28%) |
| Banda | 8 (5,59%) |
| GVA | 7 (4,89%) |
| Salmon | 1 (0,69%) |
| Cruce Duodenal | 1 (0,69%) |
| Otras | 3 (2,09%) |
| TOTAL | 143(100%) |
La indicación de conversión de GV fue 30,76% por ERGE, 20,97% por pérdida inadecuada de peso y 0,69% secundario a complicaciones.
La indicación de cirugía de revisión en BPG en 12,58% fue secundario a hipoglucemias seguido de 2,09% de RGE, y 1,19% de fracaso en la pérdida ponderal. La indicación en SADI-S fue complicaciones en 6,99%, seguido de complicaciones metabólicas en 4,89% y reflujo 1,39%. En CD solo un paciente fue reintervenido, que equivale a 0,69% de la población total por complicaciones.
GVA la indicación principal fue reflujo en 3,49% seguido de pérdida inadecuada de peso en 1,39%. En relación a la BGA la primera indicación fue reflujo en 3,49%. El procedimiento realizado fue su revisión en 3,49% y conversión a BPG en 2,09% (Tabla 4, Figura 3).
Tabla 4
Indicaciones principales de las cirugías de revisión en nuestro centro.
Un 100% de las intervenciones fueron realizadas por laparoscopia. La mortalidad de estas intervenciones fue del 0%. Las reoperaciones de las cirugías de revisión fueron complicaciones relacionadas con el SADI-S con ERGE en dos pacientes (1,39%), complicaciones tardías en cuatro pacientes (2,78%) y complicaciones metabólicas en trece pacientes (9,03%). El número de reintervenciones por paciente varía de dos a cuatro, siendo 131 pacientes con dos reoperaciones, 10 con tres reoperaciones y 2 pacientes con cuatro reoperaciones. Se hallaron 29 pacientes cuya primera cirugía se realizó en otros centros.
Discusión
Como hemos podido describir en nuestra revisión, la cirugía de revisión es un cajón desastre de múltiples procedimientos y múltiples indicaciones. De forma panorámica las cirugías de revisión que comúnmente se realizan son:
- Cirugías correctivas del primer procedimiento como son la colecistectomía, el cierre de defectos herniarios, la hiatoplastia, revisión por dolor o adhesiolisis.
- Cirugías de conversión: cuando la reoperación convierte una técnica bariátrica primaria en otra (BGA a BPG, BGA a GV, GVA a BPG,GV a BPG, GV a SADI o CD, etc.).
- Cirugía de reversión (o reversal to normal anatomy). Cuando volvemos un procedimiento bariátrico a una configuración normal. Esta cirugía puede ser para posteriormente añadir otro procedimiento. (BPG a anatomía normal y posteriormente a GV y eventualmente SADI-S o CD).
No hace falta ni mencionar, que todas estas cirugías de revisión deben estar enmarcadas en un centro multidisciplinario, con experiencia y poniendo al paciente al centro de la prioridad que es la de ofrecer el mayor beneficio en términos de control de la enfermedad y de sus complicaciones.
La indicación más común para la cirugía de revisión es la pérdida inadecuada de peso. Mann et al. en 2014 tras una revisión sistemática encontró una inconsistencia para definir falla en la primera operación, aunque 7/20 estudios lo definieron como una pérdida de <50% del exceso de peso con o sin IMC de 35 Kg/m2 a los 18 meses postoperatorios. En contraste a la segunda definición más frecuente fue <25% de pérdida de peso con o sin un tiempo especificado lo que corresponde a las guías de consenso de 1991 del National Institute of Health y al criterio de Reinhold de 1982[14].
Por otro lado, la recidiva ponderal es otro concepto difícil de definir. De forma fisiológica hay oscilaciones del peso con subidas y bajadas, estacionales o en relación con cambios hormonales (por ejemplo menopausia en caso de las mujeres), o incluso a otras patologías. En el concepto de recidiva ponderal tiene en cuenta el concepto del peso nadir, o peso mínimo alcanzado, así como la cantidad de peso regañada y el tiempo hasta conseguirlo. La recidiva en la ganancia de peso puede conllevar a una recurrencia en las comorbilidades metabólicas por lo que estos pacientes podrían ser candidatos a cirugía de revisión[15]. Brolin et al. en 151 CBR encontró una resolución o mejoría en las comorbilidades de la mayoría de los pacientes por lo que la CBR se encuentra justificada[16].
Como norma genérica, cuando la indicación de cirugía de revisión es por pérdida inadecuada o reganancia ponderal, se debe considerar si falla la restricción, en cuyo caso la indicación es restaurarla. Si persiste la restricción, se deberá mejorar (o añadir) el componente malabsortivo[13]. En caso de complicaciones, habrá que evaluar si éstas dependen del componente restrictivo, del malabsortivo o de ambos y actuar en consecuencia.
A continuación, se describen algunos aspectos de algunas de las conversiones comunes de nuestra experiencia.
Cirugía de revisión tras banda gástrica ajustable (BGA)
Inicialmente introducida a principios de 1990, aceptada en 2001 por el US Food and Drug Administration (FDA), la banda gástrica se encuentra dentro de los procedimientos restrictivos que han sido altamente realizados a pesar de presentar alta incidencia de falla[17],[18].
Se puede realizar el procedimiento en una o dos etapas. La primera consiste en remover la banda gástrica y al mismo tiempo realizar un procedimiento bariátrico adicional. La segunda, implica retirar de forma inicial la banda gástrica y realizar una cirugía revisional posterior. Theunissen reportó en un análisis de dos años comparando los subgrupos de una y dos etapas posterior a falla en banda gástrica ajustable y encontró el grupo de una etapa sin diferencias significativas en términos de complicaciones, readmisión hospitalaria o pérdida de peso al año, considerando este abordaje como seguro[20].
El último metaanálisis publicado en 2016 por Dang et al. considera ambos abordajes como seguros, solo un estudio prospectivo fue incluido en la revisión, la indicación más común en el procedimiento de una etapa fue fallo en la pérdida de peso, mientras que en dos etapas fue la dilatación del reservorio[21].
En una revisión sistemática que evalúa los resultados secundarios a un fallo de la BGA, encontró que en diez estudios los pacientes fueron a un procedimiento de una etapa, tres estudios más en dos etapas y 19 estudios incluyeron pacientes con una y dos etapas y cuatro estudios no especificaron. En 32 de los estudios en los que la información estaba disponible, 79,7% (1.117 de 1.402) se realizó BPG y 47,2% (412 de 873) GV, la indicación más común de revisión fue pérdida insuficiente de peso[22].
La indicación de hacerlo en una o dos tiempos dependerá de la indicación de revisión. Dang et al. en 2016, tras realizar una revisión sistemática y meta-análisis de once estudios, encontró rangos comparables de complicaciones y morbilidad cuando comparó una contra dos etapas tanto en los grupos de pacientes con BPG y GV[21].
Chang Wu et al., cuando compara el procedimiento revisional entre BPG contra GV, reporta una pérdida de peso mayor a los 12 y 24 meses cuando se realiza BPG, sin embargo, con incremento en las complicaciones postoperatorias y readmisiones hospitalarias[23].
Si la indicación de revisión es derivada de un problema técnico en la colocación de la banda como lo es la migración, la GV deberá ser considerada.
Angrisani et al. reporta posterior a retiro de BG y seguimiento a 1,3 y 5 años un porcentaje de pérdida de peso similar cuando se comparó GV y BPG[24].
Cirugía de revisión de gastroplastia vertical anillada (GVA)
La GVA fue creada en 1980 por Mason[25] como un procedimiento bariátrico que consistía en la creación de un reservorio de 50 mL tutorizado por una sonda Ewal 32 Fr con una línea de grapeo vertical sin división. Khawater et al. reporta una conversión GVA a BPG en 305 pacientes en un periodo de doce años. La incidencia de complicaciones en la cirugía de revisión a largo plazo se presentó en un 14,2% de los pacientes y la necesidad de manejo quirúrgico en 12,4%, las complicaciones más frecuentes fueron hernia interna en 5,3% y de trocar en 3,1%[27]. En España, existen aún pacientes con esta técnica, desafortunadamente, a veces sufren de estenosis por la banda gástrica que se colocaba de Marlex y que provoca mucho RGE y estenosis. Algunos pacientes han presentado, sin embargo, repermeabilización de la línea vertical de grapas que en su momento no seccionaba el estómago y ha dado pie a reganancia de peso, fístula gastro-gástrica, pero sin estenosis.
Cirugía de revisión de GV
La GV fue introducida en el campo de la cirugía bariátrica inicialmente como parte de la Derivación Biliopancreática o CD, con una adopción posterior como procedimiento bariátrico primario por la adecuada pérdida de peso.
Para determinar la estrategia deberemos considerar la anatomía de la GV evaluando si existe o no dilatación mediante un estudio de imagen, así como la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Este estudio debe ser endoscópico y añadir o no una serie esofagogastroduodenal.
La revisión de gastrectomía vertical es una opción que ha mostrado en algunas series una pérdida de peso significativa[28],[29].
Es importante reconocer que cuando el paciente presenta un IMC de 50 Kg/m2 se podrá beneficiar de derivación biliopancreática (DBP) o anastomosis duodenoileal única o SADI-S[30].
Las estenosis de las GV, mayoritariamente conllevan obstrucción a nivel de la incisura angularis lo que tiene como resultado una creación inapropiada con un diámetro intraluminal pequeño y pueden ser resueltas con miotomía[31], procedimientos de gastroplastia o tratadas con conversión BPG o DBP[32].
Dentro de las causas más comunes de conversión de GV a BPG se encuentran la pérdida inadecuada de peso o reganancia y RGE. La GV presenta una incidencia del 20% al 30% de reflujo gastroesofágico (RGE) de novo, por lo que el re-sleeve no deberá ser considerado, y en ese caso, la operación antirreflujo por excelencia será el BPG[40].
Hay que tener en consideración que la pérdida de exceso de peso parece ser menor a la que se obtiene de un BPG primario, por lo que podrá ser considerado buena opción en caso de RGE pero la pérdida de peso puede ser modesta[41]. Casillas et al. en un análisis retrospectivo de cinco años con 48 pacientes evaluando la conversión de GV a BPG, reportó un incidencia de 1,2% de cirugías de revisión, la causa de revisión fue 29,2% con RGE, falta de pérdida de peso o reganancia en 22,9% y 33,3% con RGE y falta de pérdida de peso[42]. El SADI-S es nueva operación para tratar la obesidad mórbida basado en la diversión biliopancreática asociada a una GV ya sea en una o dos etapas[46],[47]. La preservación del píloro la convierte en una reconstrucción basada en una anastomosis lo que reduce el tiempo operatorio y la creación de defectos mesentéricos. Sin embargo, complicaciones metabólicas pueden aparecer por lo cual la conversión a un procedimiento con menor potencia mal absortiva podría funcionar tal es el caso de GPG o SADJ-S (Single anastomosis duodeno jejunal bypass with sleeve gastrectomy)[48].
Cirugía de revisión de BPG
BPG continúa siendo el procedimiento realizado con mayor frecuencia, el fallo en la pérdida de peso ha sido reportado de 10,2%.Parikh et al.[33] en 19 pacientes no encontró beneficio en la pérdida de peso al realizar revisión de la anastomosis gastroyeyunal[34]. La revisión de la gastroyeyunostomía consiste en la reducción del reservorio gástrico con una creación de nueva anastomosis gastroyeyunal de 1,5 cm[35]. El consenso de CBR considera que el alargamiento del asa biliopancreática puede ser una opción basada en el incremento del componente malabsortivo favoreciendo así la pérdida de peso[10]. Existen técnicas endoscópicas que han sido propuestas como una opción menos invasiva a la CBR, la reducción del diámetro de la gastroyeyunostomía se realiza de forma endoluminal con sistemas de plicatura de espesor total. Patel et al. realizó un estudio que compara el tipo de sutura en revisión endoscópica de la gastroyeyunostomía entre sutura continua y puntos interrumpido en 50 paciente y encontró una media de exceso de pérdida de peso a los seis meses y un año de 13% y 10% respectivamente, ambos grupos presentaron una resolución de las comorbilidades mostrando que el diámetro del estoma juega un papel fundamental en los procedimientos bariátricos[36.].
La indicación de revisión sobre todo es derivada de complicaciones como desnutrición severa, deficiencia vitamínica, úlceras marginales refractarias, e hipoglicemia hiperinsulinémica postprandial[26].
La reversión a anatomía normal es una técnica compleja. Pearl et al. reportó una incidencia de 29% de complicaciones a treinta días y, dentro de ellas, se encuentran por frecuencia; las fugas anastomóticas, sepsis y sangrado por lo que recomienda, basado en una alta morbilidad, que los casos en los que se indique una cirugía de inversión BGYR deberán ser bien seleccionados[37].
Uno de los puntos críticos es la anastomosis gastro-gástrica. En nuestra serie hemos usado los tres tipos de anastomosis; circular mecánica, linear posterior y manual término terminal y consideramos que el punto crítico en la creación de la anastomosis es la inclusión del antro.
En ocasiones cuando se prevé un reganancia de peso de forma anticipada el procedimiento se puede añadir una reducción gástrica con GV, con ánimo de mantener cierta restricción[38].
La HI es causa común de dolor posterior a BPG característico posterior a la ingesta de alimentos[15] y es cierto que el hecho de haber cerrado el defecto mesentérico y el Petersen no garantiza la efectividad en la prevención[43].
Himpens et al. encontró un 9% de incidencia a pesar del cierre sistemático lo cual podría ser causado por orificios que se crean durante la pérdida de peso[44].
Ahmed et al. en una serie retrospectiva encontró que la mayoría de los pacientes, un 88%, presentó el cuadro dentro de los primeros dos años posteriores a la intervención[43].
Cuando el cuadro de dolor es agudo requiere una intervención inmediata para resolver la oclusión.
En cuanto a las cuestiones técnicas se recomienda una exploración a nivel de la válvula ileocecal de forma gentil con tracción proximal de las asas hasta la reducción del asa herniada.
Dentro de los signos radiológicos que podemos encontrar en la tomografía asociados con alto grado de exactitud es el remolino mesentérico, signos de oclusión intestinal, así como el signo de corte de la vena mesentérica inferior[45].
Aspectos técnicos de la cirugía de revisión
Es esencial comprender que el propósito de la cirugía revisional incluye ser metódico. Dentro de los primeros pasos tenemos que definir la anatomía creada en el procedimiento inicial, con detenimiento para identificar correctamente los componentes anatómicos implicados. Una vez que la anatomía se ha delimitado, el siguiente paso será identificar las asas anastomóticas y las líneas de grapas. Se debe realizar una disección meticulosa respetando la irrigación. La tracción de los tejidos debe ser delicada, una apropiada medición de la anastomosis realizando test de fugas. El uso de la endoscopia intraoperatoria puede ser de gran utilidad en estas cirugías.
La obesidad es una enfermedad crónica que por definición tiene recidivas, en la actualidad la cirugía bariátrica ha demostrado ser la mejor opción terapéutica cuando es comparada con programas de modificaciones alimentarias y/o ejercicio. La Cirugía Revisional es compleja y actualmente, pese a tener normas generales, aún no tenemos clara evidencia que soporten estas indicaciones. El tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas debe hacerse con un equipo multidisciplinario con referencia centros de excelencia donde las complicaciones pueden ser tratadas[13].
Conclusiones
La cirugía bariátrica es fundamental en el manejo actual de la obesidad, la mejor estrategia siempre será la prevención de complicaciones, sin embargo, la CBR es un campo que se expandirá en los próximos años y con ello muchos retos en la subespecialidad. La complejidad de los procedimientos en cirugía revisional es mayor cuando se compara con los primarios lo que conlleva a una incidencia mayor de complicaciones postoperatorias incluso en manos expertas.
Las estrategias del tratamiento serán un pilar fundamental determinando de forma sabia la indicación de revisión, cuáles fueron los factores que influyeron en la falla, evaluando prudente y racionalmente el procedimiento revisional del que se beneficiara el paciente y llevándolo a cabo mediante habilidades quirúrgicas de excelencia.