Introducción
Desde que Heald describiera la técnica de la exéresis mesorrectal total (EMT)[1], ésta se ha convertido en el "gold standard" en la cirugía del cáncer de recto.
Con la incorporación de la laparoscopia en el arsenal terapéutico del abordaje del cáncer colorrectal, pese a ciertas dificultades en su implantación, se ha convertido en una técnica segura y eficaz, aportando las ventajas del abordaje mínimamente invasivo[2],[3].
Sin embargo, existen ciertas circunstancias que pueden complicar el abordaje laparoscópico (así como también el abordaje abierto clásico) como es la cirugía del tercio medio e inferior del recto, sobre todo en pacientes varones, con pelvis estrecha, la obesidad y los tumores voluminosos[4],[5].
Esta situación se debe a varios factores, algunos de los cuales pueden ser modificables y otros no, y básicamente se pueden resumir en las dificultes derivadas de la diseccion a este nivel, las dificultades en conseguir una sección del recto distal cómoda y segura, y en las dificultades para asegurar el adecuado margen distal donde se va a realizar dicha sección (Figura 1).
Estas dificultades vienen determinadas tanto por los problemas derivados de la anatomía compleja de esta zona, pero también por el hecho de que aún no tenemos los instrumentos ideales para asegurar una correcta disección y sección a este nivel. A medida que avance más la tecnología y la investigación, es bastante probable que se diseñen nuevos dispositivos que puedan facilitar las maniobras necesarias para realizar esta cirugía con mayor grado de satisfacción, tanto para el cirujano, como para el paciente.
Tanto la cirugía robótica, como la exéresis mesorrectal total transanal (TaTME) son alternativas que se pueden utilizar en el abordaje quirúrgico del recto medio e inferior y que podrían ayudar a solventar algunas de la dificultades que conlleva dicho abordaje.
Cirugía robótica
Tras la aparición de la cirugía robótica, uno de las indicaciones potencialmente más idóneas para esta vía de abordaje podría ser el abordaje quirúrgico del recto medio e inferior.
Tanto la visión 3D, como la ausencia de temblor del Robot, pueden resultar beneficiosas para la cirugía rectal, así como para cirugías de otras localizaciones, pero es sobre todo la mejora de la ergonomía, con la posibilidad de articular y rotar los instrumentos, la que puede aportar una ventaja a la laparoscopia convencional en esta indicación.
Sin embargo, la cirugía robótica continúa presentando las dificultades previamente descritas en cuanto a la sección distal del recto, tanto en relación con los problemas de la línea de sutura, como en el margen distal de sección.
Así, la cirugía robótica del cáncer de recto medio e inferior se ha mostrado como una técnica segura y eficaz en este abordaje, con resultados similares a la laparoscopia convencional en cuanto a la calidad de la disección y exéresis del mesorrecto, así como con resultados comparables en morbilidad y calidad de vida.[6]-[9].
Sin embargo, los resultados del ensayo clínico prospectivo comparativo entre cirugía asistido por robot vs. laparoscopia convencional (ROLARR) publicados en 2017, concluyen que la cirugía robótica para el carcinoma de recto no reduce el riesgo de conversión de forma significativa, y que dicho abordaje no confiere ventajas respecto a la resección del carcinoma rectal[10].
Exéresis mesorrectal total transanal (TaTME)
Tras su introducción en 2010[11], el abordaje transanal combinado para la cirugía rectal ha ido ganando popularidad de forma progresiva[12].
El abordaje, principalmente del recto medio e inferior, por la vía transanal, nos permite un acceso distinto a la porción más distal del recto, que en teoría podría facilitar la disección de esta porción anatómicamente más compleja.
Además, este abordaje tiene la ventaja implícita de que se elimina la problemática de la línea de sección del recto distal, ya que no es necesario la utilización de endograpadoras, sino que se realiza dicha sección mediante corte directo tras realizar una bolsa de tabaco por vía transanal.
Otra de las ventajas potenciales del abordaje TaTME se basa en el margen de resección distal. El asegurar un correcto margen de resección distal es clave para obtener unos buenos resultados oncológicos al realizar esta cirugía, pero en ocasiones no es fácil asegurar el margen adecuado, ya sea por dificultades para valorar el margen, como también por los problemas que se originan por la necesidad de utilizar un dispositivo para realizar el corte que, en ocasiones, puede ser complicado conseguir introducirlo y articularlo en la pelvis, sobre todo en pacientes obesos, varones y con pelvis estrecha. El hecho de acceder por vía transanal y realizar la bolsa de tabaco de forma directa nos permite asegurar, y decidir exactamente dónde realizar la sección distal[13],[14].
Existen dos estudios prospectivos multicéntricos (COLOR y GRECCAR) comparativos entre vía transanal y vía laparoscópica convencional, que seguramente arrojarán resultados importantes sobre el lugar que ocupará esta nueva vía de abordaje en la cirugía de la patología rectal, pero hay que señalar que recientemente se ha publicado un meta-análisis por Zhang et al.[15] en el que se aprecia una ventaja del abordaje TaTME frente al abordaje convencional laparoscópico con mejores resultados en cuanto a pérdida sanguínea intraoperatoria, calidad del mesorrecto, afectación del margen circunferencial, tasas de conversión y complicaciones postoperatorias, todas ellas con significación estadística.
Cirugía robótica vs cirugía transanal TATME
Por tanto, podemos decir que, tanto el abordaje asistido por laparoscopia como el abordaje transanal, pueden presentar ventajas frente al abordaje laparoscópico convencional, si bien la vía transanal podría añadir, en teoría, alguna ventaja derivada de la elección de la zona de corte distal y por la no necesidad de realizar sección con endograpadora. (Tabla 1)/
Al realizar un análisis de la literatura, podemos comprobar que existe muy poca evidencia a la hora de comparar la vía transanal y la cirugía robótica en el abordaje de la patología rectal.
Pérez et al.[16] publicaron en 2017 un análisis comparativo entre cirugía robótica y transanal. En este estudio, se concluye que ambas vías son comparables en cuanto a calidad del espécimen y complicaciones perioperatorias, También se conluye en este estudio que la implementación de estos abordajes está gravada con el hecho de el alto coste del robot, así como por ser el TaTME una cirugía demandante con mayor tiempo operatorio. Con respecto a este último punto, cabe reseñar que el 35% de los pacientes intervenidos por TaTME, lo fueron de forma secuencial por un mismo equipo, por lo que , según los autores y la evidencia previa[17], el abordaje con dos equipos simultáneos, podría mejorar dichos resultados.
En 2018 Lee et al.[18] publican un estudio multicéntrico no aleatorizado comparando cirugía robótica y TaTME para EMT de recto medio e inferior en el que se concluye que la calidad del mesorrecto era similar en ambos grupos, aunque hubo mayor incidencia de afectación de margen distal en el grupo de cirugía transanal, aunque sin significación estadística.
Biondi y Persiani[19] analizan el artículo de Lee y plantean que esta situación puede deberse a los casos de resección interesfinteriana realizadas en el grupo de cirugía transanal, por lo que este hecho podría deberse más probablemente al abordaje perineal y hecho de que el tumor fuera más bajo en estos pacientes.
Recientemente Law y Foo[20] publican un trabajo comparativo entre EMT robótico y transanal y en dicho estudio se concluye que no hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a complicaciones, estancia y margen circunferencial, si bien el grupo de TaTME (cuando se realiza con dos equipos) obtuvo mejores resultados en cuanto a tiempo operatorio y sangrado postoperatorio, por lo que los autores ven una ventaja en el abordaje TaTME al no tener que utilizar un recurso caro como es el robot.
Conclusión
En definitiva, tanto la cirugía asistida por robot, como el abordaje transanal en la cirugía de las neoplasia de recto medio y distal, pueden presentar ventajas añadidas al abordaje laparoscópico convencional, sobre todo en casos complejos.
En espera de nuevos artículos prospectivos aleatorizados que comparen la vía transanal y la laparoscopia convencional, así como la vía transanal y la robótica, podemos decir que la vía transanal podría presentar ventajas frente a las otras vías de abordaje en cuanto a tiempo operatorio, calidad del mesorrecto, tasas de conversión y complicaciones postoperatorias, siendo además una vía más accesible que la cirugía robótica para la cirugía de la neoplasia de recto.
