Cirugía Andaluza | 2019 | Volumen 30 | Número 3 - Agosto 2019
Jiménez Armenteros, Gómez Ortega, Ruiz, Ramiro, Martínez Casas, and Capitán Vallvey: Rol del abordaje laparoscópico en el politrauma

Datos de la publicación


Rol del abordaje laparoscópico en el politrauma

Role of laparoscopic approach in polytrauma.


Resumen

El trauma abdominal cerrado con líquido libre sin evidencia de lesión de víscera sólida, así como el penetrante con dudosa afectación peritoneal suponen un reto diagnóstico y terapéutico. La laparoscopia, por tanto, puede tener un papel diagnóstico y en ocasiones también terapéutico en casos seleccionados de traumatismo abdominal tanto penetrante como cerrado.

El trauma abdominal está presente en el 30% del total de politraumatizados. En el caso del traumatismo abdominal cerrado el manejo es fundamentalmente conservador en la edad pediátrica hasta en el 90% de los casos. Sólo la inestabilidad hemodinámica o la presencia de perforación de víscera hueca serían indicación de laparotomía. Por ello que surge controversia a la hora de tratar a los pacientes con exploración física anormal y hallazgo en las pruebas de imagen de líquido libre en cantidad moderada/abundante sin lesión de víscera sólida que justifique un hemoperitoneo. Muchos cirujanos generales de adultos consideran esta situación indicación de laparotomía por la asociación a perforación de víscera hueca que puede no ser evidenciada en escáner[1],[2]. Sin embargo, los cirujanos pediátricos optan en su mayoría por un manejo conservador con exploraciones seriadas y repetición de las pruebas de imagen[3],[4]. La mayoría de los pacientes evolucionan de manera satisfactoria en estos casos aunque existe preocupación sobre las implicaciones de un diagnóstico tardío de perforación intestinal cuando está presente[5],[6].

La laparoscopia se considera una opción intermedia por muchos especialistas, ya que no es tan invasiva como la laparotomía y completa la información diagnóstica de las pruebas de imagen realizadas permitiendo un diagnóstico precoz de los pacientes con lesiones no evidenciadas.

Por otra parte, el trauma abdominal penetrante se ha considerado siempre una indicación absoluta de laparotomía. No obstante, pacientes estables con lesiones mínimas podrían ser candidatos a laparoscopia diagnóstica con el fin de evaluar los daños intraabdominales, evitando en algunos casos laparotomías no terapéuticas.

El trauma abdominal es relativamente frecuente en la edad pediátrica. La exploración física en muchos casos no es definitoria y las pruebas de imagen pueden no aportar información suficiente sobre la lesión sobre todo cuando se evidencia líquido libre en el traumatismo cerrado sin lesión de víscera sólida[9],[10]. En cuanto al trauma abdominal penetrante, la indicación absoluta es de laparotomía, no obstante, la laparoscopia en pacientes estables permite una adecuada evaluación de las lesiones intrabdominales si las hubiere, aportando información para la laparotomía si es finalmente necesaria y evitando algunas laparotomías no terapéuticas cuando no hay lesión intrabdominal asociada.

En lo referente al traumatismo abdominal cerrado con estabilidad hemodinámica, el manejo conservador es la norma, pero se debe prestar atención especial a los pacientes con presencia de líquido libre en cantidad moderada abundante, porque puede ser el único signo de perforación de víscera hueca en algunos casos[11],[12]. La presencia de líquido aislado no debe ser una indicación quirúrgica, pero si además estos pacientes presentan persistencia del dolor abdominal, signos de irritación peritoneal o signos indirectos de traumatismo de alta energía como lesiones en pared abdominal o fracturas vertebrales sin hallazgos concluyentes en las pruebas de imagen, la laparoscopia puede ser una opción a tener en cuenta. En algunos casos, este abordaje puede ser incluso terapéutico[13]-[15].En conclusión, y de acuerdo con la literatura actual, la laparoscopia puede jugar un importante papel como procedimiento diagnóstico principalmente y en ocasiones también terapéutico en casos seleccionados de traumatismo abdominal tanto penetrante como cerrado. El trauma abdominal representa un gran desafío para el cirujano que trabaja en las Unidades de Urgencia. El objetivo de este artículo es discutir los mecanismos de producción, así como los diferentes métodos diagnósticos que nos ayuden a tomar la mejor decisión terapéutica. Didácticamente, se separa el estudio según el mecanismo de producción del trauma, ya que su utilidad es variable. Posteriormente se esboza el tratamiento y se entrega un algoritmo para facilitar decisiones.

Abstract

Closed abdominal trauma with free fluid without evidence of solid visceral lesion, as well as the penetrating one with doubtful peritoneal involvement represent a diagnostic and therapeutic challenge. Laparoscopy, therefore, can have a diagnostic and sometimes also a therapeutic role in selected cases of both penetrating and closed abdominal trauma.

Abdominal trauma is present in 30% of the total number of trauma patients. In the case of closed abdominal trauma, management is fundamentally conservative in the pediatric age in up to 90% of cases. Only hemodynamic instability or the presence of perforation of hollow viscus would be an indication of laparotomy. Therefore, controversy arises when treating patients with abnormal physical examination and finding in the free fluid imaging tests in a moderate / abundant amount without a solid visceral lesion that justifies a hemoperitoneum. Many general surgeons of adults consider this situation to be an indication of laparotomy due to the association with perforation of the hollow viscus that may not be evidenced in a scanner[1],[2]. However, pediatric surgeons opt for conservative management with serial examinations and repeat imaging tests[3],[4].

Most patients evolve satisfactorily in these cases although there is concern about the implications of a late diagnosis of intestinal perforation when present[5],[6].

Laparoscopy is considered an intermediate option by many specialists, since it is not as invasive as laparotomy and completes the diagnostic information of the imaging tests performed, allowing an early diagnosis of patients with non-evidenced lesions.

On the other hand, penetrating abdominal trauma has always been considered an absolute indication of laparotomy. However, stable patients with minimal lesions could be candidates for diagnostic laparoscopy in order to assess intra-abdominal damage, avoiding in some cases non-therapeutic laparotomies.

Abdominal trauma is relatively common in the pediatric age. The physical examination in many cases is not definitive and imaging tests may not provide sufficient information about the lesion, especially when there is evidence of free fluid in closed trauma without a solid visceral lesion[9],[10]. Regarding penetrating abdominal trauma, the absolute indication is laparotomy, although laparoscopy in stable patients allows an adequate evaluation of intrabdominal injuries if any, providing information for laparotomy if it is finally necessary and avoiding some non-therapeutic laparotomies when not there is associated intra-abdominal injury.

Regarding closed abdominal trauma with hemodynamic stability, conservative management is the norm, but special attention should be paid to patients with free fluid in a moderate amount, because it may be the only sign of perforation of hollow viscus in some cases[11],[12]. The presence of isolated fluid should not be a surgical indication but also if these patients have persistent abdominal pain, signs of peritoneal irritation or indirect signs of high-energy trauma such as abdominal wall injuries or vertebral fractures without conclusive findings in the imaging tests , laparoscopy may be an option to consider. In some cases, this approach may even be therapeutic[13]-[15].

In conclusion and according to the current literature, laparoscopy can play an important role as a diagnostic procedure mainly and sometimes also therapeutic in selected cases of both penetrating and closed abdominal trauma. The abdominal trauma represents a great challenge for the surgeon who works in the Emergency Units. The objective of this article is to discuss the mechanisms of production, as well as the different diagnostic methods that help us to make the best therapeutic decision. Didactically the study is separated according to the mechanism of production of the trauma, since its usefulness is variable. Afterwards, the treatment is outlined and an algorithm is delivered to facilitate decisions.