Reparación laparoscópica inmediata de lesión incidental del uréter durante sigmoidectomía laparoscópica

Introducción

Las lesiones yatrogénicas del uréter son una de las complicaciones potenciales de las resecciones de colon izquierdo. De hecho, con la generalización de la laparoscopia como abordaje del cáncer colorrectal, han aumentado su incidencia[1]. Entre un 8-9% de las lesiones ureterales yatrogénicas suceden durante una resección anterior o una resección abdominoperineal laparoscópica[2].

El escenario ideal en estos casos se plantea cuando se reconoce la lesión durante el acto operatorio, y se puede reparar inmediatamente[3], pues es la mejor manera de prevenir una mayor morbilidad[4]. Habitualmente, es una de las razones de conversión, aunque en casos seleccionados, fundamentalmente en equipos experimentados, la reparación puede completarse por vía laparoscópica, sin necesidad de convertir[5].

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 76 años, diabética tipo II, hipertensa, con IMC de 38,7 con una neoplasia de colon sigmoides sin afectación metastásica. Cabe destacar entre sus antecedentes quirúrgicos la existencia de apendicectomía, colecistectomía, hernioplastia umbilical y miomectomía uterina.

Se plantea una sigmoidectomía laparoscópica (laparoscopia 3D) bajo anestesia general, con neumoperitoneo estable a 14 mmHg y técnica de cuatro trocares. El colon sigmoides presenta algunas adherencias a la trompa de Falopio, que se liberan previamente al abordaje medial de los vasos mesentéricos. Tras la ligadura con clips y sección de los mismos, así como la sección del cabo distal del colon sigmoides con EndoGIA® de 60 mm (carga morada), se comprueba la existencia de una sección parcial del uréter izquierdo con el dispositivo de sellado ligasure® que afecta a dos tercios de su circunferencia, manteniéndose unido por la cara más retroperitoneal.

Inmediatamente se avisa al urólogo, que realiza una cistoscopia intraoperatoria en la que coloca un catéter ureteral, que se tutoriza bajo visión directa por el equipo de laparoscopia para canalizar ambos cabos ureterales y sobrepasar la sección. Tras ello, se realiza una anastomosis primaria término-terminal con monofilamento de 3/0 a puntos sueltos, y se cubre la misma con un parche de colágeno-trombina (Tachosil™ Takeda) como sellante. El procedimiento se completa por vía laparoscópica, realizando una anastomosis término-terminal transanal, sin mayores incidencias.

Durante el postoperatorio la paciente presentó fiebre durante dos días que fue tratada con antibioterapia empírica, sin que se confirmara foco. El resto de evolución postoperatoria cursó sin incidencias, por lo que marchó de alta a los diez días con el catéter ureteral y sondaje uretral. A los veinte días tras la intervención se realizó una pielografía intravenosa en la que se puso de manifiesto una dilatación moderada del sistema excretor, proximal a la anastomosis, con paso del contraste y sin fugas evidentes, por lo que el catéter y la sonda se retiraron sin incidencias.

Tras nueve meses de evolución, y después de recibir tratamiento quimioterápico acorde con la estadificación postoperatoria, no cuenta sintomatología relacionada con el sistema urinario.

Discusión

Las laceraciones parciales o las lesiones térmicas del uréter con los dispositivos de sellado durante los procedimientos laparoscópicos son factibles de resolver sin necesidad de conversión, y pueden ser una buena elección en equipos con experiencia, cuando la detección de la lesión se realiza durante el acto operatorio. El manejo puede realizarse mediante sutura directa de la sección cuando ésta es parcial, ayudado por un catéter ureteral que tutorice la vía urinaria. En casos de transección completa del uréter, la tendencia es a realizar una reimplantación del cabo seccionado a la vejiga, por el riesgo de estenosis postoperatoria. En este caso, frecuentemente se procede a convertir por la dificultad sobreañadida del reimplante ureteral, aunque hay equipos que han completado también el mismo por vía laparoscópica[6].

Aunque los resultados a largo plazo de las reparaciones laparoscópicas de las lesiones ureterales están limitados por publicaciones de series pequeñas o casos aislados, sus resultados parecen buenos[7], siendo uno de los factores determinantes de la posterior aparición de complicaciones la detección y reparación en el mismo acto operatorio[1].