CORRESPONDENCIA
María Pérez Reyes
Hospital Regional Universitario de Málaga
29010 Málaga
maria.perezreyes1991@gmail.com
CITA ESTE TRABAJO
Pérez Reyes M, Mera Velasco S, Toval Mata JA, Carrasco Campos J, Santoyo Santoyo, J. Resección Kraske lesión presacra recidivada. Cir Andal. 2019;30(2):2553-55.
Introducción
Las lesiones del espacio presacro son poco frecuentes. Plantean un amplio diagnóstico diferencial, como son causas tumorales, entidades de origen inflamatorio, neurogénico, óseo, miscelánea y alteraciones del desarrollo embrionario[1],[2]. Éstas últimas constituyen las lesiones presacras más frecuentes en el adulto[3].
Caso Clínico
Mujer de 22 años con antecedentes quirúrgicos de exéresis de masa presacra benigna a los 18 años. Acudió a consulta por molestias en región perianal. En el tacto rectal se palpaba lesión elástica a 3 cm del músculo puborrectal, de 6 cm de diámetro. Solicitamos analítica de sangre con marcadores tumorales que fueron negativos y RMN pélvica (Figuras 1 y 2) visualizando lesión quística que improntaba el recto, de 5,5 cm de diámetro mayor, de características proteináceas, sin poder descartar que fuese lesión endometriósica.
Se decidió intervención quirúrgica programada de la recidiva, realizando resección transsacra por vía posterior (Kraske) (Figura 3). Con resultado anatomopatológico de tejido conectivo presacro con inflamación crónica xantogranulomatosa, sin evidencia de neoplasia.
El postoperatorio cursó sin complicaciones, fue dada de alta al sexto día postoperatorio. Actualmente se encuentra asintomática.
Discusión
El espacio presacro se encuentra entre la pared posterior del recto y la superficie anterior del sacro y se extiende a la reflexión peritoneal en la zona proximal y a la fascia retrosacra en la zona distal. En este espacio anatómico persisten múltiples restos embrionarios, con diferentes tipos de tejidos, por ello, se pueden producir gran variedad de lesiones[1].
Los tumores congénitos son masas quísticas, y constituyen las lesiones presacras más frecuentes en el adulto, suponen un 40% del total, siendo los quistes epidérmicos y los hamartomas quísticos las lesiones más comunes[3],[4].
Las lesiones presacras normalmente son asintomáticas, se encuentran de manera incidental durante una exploración ginecológica, o bien, pueden presentarse con clínica inespecífica, que dependerá del tamaño y localización del tumor. La sintomatología puede consistir en dolor, distensión abdominal, masa palpable, síntomas secundarios a la compresión de estructuras vecinas (disuria, polaquiuria, estreñimiento de reciente aparición, incontinencia urinaria, etc.)[2]-[4]. La complicación más frecuente es la sobreinfección de la lesión, manifestada como fístula perineal. Por ello, la presencia de un trayecto fistuloso con supuración refractaria en línea media del área sacrococcígea puede indicar masa presacra[1]. Éstas lesiones son más frecuentes en mujeres, aunque pueden presentarse en ambos sexos y a cualquier edad[3],[5].
El diagnóstico se basa en la exploración, siendo obligatorio el tacto rectal, y técnicas de imagen como el TC y la RM pélvica[2],[4],[6]. La biopsia sólo está indicada en lesiones con alta sospecha de irresecabilidad, dado que existe un riesgo elevado de diseminación tumoral a través del trayecto de la punción y de infección[4],[5].
El tratamiento es quirúrgico, como realizamos en nuestro caso, incluso en casos asintomáticos debido a su potencial de malignidad (más frecuente en lesiones de predominio sólido) y debido al riesgo de infección[2]. La anatomía patológica más frecuente de tumores malignos es el adenocarcinoma, tumores neuroendocrinos y sarcomas. La vía de abordaje dependerá de la altura del tumor[3]. Los casos que se encuentran por debajo del nivel S3, como es nuestra paciente, (se correlaciona con la extensión más proximal alcanzada durante el examen rectal digital), se recomienda realizar un abordaje posterior, en cambio, las que se encuentran a nivel del cuerpo de S3 o superior requerirán un abordaje anterior o combinado[6]. Mediante el abordaje posterior se evita la disección del recto intraperitoneal y la morbilidad del abordaje abdominal[7]. Por otro lado se consigue no alterar la anatomía del suelo pélvico[8].
Las recidivas locales se suelen dar en los primeros cinco años tras la cirugía, en casos benignos la mayoría pueden resecarse. En nuestra paciente habían pasado 4 años tras la primera cirugía. La supervivencia en tumores malignos dependerá del comportamiento biológico del tumor, en cambio en lesiones benignas es excelente[1],[4].