CORRESPONDENCIA
Francisco Javier Romero Vázquez
Hospital Quirónsalud Infanta Luisa
41010 Sevilla
javier.romero@quironsalud.es
CITA ESTE TRABAJO
Romero Vázquez FJ, Pellicer Bautista FJ. Manejo endoscópico instrumental de la estenosis malignas de la vía biliar: ventajas de los nuevos stents. Cir Andal. 2019;30(2):206-212.
Introducción
Las neoplasias biliares y pancreáticas con afectación biliar representan uno de los grupos de procesos tumorales digestivos con mayor morbi-mortalidad. Además, la mayoría de estas neoplasias se diagnostican en una fase avanzada y sin posibilidad, de cirugía curativa; por lo que es importante optimizar el tratamiento en este grupo de pacientes[1].
El abordaje terapéutico en este grupo de pacientes puede hacerse mediante tres métodos bien diferenciados: drenaje endoscópico, drenaje percutáneo y bypass quirúrgico. De las tres modalidades terapéuticas, el drenaje endoscópico es actualmente el preferido debido a su menor invasividad, menor mortalidad, menor estancia hospitalaria, ser más coste-efectivo y por el progreso en el diseño de novedosos dispositivos endoscópicos.
Los principales objetivos del tratamiento serán mejorar la calidad de vida de estos pacientes mediante el control del dolor, del prurito y de la ictericia, evitando así la aparición de casos de colangitis y sepsis biliar.
El drenaje endoscópico de las estenosis neoplásicas biliares tradicionalmente se ha realizado mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) a través de la colocación de prótesis o stents plásticos o metálicos autoexpandibles. Sin embargo, en la última década se ha incorporado una nueva modalidad endoscópica, la ultrasonografía endoscópica (USE) o ecoendoscopia, permitiendo el drenaje biliar en aquellas situaciones de difícil acceso para la CPRE o en casos de drenaje por CPRE fallidos. Esta nueva modalidad se encuentra en auge y tendrá un papel fundamental en el abordaje endoscópico de las estenosis malignas de la vía biliar.
En la presente revisión abordaremos el drenaje biliar de las estenosis neoplásicas biliares por ambos métodos y el tipo de prótesis que podemos emplear en uno y otro procedimiento.
Drenaje biliar mediante CPRE
El drenaje biliar por CPRE puede considerarse la primera línea terapéutica de la obstrucción biliar, tanto benigna como maligna, desde principios de la década de los noventa.
El drenaje de las estenosis biliares mediante CPRE implica la colocación, una vez canulada la vía biliar desde el duodeno, de una prótesis o stent para facilitar el adecuado drenaje biliar, salvando la estenosis y dejando el extremo proximal en el interior del árbol biliar y el extremo distal en el duodeno, paliando así la ictericia y la posibilidad de aparición de cuadros de colangitis o sepsis.
Tipos de prótesis biliares
Existen dos grandes tipos de prótesis biliares o stents: plásticos y metálicos autoexpandibles. La elección de uno u otro dependerá principalmente de la esperanza de vida esperable en el paciente, pues los stents plásticos son más baratos y menos duraderos que los metálicos[2]. En caso de esperar una supervivencia corta por enfermedad muy avanzada, normalmente menor a 3-4 meses, las prótesis plásticas (de menor diámetro y durabilidad) suelen ser las de elección (Figuras 1A y 1B).
Figura 1
Prótesis plásticas y metálicas: A) Imagen fluoroscópica de dos prótesis plásticas en colangiocarcinoma hiliar; B) Imagen de prótesis plástica a nivel duodenal (extremo distal); C) Prótesis metálica colocada en neoplasia de páncreas; D) Imagen colangiográfica de prótesis metálica autoexpandible en estenosis biliar por carcinoma de cabeza pancreática.
En condiciones normales, los stents metálicos autoexpandibles son preferibles a los plásticos pues tienen mayor calibre, por lo que el riesgo de obstrucción es menor y, por tanto, tienen mayor permeabilidad y durabilidad (Figuras 1C y 1D). Igualmente, tienen una menor tasa de complicaciones, procedimientos de reintervención y, probablemente, en casos o grupos seleccionados, una mayor supervivencia[3]. Las diferencias entre unos y otros se exponen en la Tabla 1.
Tabla 1
Diferencias entre stents plásticos y metálicos autoexpandibles.
Respecto a las prótesis metálicas, éstas pueden ser recubiertas o no recubiertas. La elección de otra depende de varios factores pero normalmente es operador-dependiente no existiendo diferencias significativas en el seguimiento de los pacientes en función de la colocación de unas u otras[4]. Los stents metálicos recubiertos tienen menor tasa de crecimiento intratumoral, lo que en ciertos casos podría obligar a la colocación de stents adicionales plásticos o metálicos para solventar el problema. No obstante, dado que están recubiertos, la posibilidad de migración, principalmente distal, es mayor frente a los no recubiertos y este hecho podría hacer necesaria nuevas reintervenciones para la colocación de estos stent. Este factor limitante es el principal responsable de que muchos endoscopistas prefieran las prótesis metálicas no recubiertas.
Abordaje endoscópico: posibilidades:
A la hora de plantear el abordaje endoscópico de las neoplasias malignas biliares, es fundamental conocer la situación exacta de la estenosis. Así, no es lo mismo un estenosis de la vía biliar extrahepática secundaria a una neoplasia de páncreas que una obstrucción biliar por un colangiocarcinoma.
En las estenosis de la vía biliar extrahepática, la colocación de un único stent es suficiente para asegurar un correcto drenaje biliar.
Sin embargo, en las obstrucciones neoplásicas hiliares; si bien, un único stent es más fácil y menos costoso y consigue una mayor tasa de éxito técnico, la colocación de stents bilaterales o múltiples es más fisiológico y permite drenar mayor volumen comparado a los stents únicos. Los recientes avances en el desarrollo de nuevos stents metálicos autoexpandibles y las mejoras técnicas parecen conseguir una tasa similar de éxito clínico pero una mayor ventaja en cuanto al éxito clínico y un menor número de reintervencione[5]. No obstante, actualmente, no existe un consenso definitivo sobre el mejor método de drenaje para las estenosis neoplásicas hiliares.
La colocación de stents múltiples puede realizarse mediante dos métodos: stent in stent (SIS), donde el segundo stent se coloca por dentro del primero o side by side (SBS), donde el segundo stent se coloca paralelo al primero, resultando más fácil cuando podemos colocar dos guías y una en cada lóbulo hepático, aunque el número de complicaciones (dolor abdominal, colecistitis, oclusión de vena porta) también parece mayor. Las ventajas y desventajas de uno y otro método se expresan en la Tabla 2.
Tabla 2
Diferencias entre colocación de stent en estenosis hiliares mediante métodos stent in stent (SIS) vs stent by stent (SBS).
Problemas con las prótesis metálicas:
El principal inconveniente de los stents metálicos es la re-oclusión por crecimiento intratumoral o en los extremos. Diversas estrategias se han evaluado para afrontar esta situación y aumentar las tasas de permeabilidad de los stent, más allá de la colocación de nuevas prótesis.
En este sentido, en los últimos años, se han incorporado agentes quimioterápicos en el interior de los stents o bien la aplicación de radiofrecuencia previa a la colocación de los mismos. Así, stents liberadores de fármacos se han utilizado con el objetivo de evitar la disfunción del stent debido al crecimiento intratumoral[6]. Los resultados, a pesar de la dificultad de la interpretación dado el escaso número de casos, fueron subóptimos. Recientemente, vorinostat, un inhibidor de la histona deacetilasa con efectos inhibitorios en el crecimiento y diferenciación de las células malignas, se ha empleado con el objetivo de aumentar la permeabilidad de las prótesis en casos de colangiocarcinoma[7]. Los resultados, tanto in vivo como in vitro mostraron una significativa inhibición tumoral en las células del colangiocarcinoma.
El verdadero papel de estas estrategias, si producen o no una mayor permeabilidad a largo plazo, sus posibles efectos secundarios y su coste-efectividad requiere evaluarse en estudios randomizados prospectivos en los próximos años, estando su desarrollo actualmente en fases iniciales y con resultados prometedores aunque deben ser interpretados con la suficiente cautela que exige su carácter novedoso.
Drenaje biliar mediante USE (Ecoendoscopia)
Hasta la aparición de la ecoendoscopia, el drenaje biliar percutáneo era la única alternativa no quirúrgica para el abordaje de la patología neoplásica de la vía biliar en casos de CPRE fallida. Sin embargo, hasta uno de cada cuatro pacientes presentaban efectos secundarios intra o post-procedimiento: hemorragia, fístula biliar o casos de colangitis aguda.
La USE o ecoendoscopia ha emergido como una nueva modalidad endoscópica enormemente útil en el abordaje terapéutico de las estenosis malignas de la vía biliar; si bien, su implementación en la mayoría de los centros todavía es escasa, con una aparente mayor dificultad técnica y con una curva de aprendizaje aún en fases iniciales. El drenaje ecoendoscópico de las estenosis malignas de la vía biliar permite la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles, fundamentalmente, habiéndose desarrollado en los últimos tiempos novedosas prótesis plásticas biliares para su colocación por USE.
El procedimiento de drenaje biliar por ecoendoscopia consiste en la identificación de los conductos biliares intra o extrahepáticos dilatados, la punción de los mismos y la posterior colocación de prótesis metálicas autoexpandibles denominadas de aposición luminal. La punción de los conductos biliares izquierdos se realiza generalmente desde la parte alta del estómago (cuerpo proximal), mientras que la del conducto biliar principal se realiza desde el bulbo duodenal. La aspiración de bilis una vez realizada la punción confirma la posición en el interior del conducto biliar y la inyección de contraste posterior permite la realización de una colangiografía para planificar la intervención posterior.
Abordaje técnico: posibilidades.
Técnica de Rendez-vous: generalmente empleada en procedimientos benignos, aunque puede utilizarse en estenosis neoplásicas en casos seleccionados. Consiste en la punción del conducto biliar intra o extrahepático y en el paso de una guía a través del mismo hasta segunda porción duodenal, sobrepasando la papila y permitiendo posteriormente a través de la misma la realización del procedimiento mediante CPRE.
Hepaticogastrostomía: generalmente se emplea en casos de obstrucción del árbol biliar proximal (perihiliar) cuando la papila no es accesible, cuando no se consigue la canulación biliar, cuando fracasa el drenaje mediante CPRE del árbol biliar izquierdo o en casos de obstrucción neoplásica del conducto biliar principal con anatomía alterada por intervención de Whipple o Y de Roux. Para algunos expertos es la técnica de elección para cualquier tipo de estenosis neoplásica coledociana (Figuras 2A-2D).
Figura 2
ICG difundiendo en colon sigmoides. Fuente: Hospital General Básico de Riotinto (Minas de Riotinto. Huelva).
Coledocoduodenostomía: normalmente se emplea en casos de obstrucción neoplásica de la vía extrahepática cuando la papila no es accesible o ha fallado el intento de canulación biliar por CPRE. Es importante asegurarse de que no existe obstrucción enteral asociado (generalmente producido en casos de infiltración neoplásica duodenal), en cuyo caso sería necesario la colocación de una prótesis enteral adicional (Figuras 2C-2D).
Las distintas posibilidades de drenaje biliar por USE, tanto su representación colangiografía o endoscópica se representan en las (Figuras 3-5).
Figura 3
Imagen colangiográfica de prótesis metálica colocada mediante hepaticogastrostomía (cortesía Dr. Sánchez Yagüe).
Escenarios clínicos
El papel de la USE en estos pacientes tradicionalmente se ha considerado como modalidad terapéutica de segunda línea tras la CPRE, normalmente en casos donde la canulación biliar no es posible (técnica quirúrgica previa que altere la anatomía, dificultad técnica cifrada aún en manos expertas en el 5-10% de los casos o infiltración tumoral) o en aquellos no pocos pacientes donde existe obstrucción mixta biliar y enteral (estenosis duodenal o pilórica por compresión o infiltración neoplásica) que impide el acceso del duodenoscopio a la segunda porción duodenal y, por tanto, la imposibilidad de acceder al área papilar[8].
Debido al pequeño tamaño muestral de los distintos estudios individuales publicados, su rendimiento terapéutico y la tasa de efectos adversos no ha sido aún claramente establecido. Un metaanálisis de Moole et al.[9] englobando 16 estudios hasta 2016 con 528 pacientes demostró una tasa de éxito del 90,9% y un porcentaje de efectos adversos de 16,5% Sin embargo, estos estudios no son homogéneos, normalmente retrospectivos y unicéntricos e incluyen casos de estenosis benignas y malignas, con anatomía biliar alterada o ascitis y emplean diferentes técnicas y materiales, lo que aumenta su carácter heterogéneo. Khasab et al.[10] publicaron un estudio prospectivo, multicéntrico, incluyendo a 96 pacientes y demostrando una excelente eficacia y seguridad en el manejo de las neoplasia biliares distales.
Respecto a la elección de coledocoduodenostomía vs hepaticogastrostomía, Uemura et al.[11] publicaron un metaanálisis de 10 estudios hasta abril de 2017, incluyendo 434 pacientes, en el que no demostraron superioridad de ninguna de las técnicas en cuando al éxito técnico y clínico respecto al otro procedimiento, siendo igualmente equivalente en términos de seguridad, por lo que la elección de uno u otro procedimiento dependerá fundamentalmente de la localización exacta de la estenosis neoplásica.
Cuando se compara con el drenaje percutáneo, tras CPRE fallida o imposible técnicamente, el drenaje biliar por ecoendoscopia es igual de efectivo técnicamente y la estancia hospitalaria post-procedimiento de forma global es similar, pero el éxito clínico es mayor con menor número de efectos adversos y menor tasa de reintervenciones e incluso parece parecer ser más coste-efectivo[12],[13].
El uso cada más más creciente de la USE en el drenaje de las estenosis neoplásicas de la vía biliar y su éxito técnico y clínico ha hecho que muchos autores se pregunten si la Ecoendoscopia podría ser utilizada como técnica endoscópica de primera línea en estos pacientes. Tres ensayos randomizados han valorado esta posibilidad, mostrando resultados similares en dos de ellos comparando drenaje ecoendoscópico mediante coledocoduodenostomía y drenaje biliar mediante CPRE (Tabla 3). En el tercero, se comparó drenaje por USE mediante coledocoduodenostomía o hepaticogastrostomía frente a drenaje por CPRE mostrando una superioridad del drenaje mediante ecoendoscopia en términos de permeabilidad del stent, efectos secundarios, tasas de pancreatitis post-procedimiento y menor número de reintervenciones[14]. Este estudio no excluyó pacientes con obstrucción enteral ni con anatomía alterada. Los autores concluyeron que el menor número de reintervenciones estaba relacionado con la menor tasa de crecimiento intratumoral debido a la colocación transmural del stent por ecoendoscopia.
Tabla 3
Diferencias entre CPRE y drenaje biliar por USE como abordaje de primera línea en estenosis neoplásicas de la vía biliar.
En cuanto a la tasa de complicaciones, a pesar del presumible menor número de efectos adversos, no debemos olvidar que se trata de un procedimiento invasivo y con eventuales efectos adversos graves entre los que podemos destacar: neumoperitoneo, peritonitis biliar, gastritis biliar, hemorragia, colangitis, obstrucción del stent y migración. Igualmente se han publicado muertes relacionadas con el procedimiento y un número de eventos adversos que parecen disminuir con la curva de aprendizaje[15].
Por tanto, dado lo anteriormente expuesto y el poco volumen de casos en la mayoría de los centros, debemos de contemplar esta modalidad aún como alternativa a la CPRE y, sólo en centros experimentados y de referencia por expertos en endoscopia biliopancreática y ultrasonografía endoscópica avanzada, valorar adecuadamente en casos seleccionados la idoneidad de la USE como modalidad de primera línea.
Conclusiones
Los pacientes con estenosis maligna de la vía biliar suelen diagnosticarse en fases avanzadas de su enfermedad en las que el tratamiento quirúrgico no es curativo. El abordaje endoscópico paliativo de estos pacientes juega un papel fundamental con objeto de mejorar su calidad de vida y evitar episodios de colangitis o sepsis biliar. El drenaje biliar mediante la colocación de prótesis o stents por CPRE y USE son las modalidades terapéuticas de elección, eligiendo el primero en la mayoría de los casos y el segundo en casos de imposibilidad para la CPRE o situaciones clínicas muy seleccionadas en centros de referencia de ecoendoscopia terapéutica.