Introducción
La fístula anal representa un trayecto entre dos superficies epiteliales, y suele manifestarse tras la aparición de un absceso o foco supurativo a nivel endoanal. Habitualmente presentan un orificio fistuloso externo (OFE) a nivel de la piel perineal y otro orificio fistuloso interno (OFI) a nivel de la mucosa del canal anal o el recto inferior[1]-[3].
Su origen puede deberse a causas específicas (traumatismos, cuerpos extraños, enfermedades inflamatorias intestinales, etc.) o inespecíficas (teoría criptoglandular) por la obstrucción de una glándula anal, su sobreinfección y consecuentemente abscesificación, drenando externamente su contenido y conformando dicho trayecto que posteriormente se cronifica en el tiempo[4].
Se clasifican según su relación con las estructuras musculares del canal anal, y en especial con el esfínter anal externo (clasificación de Parks) en: interesfinterianas, transesfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinteriana, a las que posteriormente se le añadieron las superficiales o subcutáneas[3],[5],[6].
Pueden dividirse en simples o complejas, estas últimas asociadas a mayor riesgo de recidiva o de trastorno de la continencia. Se consideran dentro de este grupo: fístulas transesfinterianas de canal medio-alto y supraesfinterianas; fístulas anteriores en mujeres o en pacientes con problemas de continencia, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad inflamatoria intestinal; fístulas recidivadas o con múltiples trayectos fistulosos o cirugía previa por este mismo motivo[2],[3].
El síntoma más común es dolor localizado (absceso agudo)[7], aunque también puede ser completamente asintomático[8].
Para su diagnóstico es fundamental una historia clínica así como una exploración física adecuada que persigue detectar no solo el OFE a la inspección sino la palpación del trayecto fistuloso así como del OFI[2]. Como pruebas complementarias se puede solicitar la realización de una fistulografía, ecografía endoanal y la resonancia nuclear magnética[4].
El tratamiento de elección es quirúrgico, consistente en la demostración quirúrgica del orificio primario, del trayecto fistuloso principal y de los posibles trayectos secundarios, preservando la función esfinteriana[9]. Existe una amplia variedad de técnicas (fistulotomía, fistulectomía, setón, LIFT, core out, etc.), si bien supone un reto en la actividad de diaria del cirujano por: su elevada prevalencia, las complicaciones postoperatorias, el riesgo de recurrencia (muy variable según la técnica empleada) y de incontinencia[2],[4],[6],[9],[10]. Todo ello conlleva que el manejo sea complejo[7].
El objetivo del presente estudio es conocer el manejo de la fístula perianal en régimen de CMA y sus resultados en base a las técnicas empleadas en su manejo.
Material y métodos
Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico preoperatorio de fístula perianal intervenidos en nuestra unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria y Corta Estancia desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2017.
Se realizó un registro prospectivo de las variables del estudio: características demográficas, patología y técnica quirúrgica, estancia, complicaciones postoperatorias, causa de pernocta no planificada y revisión en consulta, mediante su registro en el programa SPSS 15.0 (IBM Statistics). Se consideraron diferencias estadísticamente significativas para valores de p<0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 165 pacientes con diagnóstico preoperatorio de fístula perianal, que fueron sometidos a un total de 192 procedimientos, siendo excluidos 14 pacientes (16 procedimientos) por: 11 procedimientos con ausencia de datos relativos a las características de la fístula o al tratamiento de la misma, 2 fístulas rectovaginales y 3 pacientes con ausencia de fístula. La distribución por sexos mostró un predominio en varones (n=112; 74,2%) siendo la mediana de edad global de 48 años (DS±13,605) y un rango que osciló entre los 22 y 82 años (Tabla 1).
Tabla 1
Hombre (n=112) | Mujer (n=39) | p | |
---|---|---|---|
Edad | 50,11 (DS±13,914) | 46 (DS±12,337) | 0,105 |
IMC | 29,58 (DS±5,686) | 27,55 (DS±4,767) | 0,104 |
ASA | 0,497 | ||
I | 26 (31,7%) | 9 (32,1%) | |
II | 50 (61%) | 18 (64,3%) | |
III | 5 (6,1%) | 0 | |
s/d | 1 (1,2%) | 1 (3,6%) |
El régimen de manejo de dicha patología en nuestra unidad fue mayoritariamente ambulatorio en el 89,8% de los procedimientos (n=158), situándose la mediana de la estancia hospitalaria en 0 días (DS±0,57) con un rango entre 0-3 días.
La distribución de los pacientes en régimen de ingreso frente CMA no respondió a diferencias en la mediana de edad (ingreso 51 años DS±18.185 vs. CMA 48 años DS±12,976; p=0,997); por el índice de masa corporal (ingreso 30,77 DS±4,508 vs. CMA 27,71 DS±5,583; p=0,14); por complejidad de la fístula (fístulas complejas en CMA 17,1% vs. ingreso 22,2% p=0,293), respondiendo fundamentalmente a criterios particulares del paciente (distancia a domicilio, toma de anticoagulantes, no acompañante, etc.).
En cuanto al tipo de anestesia administrada en los procedimientos realizados en régimen de cirugía mayor ambulatoria (n=131), el 54,2% de los casos (n=71) se realizó bajo anestesia general y los restantes (n=60) con anestesia loco-regional. En el primer grupo 7 pacientes precisaron de ingreso (9,9%) frente a 8 pacientes del segundo grupo (13,3%) no siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,534).
Comparamos la infiltración de los nervios pudendos como medida de control sintomático. Entre los 110 procedimientos con dicho registro encontramos en 51 casos (46,4%) se llevó a cabo dicha técnica con levobupivacaína al 0,5% frente a 59 en los que no se realizó (53,6%). En los pacientes que se realizó esta técnica tan sólo 4 (7,8%) fueron causa de pernocta no planificada frente a los 11 (18,6%) en los que no se realizó el bloqueo, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,1). Si bien al realizar un análisis individualizado de todos los casos encontramos que los tres pacientes que ingresaron por dolor postoperatorio, en ninguno de los casos se le había realizado el bloqueo nervioso.
La tasa de pernocta no planificada se situó en un 11,4% (n=18 procedimientos). El 66,7% (n=12) de estas pernoctas fueron debidas a problemas de índole médico: mareos y/o vómitos (27,7%, n=5); dolor (16,7%; n=3); retención urinaria (16,7%, n=3); a petición del paciente (11,1%, n=2); cirugía compleja (5,5%, n=1). En 4 casos no hubo registro del motivo.
Las características de las fístulas, su complejidad y el tratamiento realizado a las mismas se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2
La distribución de los orificios fistulosos externos (n=126) e internos (n=121), considerando al paciente en posición de litotomía, demostraron una disposición fundamentalmente en la hemicircunferencia posterior (Figura 1). El trayecto radial de la fístula es el más frecuente 93,2% (n=92, sobre 98 registros).
Sobre el total de procedimientos (n=176), el 80,11% de las lesiones fueron tratadas mediante fistulotomía y/o fistulectomía (n=141), en un 9,66% (n=17) de los procedimientos se asoció a la técnica anterior la colocación de un setón. En las lesiones catalogadas como complejas (n=31) la intervención principal se acompañó de la colocación de un setón en el 74,19% de los casos (n=23) y en la mitad de ellos (n=12) se realizó una fistulotomía o fistulectomía parcial de la lesión. En menor medida se realizaron: LIFT (n=2), Core-Out (n=2) y plug (n=2).
En los pacientes que presentaban una fístula de tipo subcutánea (n=45) en la primera revisión en consulta fueron alta el 84,4% (n=38), uno precisó de seguimiento por incontinencia leve, otro paciente presentó recidiva y motivó nueva inclusión en lista de espera quirúrgica y un tercero presentaba hipertonía esfinteriana y fue alta en la segunda revisión. Un paciente refirió en esta primera consulta la necesidad de curas en centro de salud por infección local y otro un episodio de sangrado autolimitado. Cuatro pacientes no acudieron al seguimiento de la primera visita.
En las fístulas interesfinterianas y transesfinterianas de canal anal bajo (n=89) el principal procedimiento realizado fue la fistulectomía y/o fistulotomía en el 89,9% (n=80), en ocho casos se empleó setón laxo (9%), y en uno se realizó un LIFT (1,1%). La tasa de curación en primera visita para la fistulotomía y/o fistulectomía fue del 78,75% (n=63) y del 100% en el único paciente en el que se realizó el LIFT. En tres (37,5%) de los ocho procedimientos que precisaron de colocación de setón fueron dados de alta, sin retirada del mismo, por las comorbilidades de los pacientes (sexo mujer y edad avanzada) y el resto fue incluido en lista de espera quirúrgica. Las complicaciones encontradas en esta serie de procedimientos fueron: cinco infecciones locales (5,6%, si bien fueron todos alta en la segunda revisión), cuatro recidivas (4,49%, de las cuales tres fueron nuevamente incluidas en lista de espera), una hipertonía esfinteriana (1,12% dado de alta en la segunda revisión) y una incontinencia leve (1,12% recuperado con ejercicio de rehabilitación perianal). Los seis pacientes restantes no acudieron a revisión en consulta programada.
En las fístulas transesfinterianas de canal anal medio-alto y supraesfinterianas (n=42) el principal procedimiento realizado fue la colocación de un setón laxo en el 52,4% (n=22) si bien la mitad de estos llevaron asociado una técnica de fistulotomía y/o fistulectomía parcial (n=11). En 16 procedimientos el tratamiento realizado fue una fistulectomía y/o fistulotomía (38,1%) y en los restantes cuatro procedimientos se realizó: un LIFT (1,1%), un Core-out y dos Plugs. En este grupo de procedimientos la tasa de curación en primera visita fue del 81,2% (n=13) para los pacientes sometidos a fistulotomía y/o fistulectomía y del 100% para el único sometido a LIFT. Las complicaciones encontradas en esta serie de procedimientos fueron: dos incontinencias, una leve a gases tras fistulectomía resuelta en segunda revisión, mientras que la segunda precisó de intervención quirúrgica; un paciente refirió dolor postoperatorio asociado a fistulotomía con resolución del mismo en segunda revisión; un absceso perianal asociado a plug y una recidiva asociada a este mismo procedimiento; una infección local asociada a fistulotomía resuelta con curas locales. De los pacientes portadores de setón, nueve (40,9%) fueron incluidos para la retirada de los mismos y cirugía resectiva, el resto permanecieron en seguimiento. En dos casos los pacientes no acudieron a revisión en consulta.
Discusión
En este trabajo resulta paradójico la escasez de diagnósticos de fístulas interesfinterianas (n=13; 7,4%) frente al mayor porcentaje de fístulas transesfinterianas del canal anal bajo (n=85; 48,3%) algo que contradice a la bibliografía (1), y que podría responder a una clasificación incorrecta de las mismas en el momento de la cirugía pudiendo tratarse muchas de las transesfinterianas de carácter interesfinteriano.
En nuestra serie el principal procedimiento empleado en el manejo de la fístula subcutánea o en la perianal simple fueron técnicas resectivas (fistulectomía y/o fistulotomía) con una tasa de curación en primera revisión del 84,4% y del 78,75% respectivamente, similares a los reportados por Göttens[10], pero ligeramente inferiores al 90% presentado en otras series[3],[11],[12], si bien estos porcentajes mejoran si excluimos los pacientes que no acudieron a revisión en consulta (92,7% y 85,1% respectivamente) y llegando al 97,6% en las subcutáneas y al 94,6% en las fístulas simples considerando los pacientes dados de alta en segunda revisión (infección de herida, hipertonía esfinteriana o incontinencia leve), valores más acordes a los referidos.
En el caso de las fístulas complejas la tasa de curación con las técnicas resectivas fue del 62,5% (n=10), y si bien dos pacientes (12,5%) presentaron incontinencia, tan solo uno de ellos (6,25%) precisó de tratamiento quirúrgico para mejorar la continencia.
En cuanto a las técnicas conservadoras del aparato esfinteriano, si bien nuestra experiencia es muy limitada, obtuvimos malos resultados en los pacientes en los que se optó por la colocación de plugs (abscesos perianales y recidiva de la fístula), siendo estas las complicaciones más frecuentes asociada a la técnica[3]. Sin embargo en la técnica LIFT en los dos pacientes aplicados la tasa de curación fue del 100% en primera revisión, si bien uno de los pacientes se intervino veinte meses después de una nueva fístula transesfinteriana del canal anal bajo adyacente a la previa. Pese a ello y nuestra baja experiencia en su uso, es un arma más en el tratamiento de este tipo de patología, tanto formas simples como complejas[3].
Finalmente el empleo de setón laxo, especialmente en las fístulas complejas, permite obtener buenos resultados tanto de curación sin asociar la temida incontinencia. De los pacientes reintervenidos en el periodo de estudio portadores de este tipo de setón siete pudieron ser sometidos a una cirugía resectiva con alta en consulta, y tan sólo dos precisaron de mantener el setón durante más tiempo y aún están pendientes de una cirugía final. En ningún caso estos siete pacientes desarrollaron problemas de incontinencia, ni recurrencia en el periodo de seguimiento. Por lo tanto, y en nuestra experiencia, el empleo de un setón laxo es una técnica segura en el manejo de las formas complejas, en consonancia con la bibliografía reciente[13].
Consideramos varias las limitaciones de nuestro estudio. Por un lado, el corto periodo de seguimiento de los pacientes así como del estudio que nos permita conocer el verdadero desenlace de la cirugía años después de realizada, si bien, al ser nuestro centro referencia, consideramos que los pacientes que pudiesen haber desarrollado cualquier problema postquirúrgico en el tiempo serían derivados desde su centro de salud a nuestra unidad, habrían entrado en la base de datos y por tanto identificado la posibilidad de complicaciones tardías (recurrencia, incontinencia, etc.). El hecho de que el estudio observacional retrospectivo, no registramos la situación basal del paciente previo a la cirugía, y cómo esta ha podido afectar a la funcionalidad real del paciente.
Conclusiones
En nuestra experiencia el manejo de la fístula perianal es complejo, existiendo un amplio abanico de posibilidades, si bien su manejo en régimen de CMA es factible y con buenos resultados en manos de cirujanos proctológicos. La fistulotomía asociada o no a la realización de una fistulectomía siguen siendo las técnicas de elección en la fístula perianal simple con alta tasa de curación y baja tasa de incontinencia, en el caso de la fístula perianal compleja la opción del sedal laxo es primordial para conservar la funcionalidad esfinteriana.