Rol de la laparoscopia en pacientes con traumatismo abdominal

Introducción

La evaluación y el manejo del trauma abdominal ha presentado cambios significativos en las últimas décadas[1]. Los métodos diagnósticos en este tipo de lesiones han evolucionado con el desarrollo de nuevos conceptos y avances tecnológicos logrados en los últimos veinte años[2]. Para el traumatismo abdominal cerrado (TAC), la observación clínica inicial, y laparotomía en caso de objetivar hemorragia o peritonitis, es la conducta más ampliamente aceptada. En 1965, Root HD et al. describió el lavado peritoneal diagnóstico (LPD), representando un importante progreso para el manejo del TAC[3],[4]. El desarrollo de las pruebas de imagen con mejor resolución para la valoración de la cavidad abdominal, permiten desde la detección de lesiones de poca entidad, hasta la localización del sitio exacto de hemorragia, o de lesiones retroperitoneales, permitiendo al cirujano decidir con mayor precisión la indicación de cirugía.

Para la evaluación del trauma abdominal penetrante, la laparotomía exploradora se ha considerado tradicionalmente el gold standard, realizándose una gran cantidad de laparotomías innecesarias, no exentas de morbilidad[5]. Las laparotomías no terapéuticas o negativas se asocian con hasta un 5% de mortalidad y un 20% de morbilidad[6]. Además, las lesiones del intestino delgado sólo se encuentran presentes en torno a un 50% de los pacientes con TAP, por lo que la laparotomía no es siempre necesaria[7].

Desde la aparición de la laparoscopia a principios de siglo XX, se ha convertido en la técnica operatoria de elección en muchas patologías intraabdominales[8], y su utilidad como herramienta para la evaluación del traumatismo abdominal ha sido ampliamente investigada de manera creciente[1]. Este abordaje mínimamente invasivo, permite realizar simultáneamente procedimientos diagnósticos y terapéuticos[5].

El objetivo del presente estudio es analizar nuestra experiencia del abordaje laparoscópico para el manejo de los pacientes con traumatismo abdominal, así como realizar una revisión de la literatura.

Material y métodos

Realizamos un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal y de carácter retrospectivo, de todos los pacientes admitidos con traumatismo abdominal y toraco-abdominal, en los centros Hospital Universitario Virgen del Rocío y Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, desde enero de 2012 hasta septiembre de 2017. Se seleccionaron todos los pacientes en los que se realiza un abordaje quirúrgico laparoscópico, ya fuera con fines diagnósticos como terapéuticos.

Se describen variables demográficas, tipo de trauma, lesiones, pruebas diagnósticas, tratamiento recibido y seguimiento.

Los datos se procesaron y analizaron con el paquete estadístico IBM® SPSS v24.0. (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp).

Posteriormente se realizó una revisión de la literatura acerca del manejo laparoscópico en pacientes con traumatismo abdominal. Se llevó a cabo una búsqueda en el motor de búsqueda de libre acceso PubMed, de artículos indexados; los términos empleados en la búsqueda fueron: "laparoscopy AND abdominal trauma", "abdominal trauma management" y "laparoscopic management AND trauma". Se analizaron las series con mayor número de casos, describiendo el manejo y los resultados.

Resultados

Se incluyeron un total de trece pacientes entre los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío y Virgen Macarena (Sevilla), con una media de 41 años. No hubo predominancia de género (siete mujeres y seis hombres). Del total de pacientes, nueve presentaron traumatismo abdominal penetrante (70%), describiéndose lesiones por arma blanca en todos ellos. Los cuatro pacientes restantes presentaron traumatismo abdominal cerrado (23%). Tras la evaluación inicial, objetivando estabilidad hemodinámica en todos los casos, se indicó cirugía, decidiéndose realización de un abordaje laparoscópico, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.

En tres pacientes, fue necesaria la conversión a laparotomía debido a lesiones demasiado complejas para resolverse por abordaje laparoscópico (perforaciones intestinales múltiples en dos casos, e isquemia segmentaria de intestino delgado en uno). En cuatro casos (30%), dos pacientes con TAP y otros dos con TAC, la exploración laparoscópica no detectó ninguna lesión por lo que no precisó de ningún otro gesto quirúrgico.

En cuanto a los procedimientos terapéuticos realizados por abordaje laparoscópico, se describieron, lavado quirúrgico de ascitis quilosa (un paciente), reparaciones diafragmáticas en un caso, sutura primaria de perforación de víscera hueca en dos casos (perforación gástrica y de intestino delgado) y realización de hemostasia en dos laceraciones hepáticas menores.

En las Figuras 1-4 se presentan diferentes escenarios clínicos de pacientes admitidos en urgencias con traumatismo abdominal, en los que se realizó intervención quirúrgica urgente con abordaje laparoscópico.

Figura 1

Laparoscopia exploradora objetivando presencia de ascitis quilosa tras traumatismo abdominal cerrado.

Figura 2

Paciente con múltiples perforaciones de víscera hueca que requirieron conversión a cirugía abierta para su tratamiento.

Figura 3

Heridas inciso-contusas en hipocondrio derecho, requiriendo laparoscopia exploradora que objetivó laceración hepática, sin lesión de otros órganos.

Figura 4

Isquemia intestinal segmentaria en paciente con traumatismo abdominal cerrado.

Tras la cirugía, no se describieron nuevas lesiones abdominales en ningún paciente. La evolución postoperatoria de los pacientes fue favorable, con una estancia hospitalaria media de 4,6 días. En tres de los diez pacientes que no precisaron conversión a laparotomía (30%), se observaron complicaciones postoperatorias: íleo postoperatorio en un caso, una colección intraabdominal, y un sangrado autolimitado que no precisó transfusión. La mortalidad global fue del 0%.

Discusión

En nuestra serie se ha encontrado una predominancia para realización de laparoscopia en los traumatismos abdominales penetrantes (nueve penetrantes, cuatro cerrados). La laparoscopia diagnóstica se encuentra aceptada ampliamente para el tratamiento del TAP[9], aunque existen algunas reticencias sobre su empleo, por parte de la sociedad de trauma, posiblemente porque en los cirujanos dedicados exclusivamente al trauma no emplean la laparoscopia de forma rutinaria.

Las primeras series publicadas del manejo de la laparoscopia en el traumatismo abdominal penetrante, hace más de dos décadas, describieron porcentajes de lesiones inadvertidas que se consideraron inadmisibles, en torno a un 12%[11]. La mayoría de estas lesiones correspondían a laceraciones del tubo digestivo no objetivadas durante la exploración laparoscopia, ya que su realización de forma sistemática no es fácil de realizar y puede ocurrir esto en manos no experimentadas.

Multitud de estudios posteriores han sido publicados en los últimos años a favor del empleo de la laparoscopia en trauma, con unas tasas de lesiones inadvertidas similar a las que ocurren durante una laparotomía (en torno a un 0,12%)[12],[13]. Estos resultados encontrados, se pueden explicar por la mejora de los dispositivos audiovisuales y el instrumental quirúrgico, así como por un uso más rutinario del abordaje laparoscópico, que ha pasado a ser parte de la práctica quirúrgica diaria en la mayoría de los centros hospitalarios de los países occidentales.

Una revisión sistemática realizada por O’Malley et al.[14], describe la importancia de saber seleccionar los casos para la realización de un abordaje laparoscópico, siendo en centros con cirujanos experimentados en el manejo laparoscópico, y en aquellas lesiones con sospecha de lesión diafragmática o víscera sólida las principales indicaciones para su realización, ya que menciona que no todos los estudios presentaron una sensibilidad adecuada para la detección de lesiones de víscera hueca.

Una de las mayores ventajas acerca de la laparoscopia exploradora en el TAP, lo constituye el hecho de que permite evitar de un 45,6% a un 63% de laparotomías negativas[15],[16], lo que tiene un gran impacto en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con este tipo de lesiones[17]. No obstante, al comparar el empleo de la laparoscopia diagnóstica con el manejo conservador en el TAP, un ensayo clínico randomizado de Leppäniemi et al., no encuentra datos para recomendar la laparoscopia de manera rutinaria, pues presenta un escaso beneficio, pero acarrea mayor estancia hospitalaria, mayores costes, así como mayores tasas de baja laboral[18].

Aunque existe un estudio publicado por Cherkasov et al.[18], donde demuestra el empleo satisfactorio del abordaje laparoscópico en pacientes hemodinámicamente estables, la importancia de un estado hemodinámico estable ha sido reseñado por todos los demás autores, para indicar una laparoscopia diagnóstica en pacientes con TAP[12]-[16].

Si bien el empleo de la laparoscopia ha demostrado ser seguro, rápido, y altamente sensible para la evaluación del TAP, con las ventajas propias de la laparoscopia con respecto a la cirugía abierta (menor tasa de infección del sitio quirúrgico, menor tasa de infección respiratoria, mejor control del dolor, y menor estancia hospitalaria)[13], en el caso del trauma abdominal cerrado aún es más controvertido[19]. En nuestra serie de casos, dos de los cuatro pacientes que fueron sometidos a laparoscopia exploradora por sufrir un TAC, presentaron alguna lesión intraabdominal (isquemia intestinal por desgarro mesentérico, y ascitis quilosa), y en el resto de casos, la laparoscopia diagnóstica no obtuvo hallazgos.

Con la posibilidad de otras modalidades terapéuticas, como la angioembolización, o los avances en las pruebas de imagen que han aumentado su precisión diagnóstica, el manejo conservador constituye la estrategia de elección en el TAC[20]. Existen pocos estudios con escaso número de pacientes en los que se emplee la laparoscopia en el trauma abdominal contuso, aunque su uso es defendido en casos específicos, con sospechas diagnósticas en la tomografía (TC), o presencia de líquido no especificado.

Así mismo, los pacientes que más se podrían beneficiar del abordaje laparoscópico en el TAC serían sospecha de víscera sólida, sospecha de lesiones diafragmáticas, el fallo tras el manejo conservador, o pacientes con líquido libre aislado y deterioro clínico [20].

Aunque el rol actual de la laparoscopia en el TAC permanece sin definir, existen reportes, como Lee et al., en los que se demuestra una reducción del número de laparotomías negativas, cuando se comparan retrospectivamente pacientes sometidos a laparotomía vs. laparoscopia[21].

En el momento de decidir la realización de un abordaje laparoscópico, se deben tener en cuenta las contraindicaciones para su realización. En este aspecto, Ivatury et al. destacan la necesidad de una laparotomía inmediata, la presencia de inestabilidad hemodinámica, defectos de la pared abdominal que provoquen evisceración, o la presencia de peritonitis generalizada[22]. Contraindicaciones adicionales de la laparoscopia en el traumatismo abdominal, también son; la presencia de un "abdomen congelado", presión intracraneal elevada, miopía severa o desprendimiento de retina, o falta de experiencia en el manejo de la laparoscopia[23].

La presencia de coagulopatía no corregida, así como insuficiencia cardiaca congestiva, u otras patologías que comprometan el estado cardiorrespiratorio, deben considerarse asimismo como contraindicaciones relativas para el empleo de la laparoscopia[23].

Conclusión

La laparoscopia aún juega un papel minoritario en los pacientes de trauma, aunque su utilidad diagnóstica y terapéutica en casos seleccionados debe ser considerada.

Su empleo como diagnóstico de la violación del peritoneo en un traumatismo abdominal penetrante en pacientes hemodinámicamente estables, para la evaluación y reparación del diafragma o en la exploración de hallazgos equívocos en la tomografía está ampliamente extendido. La realización de una laparoscopia diagnóstica en el paciente de trauma debe ser llevada a cabo por cirujanos con experiencia en el manejo del paciente politraumatizado, así como en la cirugía laparoscópica.